deformidad. La presentación tardia se piensa que es el resultado de la hidrólisis de la grasa y la irritación de los ácidos grasos libres que emifgran a otros órganos por la circulación sistémica.
ESCALA DE SHIER PARA EL RIESGO DE SEG
Shier MR, Wilson RF, James RE, Riddle J, Mammen EF, Pedersen HE. Fat embolism prophylaxis: a study of four treatment modalities. J Trauma 1977; 17 (8): 621-629.
Lugar de la fractura Puntuación
Cabeza del fémur 2
Cuerpo del fémur 4
Pelvis 2 Tibia 2 Húmero 2 Radio 1 Peroné 1 Cúbito 1
La puntuación total es la suma de los puntos de cada fractura.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SEG
Schonfeld SA, Ploysongsang V, Dilisio R, Crisman JD, Miller E, Hammerschmidt DE, Jacob HS. Fat embolism with corticosteroids. Ann Intern Med 1983; 99: 438-443.
Síntoma/signo Puntuación
Petequias 5
Infiltrados alveolares difusos 4
Hipoxemia* 3
Confusión 1
Fiebre** 1
Taquicardia*** 1
(*) presión arterial de O2 <70 mm Hg; (**) temperatura >38ªC; (***) frecuencia cardíaca >120 lpm; (****) frecuencia respiratoria >=30 rpm.
Referencias
Capan LM, Miller SM, Patel KP: Anesth Clin N Amer, 11:1 (Mar), 1993.
Gossling HR, Ellison LH, Degraff AC: Fat embolism: The role of respiratory failure and its treatment. J Bone Joint Surg 56A: 1327, 1974.
Gossling HR, Pellegrini VD: Fat embolism syndrome: A review of the pathophysiology and physiologic basis of treatment. Clin Orthop 165:68, 1982
Peltier LF: The diagnosis and treatment of fat embolism. J Trauma 11:661
69.- Masculino de 50 años, bebedor de 3 copas de vino diarias, refiere que desde hace 8 meses presenta disfagia para sólidos, odinofagia, sialorrea y anemia ferropénica. Se realiza endoscopia que demuestra estenosis esofágica de 9 cms. por encima del cardias y en la biopsia epitelio columnar displásico. ¿Cuál es el diagnóstico mas probable?
a) Síndrorme de Plummer-Vinson. b) Cáncer esofágico.
c) Esofagitis grado II. d) Esófago de Barrett.
Puesto que la frecuencia y gravedad de la pirosis no son útiles para predecir la presencia, tipo o extensión de la metaplasia columnar especializada en el esófago,1 el diagnóstico se establece por sospecha endoscópica y confirmación histológica.2
Criterios endoscópicos: a través del videoendoscopio con luz blanca, se observa mucosa roja por arriba de la unión esofagogástrica, en forma circunferencial, con o sin lengüetas.3 Criterios histológicos: el diagnóstico se establece con la demostración de mucosa intestinal, por lo general de tipo colónica (metaplasia intestinal incompleta), con la tinción de
hematoxilina y eosina.4 Resumen:
Definición del Esófago de Barret: Se trata de un cambio en el epitelio esofágico de cualquier longitud que pueda ser reconocido por medio de endoscopia y se confirma por la biopsia que muesrra etaplasia intentinal.
El cribado para el esófago de Barret en los individuos con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico ( ERGE) : Los pacientes con síntomas crónicos de ERGE tienen una mayor probabilidad de presentar esófago de Barret y deben realizarse endoscopia del tracto superior.
Diagnóstico de Esófago de Barret. El diagnóstico requiere la biopsia sistemática de la mucosa esofágica de apariencia anormal para documentar la metaplasia y detetcar la displasia.
Seguimiento del Esófago de Barret. El grado de displasia determina el intervalo con el que se deben realizar las endoscopias y una superficie epitelial anormal tal como un nódulo o úlcera requiere una atención especial. Los intervalos de la
endoscopia de seguimiento en ausencia de displasia en dos endoscopias consecutivas debe ser de unos tres años.
Manejo de la Displasia: En los pacientes con displasia de bajo grado y también en los de alto grado después de una endoscopia de seguimiento con biopsias
concentradas en el área de la displasia se debe realizar una endoscopia anual hasta que no se detecte la displasia. El hallazgo de una displasia de alto grado requiere una endoscopia de seguimiento con especial atención a cualquier irregularidad de la mucosa con una posible resección de la misma. Un protocolo de biopsia debe
realizarse con la posibilidad de realizar esta terapiqa. Un patólogo experto debe confrmar la interpretación de displasia de alto grado. La displasia focal de alto grado ( menos de cinco columnas) deben ser seguidas con un intervalo de tes meses. UNa intervención debe considerarse en pacientes con displasia multifocal de alto grado confirmada.
Terapia de pacientes con Esófago de Barret. Los objetivos terapeúticos con los mismos que con la ERGE: el control sintomático y el mantenimiento de la mucosa sana.
Nivel de evidencia III, grado de recomendación A. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Núm. 1, 2010
Guías de diagnóstico y tratamiento de esófago de Barrett. Diagnóstico
70.- Masculino de 39 años, obeso, no fumador, con asma desde hace año y medio, que empeora después de las comidas y se despierta por las noches con tos irritativa. Sigue tratamiento con broncodilatadores y esteroides. ¿Cuál sería la mejor prueba diagnóstica para aclarar el cuadro?:
a) Endoscopia bronquial.
b) Pruebas de provocación con alergenos. c) pH esofágico durante 24 horas. d) Radiografía esofagogastroduodenal INDICACIONES DE LA pH-METRÍA
La pHmetría intraesofágica de 24 horas es una prueba con una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de RGE
a)Cuando existen síntomas sugestivos de RGE y la evolución no es favorable a pesar de instaurar el tratamiento correcto.
b)Cuando quiera establecerse la relación entre RGE y síntomas extradigestivos. c)Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea médico o quirúrgico.
Desde un punto de vista práctico pueden diferenciarse las situaciones en las que puede o no ser de utilidad la realización de una pHmetría .
1. pHmetría innecesaria
En general, no será necesario realizar una pHmetría para diagnosticar el RGE cuando el diagnóstico ya esté hecho mediante otra prueba o cuando sea evidente por la clínica. 1) Esofagitis péptica. La pHmetría no será necesaria para hacer el diagnóstico de RGE si la histología o la endoscopia han demostrado la existencia de una esofagitis péptica.
2. pHmetría poco útil.
Existen una serie de situaciones en las que los datos ofrecidos por la pHmetría contribuyen poco para decidir el tratamiento o establecer el pronóstico del paciente.
1.- Estudio del paciente con disfagia. El tránsito digestivo, la endoscopia con toma de biopsias y la manometría esofágica suelen proporcionar información mucho más útil en este tipo de patología.
2.- Estudio de trastornos motores. Estaría indicada la manometría. Si el trazado muestra alteraciones sugestivas de esofagitis, ésta deberá confirmarse mediante endoscopia. 3.- Estudio del reflujo alcalino. La pHmetría convencional de un solo canal no proporciona información suficiente para el estudio del reflujo alcalino. La colocación de un electrodo gástrico amplia esta información, aunque hay que tener en cuenta que puede existir reflujo duodenogastroesofágico sin alcalinización gástrica ni esofágica.
3. pHmetría útil
3.1 Pacientes con pausas de apnea. Los episodios de apnea de origen periférico, producidos durante el sueño y de larga evolución son los que con más probabilidad pueden ser debidos a RGE y en los que más útil puede ser la pHmetría. No es suficiente con demostrar la
existencia de reflujo, sino que debe establecerse la relación entre éste y la apnea mediante la realización de un registro pneumocardiográfico múltiple simultáneo. No será necesario realizar pHmetría en aquellos casos en los que la relación entre las pausas de apnea y los episodios de reflujo sea clínicamente evidente.
3.2 Episodios aparentemente amenazadores para la vida. Al igual que en el grupo anterior, la pHmetría deberá formar parte de un registro múltiple de frecuencia cardiaca,
3.3 Asma refractario al tratamiento. Más de la mitad de los asmáticos presentan RGE concomitante. Sin embargo, el reflujo puede ser tanto causa como consecuencia de la patología respiratoria, por lo que lo ideal es que la pHmetría pueda demostrar una relación temporal entre los episodios de reflujo y la aparición de las sibilancias. En los casos en que esto no sea posible, puede ser útil detectar un patrón de RGE consistente en episodios prolongados durante el periodo nocturno.
No está claramente demostrada la necesidad de reflujo a nivel proximal para la producción de los síntomas respiratorios, por lo que puede ser suficiente con la realización de una pHmetría convencional con un solo electrodo esofágico.
3.4 Otros síntomas respiratorios. Puede utilizarse para el diagnóstico del RGE oculto en pacientes con tos crónica, neumonía recurrente o aspiraciones pulmonares, buscando la presencia de reflujos largos durante el sueño. Aunque lo ideal es demostrar la relación temporal del reflujo con la patología respiratoria, esto puede ser difícil debido al carácter intermitente de la misma.
3.5 Patología ORL. El RGE puede ser la causa de diversa sintomatología ORL, como estridor, laringitis e, incluso, sinusitis refractarias al tratamiento convencional. Es menos probable que otras patologías como la otitis recurrente, la disfonía o la papilomatosis laríngea sean debidas a reflujo.
En estos casos sí estaría indicada la realización de pHmetría de doble canal, situándose el electrodo proximal inmediatamente por debajo del esfínter esofágico superior.
3.6 Control del tratamiento médico. Indicada para valorar la eficacia del tratamiento del RGE moderado-severo previamente diagnosticado mediante pHmetría. En los casos con mala evolución podrá realizarse tras 4-8 semanas de tratamiento. Si la evolución es favorable, la pHmetría de control puede diferirse 6-12 meses. En casos de RGE leve o de muy buena evolución no será imprescindible la realización de pHmetría de control previa al alta definitiva.
3.7 Control pre y postquirúrgico. Aunque la pHmetría no es el único criterio para indicar la cirugía, sí que puede mostrar datos que la aconsejen, como la persistencia de un reflujo importante tras el tratamiento, la existencia de reflujos nocturnos prolongados, etc. Por otra parte, la mejora del registro puede aconsejar el retraso de la cirugía.
Aunque no existe acuerdo unánime sobre la indicación tras la cirugía, puede realizarse 3-6 meses después para comprobar la competencia del mecanismo antirreflujo. En aquellos pacientes con persistencia de los síntomas es necesario realizar pHmetría antes de valorar la reintervención.
71.- Masculino de 70 años acude a consulta por referir disfagia para sólidos y líquidos, desde hace 5 meses. Además, pérdida de peso de 7 Kg. Se realiza estudio radiológico con contraste se observa un esófago ligeramente dilatado que se estrecha en su parte distal. Cual de los siguientes es el paso a seguir:
a) Indicar la realización de una endoscopia digestiva para descartar la existencia de patología orgánica del esófago.
b) Iniciar el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones para mejorar la esofagitis.
c) Realizar una manometría esofágica para confirmar la existencia de una acalasia.
d) Comenzar un tratamiento con un fármaco procinético para mejorar la motilidad del esófago.
La dispepsia, como síntoma, es la indicación más frecuente para referir el paciente a endoscopia; su realización por este hecho suscita mucha controversia, pues algunos estudios revelan un rendimiento bajo, sobre todo en menores de 45 años (6-7); sin
embargo, en países como Japón y Colombia, donde la prevalencia del cáncer gástrico es alta, parecería una conducta apropiada recomendar endoscopia digestiva alta a los enfermos mayores de 45 años, con síntomas dispépticos de reciente aparición y no asociados a la ingestión de otros medicamentos (Recomendación grado B).
En el estudio del reflujo gastroesofágico, la endoscopia es el método diagnóstico de elección, cuando éste no responde al tratamiento médico, y tiene la ventaja de poder visualizar directamente la mucosa facilitando la toma de biopsias (8-9).
Otros síntomas en los cuales la endoscopia superior juega un papel diagnóstico son odinofagia, disfagia, dolor retroesternal, vómito y náuseas persistentes (10).
En el campo de la terapéutica, se realiza ligadura o esclerosis de várices esofágicas, control del sangrado digestivo, resección de pólipos o tumores benignos pequeños, mucosectomías para manejo de cáncer y extracción de cuerpos extraños (11-15). Como método complementario, la endoscopia superior juega un papel importante en el estudio y el manejo de otras patologías; entre ellas, se cuentan la acalasia, el síndrome de malabsorción y las quemaduras por cáusticos (16-18).
El diagnóstico del cáncer del estómago y del esófago se realiza generalmente a través del procedimiento endoscópico más biopsias (19-20); Misumi y colaboradores reportan tasas de efectividad hasta de 98%, sobre todo cuando se toman numerosas biopsias (21). Se
recomienda la endoscopia más biopsias como método de elección para el diagnóstico del cáncer gastrointestinal superior. (Recomendación grado A). En la tabla 1 se resumen sus indicaciones.
TABLA 1.
Indicaciones de la esofagogastroduodenoscopia (diagnóstico y terapéutica).
ORGANO INDICACIONES
• Estudio del reflujo gastroesofágico • Hernia hiatal
• Hipertensión portal
• Estenosis esofágica (disfagia u odinofagia)
• Esófago de Barret • Sospecha de neoplasia
Esófago • Ingestión de tóxicos (ácido o alcalino) • Dilataciones esofágicas
• Escleroterapia de várices • Extracción de cuerpos extraños • Polipectomía
• Enfermedad ácido péptica
• Dispepsia que no responde al tratamiento médico en mayores de 45 años
• Estudio del dolor retroesternal • Gastritis atrófica
• Ulcera duodenal y duodenitis • Náuseas y vómitos persistentes Estómago • Sospecha de neoplasia
• Control de sangrado digestivo • Polipectomía
• Gastrostomía percutánea • Sospecha de neoplasia Duodeno • Polipectomía
• Síndrome de malabsorción (biopsias) • Control de lesión sangrante
Endoscopia gastrointestinal alta
Los siguientes términos se deben de utilizar para describir los motivos por los que se realiza una exploración gastrointestinal alta.
Tabla 16. Motivos para la exploración gastrointestinal alta
Síntomas. Molestias abdominales Disfagia Hematemesis Melena Pirosis Náusea/Vómito Pérdida de peso Anemia
Diarrea
Enfermedades Atributo
Tumor Sospecha de
Enfermedad por reflujo Establicedo
Ulcera Exclusión de Gastritis Seguimiento de Estenosis Tratamiento de Sangrado gastrointestinal Varices Lesiones precancerosas Cuerpo Extraño Metaástasis de origen desconocido Evaluación Preoperatoria Post-quirúrgica Cribaje (screening) Historia familiar de neoplasia Anomalia en procedimiento de imagen Especificar
72.- Femenino de 37 años que está siendo evaluada por probable esclerosis múltiple. Empezó con parestesias intermitentes en ambas piernas hace varios meses y ahora tiene incontinencia urinaria. ¿Cuál de los siguientes hallazgos físicos es típico de esclerosis múltiple? a) Pérdidad de memoria b) Constipación c) Oftalmoplegia internuclear d) Temblor Manifestaciones clínicas
Puede ser asintomática y descubrirse como hallazgo en RMN
Primer ataque no tiene premonición y puede ser monosintomático o polisintomático 20% inicio agudo con deficit máximo en minutos u horas
Remisión frecuente del cuadro despues del primer ataque
Las recurrencias reprsentan recrudenscencias de lesiones más tempranas o los efectos de otras nuevas
Signos y sintomas:
Debilidad o insensibilidad de una extremidad o facial Perdida de la visión monocular
Oftalmoparesia – plejía internuclear Diplopia – atrofia óptica
Vértigo , ataxia y nistagmo Disartraria
Incontinencia urinaria Convulsiones en 3 a 4 % Cambios psiquicos
Referencias bibliográficas
1.
Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodríguez M, Weinshenker BJ. Multiple sclerosis. N. England J Med. 2000;343:938-52. Disponible en:.2.
Omari KM, John GR, Sealfon SC, Raine CS. CXC chemokine receptors on human oligodendrocytes: implications for multiple sclerosis. Brain 2005;128:1003-15.3.
Mi S, Miller RH, Lee X, et al. LINGO-1 negatively regulates myelination byoligodendrocytes. Nat Neurosci. 2005;8:745-51.
4.
John GR, Shankar SL, Shafit-Zagardo B, et al . Multiple sclerosis: re-expression of a developmental pathway that restricts remyelination. Nat Med. 2002;8:1115-21.73.- Una mujer de 25 años visita a su médico familiar por obstrucción nasal y rinorrea. No está embarazada ni ha tomado medicamentos recientemente, excepto un descongestivo nasal en atomizador, que utiliza en raras ocasiones para aliviar sus síntomas. Refiere que un episodio reciente de clima húmedo agrava los síntomas. En la rinoscopia anterior, las
cutirreacciones y el frotis citológico nasal no muestran infección o anomalía anatómica o inmunitaria. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?
a) Abuso de descongestivo nasal en atomizador b) Rinitis alérgica
c) Rinitis vasomotora d) Poliposis nasal
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 7IIIE 2 a-h). Es probable que los síntomas de esta mujer se deban a rinitis vasomotora, síndrome caracterizado por obstrucción nasal y rinorrea sin datos de enfermedad inmunitaria o infecciosa nasal. Con frecuencia, los síntomas de rinitis vasomotora empeoran después que los pacientes sufren tensión emocional o experimentan un cambio en la temperatura corporal o ambiental, en la posición corporal o clima húmedo. La rinitis vasomotora no mejora con medicamentos. Los antecedentes de este enfermo no indican abuso de descongestivos en atomizadores. El interrogatorio y la exploración también descartan embarazo y desviación del tabique, ambas posibles causas de rinorrea y obstrucción nasal. La rinitis alérgica, que es un trastorno mediado por IgE, se caracteriza por mucosa nasal pálida, abotagada, eosinofilia nasal y cuti-rreacciones positivas. Aunque la obstrucción nasal y la rinorrea son síntomas de rinitis eosinófila no alérgica, este trastorno se caracteriza por eosinofilia nasal pronunciada, que se hubiera identificado en el frotis nasal. Los pólipos nasales son otros síntomas de rinitis no alérgica eosinófila. No es probable que los síntomas relacionados con polipósis nasal sean episódicos.
74.- Un varón de 42 años con antecedente de trastornos convulsivos experimenta una crisis de gran mal. Sus pruebas de laboratorio, tomadas poco después, revelan lo siguiente: sodio sérico a 140 meq/L; potasio sérico, 4.1 meq/L; cloruro sérico, 97 meq/L; bicarbonato plasmático (HCO3-), 16 meq/L; pH arterial, 7.15 y Paco2, 46 mmHg. ¿Cuál de los siguientes describe mejor la alteración acidobásica?
a) Acidosis respiratoria b) Acidosis metabólica
c) Acidosis metabólica más acidosis respiratoria d) Acidosis respiratoria más alcalosis respiratoria
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 6, parte II: IV B-D). El paciente tiene acidemia importante, (bajo pH arterial), relacionada con bajo Hco3- sérico; por tanto, debe haber acidosis metabólica. Este trastorno se debe a acumulación de lactato debida a actividad convulsiva. Otro dato es la gran brecha aniónica. Además, el paciente también tiene acidosis respiratoria, como se manifiesta por PaCO2 alta. Con frecuencia, la hiperventilación acompaña a convulsiones de gran mal.
75.- Una mujer de 28 años con antecedente de migraña se presenta con cefalea constante de tipo compresivo relacionada con fotofobia y temperatura de 39.1°C. Por medio de punción lumbar se extrajo líquido cefalorraquídeo con una concentración de proteínas de 62
mg/100 mi, glucosa de 76 mg/100 mi y 26 mononucleares/mm3. Dos días después la paciente se encuentra afebril y sólo tiene cefalea al levantarse ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable de esta persona en este momento?
a) Migraña
b) Meningitis bacteriana c) Meningitis aséptica
d) Cefalea posterior a punción lumbar
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 8 VA 1 a (1) (a)-(b); capítulo 11IV C 2). Lo más probable es que esta enferma haya tenido meningitis aséptica de resolución espontánea y sufra cefalea postural posterior a punción lumbar (LP) al despertarse. Otros síntomas pueden ser náuseas, visión borrosa, acúfenos y vómitos. La disminución de la presión de líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser la causa de cefalea relacionada con punción lumbar Las opciones terapéuticas son reposo en cama, analgésicos y parche sanguíneo epidural lumbar que en parte puede taponar un desgarro en la duramadre. Aunque la paciente tiene antecedente de migraña, es inusual que las cefaleas vasculares se presenten sólo en bipedestación. La meningitis bacteriana es una complicación rara de LP. Sin embargo, como la paciente está afebril y sólo ha tenido cefalea en posición erecta, este diagnóstico es improbable. Del mismo modo lo es que la cefalea se deba a meningitis aséptica persistente. Los enfermos pueden presentar hipersensibilidad y tensión de los músculos cervicales después de meningitis aséptica. Esto puede confundirse con meningismo persistente. Sin embargo, es más probable que esta persona sufra cefalea como resultado de complicaciones de LP.
76.- Paciente femenino de 45 años que presenta palpitaciones, debilidad, palidez de tegumentos, taquicardia, glositis, parestesias dístales y después ascendentes; y que cursa con ataxia. Bh con Hb de 8; VCM 110 fL; leucocitos y plaquetas discretamente disminuidos.