3) SORDERA CON GRAN COMPONENTE NEUROSENSORIAL DE 60-
80DBS
OTOSCLEROSIS DE LERMOYEZ: HIPOACUSIA TRANSMISIVA PURA. OTOSCLEROSIS COCLEAR DE MANASSE: DESDE INICIO COMPONENTE NEUROSENSORIAL.PURA
Bibliografía
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29.- Femenino de 72 años con hipoacusia bilateral que ha ido progresando en los últimos años. Refiere oír pero no entender, especialmente cuando hay ruido ambiente. La audiometría tonal muestra una hipoacusia neurosensorial bilateral y casi simétrica para ambos oídos por afectación de los tonos agudos. Se comprueba una disminución de la inteligibilidad en el audiograma verbal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
a) Presbiacusia.
b) Colesteatoma bilateral. c) Insuficiencia vertebrobasilar. d) Enfermedad de Ménière bilateral.
La presbiacusia (alteración de la audición relacionada con el envejecimiento) es la causa más frecuente de hipoacusia perceptiva en los adultos. Los factores que favorecen este trastorno son de tipo genético y ambiental, asociados sobre todo a la exposición al ruido. Existe una variabilidad interindividual en cuanto a la edad de aparición de la presbiacusia y a su evolución. El diagnóstico se establece ante la comprobación de una hipoacusia perceptiva bilateral y simétrica, de predominio en frecuencias agudas. La alteración de la inteligibilidad en la audiometría verbal es un elemento pronóstico. El tratamiento óptimo se basa en la adaptación audioprotésica bilateral y precoz. En algunos casos, la rehabilitación auditiva se favorece con una estrategia multidisciplinaria que incluya la rehabilitación logopédica y un posible apoyo psicológico. En ausencia de mejoría, la edad no representa una contraindicación para el implante de oído medio o coclear.
Guerrero Medina, Enrique. Hipoacusia por Ruido. En: Seminario de Salud
Ocupacional. . Memorias del III Seminario de Salud Ocupacional CAFAM, 1993. p. 6.
Enrique, Escuela Colombiana de Medicina, 1993.
Notas Técnicas de Prevención: Ruido: vigilancia epidemiológica de los
trabajadores expuestos. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo . NTP - 193. 1988. Barcelona : INSHT. p. 2. ISSN-0212-0631.
Notas técnicas de Prevención : Hipoacusia laboral por exposición a ruido: Evaluación clínica y diagnóstico. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (España). NTP - 287. 1991. Barcelona: INSHT. p. 3.
30.- Ingresa al servicio de urgencias masculino de 47 años con hemorragia digestiva alta. No hay antecedentes de consumo de AINE. La endoscopia revela úlcera gástrica en incisura
angularis con un punto de hematina y mínimos restos de sangre oscura en el estómago. Se realizan biopsias del margen de la úlcera y una biopsia antral para prueba rápida de ureasa positiva. ¿Cuál de las siguientes actitudes es la más correcta?:
a) Iniciar con sucralfato y Ranitidina 150 mg/día,tratamiento anti-Helicobacter pylori si la histología confirma la presencia del germen.
b) Se debe indicar anti-Helicobacter pylori durante 14 días, seguido de un antisecre- tor hasta que se confirme la erradicación del germen.
c) Esclerosis endoscópica de la úlcera seguida de tratamiento con omeprazol, 20 mg/día durante 28 días.
d) Iniciar tratamiento con Omeprazol 40mg/día durante 1 mes.
El Helicobacter pylori (HP) es una bacteria microaerófila, gramnegativa, de crecimiento lento y forma helicoidal con abundantes flagelos.
Fue descubierta por dos médicos autralianos. Robin Warren y Barry Marshall; trabajando en colaboración, detectaron que este microorganismo se encontraba en casi todos los pacientes con inflamación gástrica, úlcera duodenal o gástrica. Basándose en estos resultados propusieron que HP estaba implicado en la etiología de estas
enfermedades. Antes de 1982, se pensaba que la mayor causa de la úlcera péptica era el estrés y el estilo de vida. Ahora se sabe que HP está implicado en más del 90% de las úlceras duodenales y hasta el 80% de las úlceras gástricas. Gracias a los descubrimientos de Marshall y Warren, la úlcera péptica no es una enfermedad crónica sino que puede ser curada con una pauta de tratamiento con antibióticos y con inhibidores de la secreción ácida.
Afecta al 50 % de la población mundial, ha sido identificado como el agente causal de la úlcera péptica y se ha clasificado además como carcinógeno tipo I. Como resultado de su interferencia con la secreción de ácido por el estómago, esta bacteria es capaz de generar deficiencias en la absorción de nutrientes y vincularse con la aparición de manifestaciones carenciales o con el agente causal de enfermedades crónicas
El objetivo del tratamiento médico será promover la cicatrización de la úlcera para prevenir la recurrencia de la hemorragia. Así, la ranitidina puede prevenir la úlcera
duodenal en pacientes tomadores de AINES, pero es ineficaz en la prevención de la ulcera gástrica. Por el contrario, la famotidina protege la mucosa gástrica contra tratamientos cortos de aspirina o naproxeno. Si se demuestra que existe infección por H.Pylori estará indicada su erradicación para evitar recurrencias. Amoxicilina + Klaritromicina OD+ esomeprazol o lanzoprazol Erradicación en 14 dias 100%
De existir una complicación, como la hemorragia digestiva, los pacientes deberán ser internados, suprimir el aporte oral, efectuar el diagnóstico de hemorragia, determinar la cuantía de la pérdida hemática y realizar un adecuado control de la hemodinamia
Lahaie RG, Gaudreau C. Helicobacter pylori antibiotic resistance: trends over time. Canadian Journal of Gastroenterology. 2000;14(10):895–899.
Manes G, Balzano A, Iaquinto G, et al. Accuracy of the stool antigen test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection before treatment and in patients on omeprazole therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2001;15(1):73–79.
McManus TJ. Helicobacter pylori: an emerging infectious disease. Nurse Practitioner. 2000;25(8):42–46.
31.- Masculino de 42 años con antecedentes de hipertensión arterial sistémica tratado con losartan 50 mg v.o. actualmente controlado, inició con sintomatología urinaria asociado a dolor en fosa renal izquierda, se diagnostica un cálculo de 1cm ubicado en la pelvis renal, el tratamiento ideal para este paciente es :
a) Pielolitomía
b) Plastía ureteropiélica
c) Litotricia electro hidráulica
d) Litotripsia extracorpórea
La litotripsia extracorpórea constituye el tratamiento en la actualidad más utilizado para la litiasis urinaria. Las contraindicaciones absolutas para este procedimiento son: embarazo, obstrucción distal y la presencia de infección activa. Presenta como limitación cálculos no localizables debido a su pequeño tamaño (menor 2-5mm)
Manual CTO de Medicina y Cirugía. Séptima Edición. McGraw Hill, pgs 1637-1642.
32.- Femenino diabética e hipertensa de 70 años con antecedente de constipación crónica y dolor abdominal intermitente de tipo cólico, refiere haber tenido evacuaciones con sangre roja en escasa cantidad y en forma esporádica desde hace 6 meses. El diagnostico más probable es:
a) colon irritable. b) cáncer del recto. c) colitis amibiana.
d) enfermedad diverticular.
Divertículo:
• Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon [25] • La protrusión ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde pueden
penetrar los vasos sanguíneos • Habitualmente 5–10 mm de tamaño
• Los divertículos son realmente pseudodivertículos (falsos divertículos), ya que contienen sólo mucosa y submucosa cubiertas de serosa
Enfermedad diverticular Consiste en:
• Diverticulosis – presencia de divertículos dentro del colon • Diverticulitis – inflamación de un divertículo
• Sangrado diverticular
Generalmente, el cuadro de diverticulitis aguda se presenta en pacientes de más de 40 años, se inicia con dolor en el cuadrante inferior izquierdo (93-100%) que se puede generalizar a todo el abdomen según la evolución.
El dolor suele acompañarse de peritonismo y se puede acompañar de náuseas y vómitos, así como alteraciones del tránsito intestinal (estreñimiento/diarreas). La sintomatología urinaria que presenta en ocasiones se debe habitualmente a la irritación que produce la masa inflamatoria en la vecindad del aparto genitourinario.
La exploración abdominal presenta amplias variaciones, desde un cuadro anodino a una peritonitis difusa con alteraciones sistémicas, pasando por el dolor en fosa ilíaca izquierda. La fiebre (57-100%) y la leucocitosis (69-83%), sin ser constantes, son útiles en el
seguimiento del paciente24. Mención aparte merecen los casos de diverticulitis complicada Diverticulitis y sangrado
Si la enfermedad diverticular causa un sangrado activo y severo, se debe resecar el segmento involucrado76-79.
Para localizar el punto del sangrado se pueden utilizar el lavado colónico intraoperatorio y la endoscopia80. En ocasiones no se consigue localizar el segmento causante del sangrado, en cuyo caso está indicada la colectomía subtotal81.
Se puede intentar el tratamiento endoscópico, que ha demostrado ser efectivo82,83, considerando la posibilidad de efectuar una cirugía electiva posterior.
Enfermedad diverticular: revisión histórica y estado actual M. Rodríguez*,V. Artigas*, M.Trías*, J.V. Roig** y R. Belda***
Servicios de Cirugía General y Digestiva. *Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. **Hospital de Sagunto. ***Hospital de Torrecárdenas.
33.- Varón de 28 años de edad con AV en los dos ojos de 20/30. Al explorarlo el paciente entrecierra los ojos. De cerca ve bien, pero se cansa al estar leyendo después de un tiempo. El resto de la exploración es normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
b) Astigmatismo c) Hipermetropía d) Miopía y presbiopía AMETROPÍAS
Cuando los rayos de luz paralelos que inciden en un globo ocular enfocan a nivel de la retina, dicha condición se conoce como emetropía. Si, por el contrario, estos rayos de luz no enfocan a nivel de la retina, se habla entonces de ametropía. En esta última el foco
principal se encuentra por delante (MIOPÍA) o por detras de la retina (HIPERMETROPÍA), tanto más retirado de ella cuanto mayor sea la ametropía, o bien pierde su característica puntiforme para formar dos líneas focales principales perpendiculares entre sí
(ASTIGMATISMO).
El astigmatismo es un defecto refractivo que hace que todo se vea deformado o
desenfocado, tanto en visión cercana como en visión lejana. En el ojo astígmata, la córnea tiene forma de elipse, esto hace que las imágenes no enfoquen en un foco único como en el ojo normal.
El astigmatismo puede combinarse con miopía, dando lugar a un astigmatismo miópico donde además de ver desenfocado de lejos, las imágenes tanto cercanas como lejanas se perciben deformes.
El astigmatismo puede combinarse con hipermetropía, dando lugar a un astigmatismo hipermetrópico donde además de ver desenfocado de cerca, las imágenes tanto cercanas como lejanas se perciben deformes.
El síntoma más importante del astigmatismo es la percepción de imágenes distorsionadas. Así mismo son habituales los dolores de cabeza frontales y en algunas ocasiones
inclinaciones laterales de la cabeza compensatorias.
El astigmatismo distorsiona o borra la visión a una cierta distancia, tanto de lejos como de cerca. La visión es similar al efecto de los espejos deformados, los cuales reproducen objetos demasiado altos, demasiado anchos o demasiado delgados
PAC Oftalmologia Parte B Libro 4 Errores Refractivos y Cirugía Refractiva GENERALIDADES ÓPTICAS
34.- Masculino de 66 años con antecedentes de constipación y dolor abdominal en hipogastrio y fosa ilesa izquierda de manera recurrente. El enema baritado muestra múltiples divertículos en el sigmoides. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado?
a) Colonoscopía con biopsia b) Ranitidina
c) Enema con esteroides d) Dieta alta en residuos
Tratamiento
El tratamiento de la diverticulosis intenta reducir el espasmo segmentario. Una dieta rica en residuos es de utilidad y puede suplementarse con preparados de semillas. Las dietas bajas en residuos están contraindicadas. Teóricamente deberían ser de ayuda los antiespasmódicos (p. ej., la belladona); su valor en la práctica es difícil de enjuiciar. Su utilización crónica, especialmente en los ancianos, suele causar efectos secundarios adversos. No está justificada la cirugía en caso de enfermedad diverticular sin
complicaciones. La resección con anastomosis del área del intestino afectada en la colitis espástica (una combinación de divertículos, espasmo y diarrea) puede llevar a resultados equívocos.
Deben cateterizarse las arterias mesentéricas superior e inferior. La inyección selectiva de vasopresina controla la hemorragia en el 70% de los Pacientes. En algunos casos la hemorragia recurre a los pocos días y es necesaria la cirugía. Es posible practicar la resección segmentaria si se conoce el punto sangrante; en alrededor del 75% de los
Pacientes este punto se encuentra en una zona proximal respecto a la flexura esplénica, aun cuando los divertículos predominen en el lado izquierdo. Si no se puede identificar el punto sangrante está indicada una colectomía subtotal.
Los divertículos gigantes deben ser quirúrgicos. Estas lesiones pueden observarse en las radiografías abdominales simples o demostrarse mediante enema de bario. Dado que la posibilidad de infección o perforación es alta, se prefiere la resección del área afectada del colon.
Blibliografía
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35.- Masculino de 52 años, el cual presenta distensión abdominal en incremento e ictericia de 6 semanas de evolución. La EF revela arañas vasculares, venas ingurgitadas alrededor del ombligo y ascitis. ¿Cuál es la causa más probable de esta ictericia?
a) Hepatitis b) Coledocolitiasis c) Cáncer de páncreas d) Cirrosis 1.- CIRROSIS HEPÁTICA DEFINICIÓN:
Se trata de una alteración crónica e irreversible que representa la etapa final de diversos procesos agudos o crónicos que afectan al hígado, si bien el concepto es fundamentalmente morfológico donde se define como una alteración difusa de la arquitectura del hígado por
fibrosis y nódulos de regeneración, clínicamente se puede sospechar por los antecedentes y los diversos datos clínicos que se pueden documentar. Se sabe que los cambios histológicos condicionan una alteración vascular intrahepática y una reducción de la masa funcional hepática y como consecuencia se desarrolla hipertensión portal e insuficiencia hepática, dando como resultado final sus complicaciones mayores: ascitis, hemorragia digestiva, ictericia y encefalopatía hepática.
• Cirrosis: Proceso hepático difuso con fibrosis y formación de nódulos • Muchas causas; resultado final similar
– Necrosis – Fibrosis I III – Regeneración • Disminución síntesis
• Alteraciones vasculares: Hipertensión portal ALCOHOL
• Es una de las principales causas de cirrosis
• El consumo per capita está correlacionado a la mortalidad global por cirrosis • Dependencia de alcohol en 5% de la población
• Umbral de riesgo: 60 g/d en hombres, 20 g/d en mujeres ETIOLOGÍA:
Consumo excesivo de alcohol.
Infección crónica por los virus de la hepatitis B y C. Hemocromatosis hereditaria
Enfermedad de Wilson Hepatitis autoinmune
Esteatohepatitis no alcohólica. Colestasis obstructivas crónicas
Obstrucción crónica del drenaje venoso Toxicidad por fármacos
(Metotrexato, metildopa, vitamina A, etc.).
En los niños la causa más frecuente es la anormalidad congénita de la vía biliar (atresia de vía biliar, enfermedad de Alagille, enfermedad de Byler).
Cuando no es posible determinar el factor etiológico (5%) se denomina cirrosis criptogenética.
CLÍNICA:
La cirrosis compensada puede ser clínicamente latente, asintomática y ser descubierta fortuitamente en un examen clínico efectuado por otro motivo. Otros pacientes se diagnostican cuando son explorados por síntomas inespecíficos, o en el seguimiento de una hepatitis crónica viral, en algunos otros casos los datos son muy floridos aunados a los antecedentes de relevancia (ingesta intensa de alcohol).
Los signos y síntomas que pueden acompañar a la cirrosis son múltiples y muy variados, si bien no todos se presentan en todos los casos ni tiene un carácter patognomónico se pueden observar en la gran mayoría de estos enfermos; los podemos clasificar por aparatos y sistemas:
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA CIRROSIS HEPÁTICA