Cuerpo teórico estructural

En condiciones normales, el cuerpo humano en general y el pie en particular es el responsable de soportar las fuerzas de la gravedad y la actividad muscular, aplicadas a los músculos y a sus estructuras, por medio de la aplicación de fuerzas responsables del mantenimiento de la locomoción, sostén, equilibrio que contrarresta la acción sobre los objetos externos.

De este modo, cuando no se pueden soportar las solicitaciones o no es posible generar fuerzas para un funcionamiento normal, es cuando se habla de mecánica patológica (Losa & Becerro de Bengoa, 2003).

En la actualidad, diferentes corrientes de opinión han categorizado al pie desde distintas vertientes y es por lo que en podología no se entiende el estudio del pie, sin la realización de un análisis biomecánico, el cual nos aporta el conocimiento de la función y el comportamiento del pie, y del propio sistema corporal (Wernick, 2001).

Así distintos autores nos han propugnado distintos modelos mecánicos del pie y su relación la basan en:

1.1. Modelo teórico del “Trípode” o “Taburete de tres patas” (Viladot, 2009): propugnado por los anatomistas clásicos, adquiere su fundamento por la disección cadavérica, ya que el pie es una plataforma que se sustenta en tres puntos (talón y cabeza de primer y quinto metatarsiano), entre estos tres puntos existen tres arcos (interno, externo y anterior).

1.2. Modelo Teórico de Morton: en 1940 este autor identifica que las diferencias de longitud del primer metatarsiano, podrían ser la causa de dolor en el pie y se decata que cuando se tiene un primer metatarsiano más corto, es el responsable de una propulsión anómala durante el ciclo de la marcha.

1.3. Modelo teórico de Lelièvre: este autor propugna que en el antepie solo se apoya entre las cabezas del primer y quinto metatarsiano, a lo cual se refiere como puntos de apoyo inmediato y el resto de metatarsianos les denomina mediatos, quedando entre estas un arco anterior, su aplanamiento provocará ciertos procesos patológicos, por ejemplo lo que se denomina pie plano anterior.

Según esta teoría el conjunto de metatarsianos forman un arco elástico, actuando de manera similar a la ballesta de un coche, siendo un resorte que subiría o bajaría dependiendo de la fase de la marcha en la que se encuentre (Moreno, 2009).

Muchos autores como es el caso de Viladot, Valente, Consentino, Lavigne, y Noviel (Pascual, 2003), son claros exponentes de esta corriente y centran el estudio del pie, en las alteraciones de la bóveda plantar (pie plano, pie cavo, pie zambo o equino-varo), posición del retropié en bipedestación (pie cavo varo o pronado y pie plano valgo), cuyo único objetivo es realizar un diagnóstico clínico basado en la sintomatología que presenta el paciente hallux valgus / limitus / rigidus, metatarsalgia / talalgia mecánica, sin darle importancia a la funcionalidad de estas patologías durante el ciclo de la marcha.

2. Posición dinámica del pie y posición ideal de las articulaciones durante la marcha.

2.1 Modelo teórico de Root: propone diferentes conceptos para evaluar la funcionalidad correcta del pie, basada en diferentes teorías como son (Root, Orien, & Weed, 1977; Root, 1981):

2.1.1 Posición neutra de la articulación subastragalina: como la situación ideal en la cual funciona todo el pie, existiendo la máxima congruencia articular y una mayor eficacia mecánica, tanto en estática como dinámica.

Si se pierde esa posición neutra, por ejemplo en pies pronados, se produce una disminución de fuerzas de compresión entre las articulaciones del tarso y un aumento de las fuerzas rotacionales, que provocan una inestabilidad en el tarso.

Esta neutralidad de la articulación subastragalina, es diferente en cada persona y se determina clínicamente, cuando se produce en el calcáneo un movimiento en el plano frontal dos veces mayor en inversión que en eversión.

De este concepto surgen nuevas alteraciones intrínsecas en el pie, cuando la posición neutra de la articulación subastragalina, se encuentra desviada en varo o valgo (retropié varo o valgo).

2.1.2 Posición Relación Antepie - Retropie: cuando la articulación mediotarsiana se encuentra bloqueada en máxima pronación, se produce un bloqueo óseo en la articulación calcáneocuboidea, que coincide con el momento final de la fase de apoyo medio de la marcha y con la posición de mayor congruencia y estabilidad del antepie.

Actualmente, este modelo es el más utilizado por los podólogos (Harradine & Bevan, 2009), debido a la inclusión de nuevas deformidades intrínsecas del pie (antepie varo / valgo) que son compensadas con la utilización de un tratamiento ortésico apropiado.

3. Modelo teórico de Facilitación en el Plano Sagital: propuesto por Dananberg (1986), pone de relieve la importancia del pie como un elemento pivote en el plano sagital, que se balancea de atrás a delante, desde el talón hasta los dedos, permitiendo así una adecuada extensión de la cadera en la fase previa al despegue que contribuye a un apoyo normal y por lo tanto un eficiente movimiento durante la deambulación (Dananberg & Guiliano, 1999).

De este concepto surgen deformidades intrínsecas que restringen el movimiento del pie y provocan un bloqueo en el plano sagital que Dananberg (1995), lo relaciona con la aparición de trastornos posturales, como por ejemplo el dolor lumbar. La definición patomecánica se ajusta a la existencia de distintas patologías en el pie como:

3.1 Hallux limitus funcional que lo define como la incapacidad para realizar una flexión dorsal adecuada en el ciclo de la marcha, aunque estructuralmente tiene un rango normal de movimiento, en dinámica repercute negativamente en otros segmentos corporales estando íntimamente relacionado con las lumbalgias y los dolores en el pie.

3.2 Equino de tobillo atribuido a la incapacidad de realizar una dorsiflexión de la articulación de tobillo de 100º, durante la deambulación.

4. Modelo teórico del equilibrio rotacional: clasifica al pie a través de los movimientos que se efectúan a través de la articulación subastragalina y de los métodos que disminuyen el estrés sobre las estructuras anatómicas, aplicando leyes físicas relacionadas con la acción muscular y las fuerzas reactivas del suelo (Kirby, 2000).

Este paradigma, denominado también de estrés de los tejidos, se basa más en el concepto de cinética, en contraposición a la cinemática de la marcha y permite identificar:

4.1 Las estructuras que están implicadas, lo que facilita la identificación de la patología relacionadas con la funcionalidad del pie.

4.2 La limitación de pronación o supinación en el pie es la causa de la aparición de trastornos en el pie.

Para Kirby (2001), si el centro de presión es medial al eje de la articulación subastragalina, se realiza durante la marcha un movimiento de supinación, por el contrario si es lateral se produce un movimiento de pronación.

Esta teoría habla de momentos de equilibrio en la articulación subastragalina y lo relaciona con la aplicación de un momento de la misma magnitud en las estructuras opuestas.

Por ejemplo, la fascia plantar y el tibial posterior se opondría a un momento en pronación a través del eje de la articulación subastragalina.

5. Modelo teórico del Mecanismo del Windlass: descrito por Hicks (1954) y por las teorías de Dananaberg y Fuller que se encargan de su estudio (Harradine & Bevan, 2009).

La descripción está relacionada, con la funcionalidad de un pie normal en carga o en cadena cinética cerrada, que será análoga a un cable “hallux” que se enrolla en un cilindro “pie”, esto se produce cuando la primera articulación metatarsofalángica se dorsiflexiona lo que genera una tensión en la fascia plantar, acortando la distancia entre el calcáneo y la cabeza del primer metatarsiano y provocando una supinación del pie coordinada con la rotación externa de la pierna (Hicks, 1956).

La existencia de restricción de movimiento en la primera articulación metatarsofalángica, propicia alteraciones en la deambulación, relacionadas con un despegue inadecuado del pie por el talón y con la limitación de la extensión de la cadera que contribuye a la la aparición de lesiones musculoesqueléticas relacionadas con la pronación (Wrobel, Connolly, & Beach, 2004).