5.1. Traqueotomías Temporales o reversibles. CUIDADOS PREOPERATORIOS
Intervenciones comunes al ingreso hospitalario (NIC)
Definiremos las intervenciones comunes sin especificar sus actividades correspondientes. - Cuidados de enfermería al ingreso (7310): Facilitar el ingreso del paciente en un
centro sanitario
- Informe de turnos (8140): Intercambio de información esencial de cuidados de pacientes con otro personal al cambiar el turno.
- Monitorización de signos vitales (6680): Recogida de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
- Trascripción de órdenes (8060): Transferencia de información de las hojas de órdenes al sistema de documentación y planificación de cuidados del paciente. - Documentación (7920): Registro de los datos pertinentes del paciente en la
historia clínica.
IMPORTANTE: ¡¡Valoración de la capacidad respiratoria, advirtiendo al paciente y familiares que si la dificultad respiratoria aumenta deben de avisar a la enfermera!!
- Explicarle al paciente lo que se le va a hacer.
- El paciente deberá permanecer en ayunas 6-8 horas antes de la intervención. - Canalizar vía venosa.
- Realizar preoperatorio urgente.
- Consulta anestesia urgente (si precisa). - Rasurar cuello y anexos, si precisa.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
LAS PRIMERAS 24 HORAS.
- Preparar la habitación (material necesario): Aspirador. Sondas de aspiración del nº 14. Jeringas de 5 y 10 cc. Ampollas de suero salino (para lavado bronquial si tapón de moco). Botella de plástico de suero fisiológico para lavar las sondas. Guantes estériles. Guantes desechables. Celulosa y/o pañuelos de papel. Bolsa de basura. Humidificador.
- Recibir al paciente: Control de ctes. (TA, FC y Temperatura). Colocar cama a 30º. Comprobar y mantener la permeabilidad de la vía aérea (Cánula), humidificando las secreciones traqueales 15-20 minutos cada hora por medio de un humidificador, animando al paciente para que tosa y movilice las secreciones, manteniendo limpia la cánula intermedia (Ver procedimiento. Anexo 1) y aspirando secreciones siempre que lo requiera ((Ver procedimiento. Anexo 2).
- Vigilar hemorragia y/o enfisema subcutáneo.
- Mantener vía venosa y comprobar su permeabilidad. - Pautar tratamiento según órdenes médicas.
- Pautar higiene bucal con suero salino y/o antiséptico c/8horas.
- Anotar y registrar los cuidados y/o actividades en las hojas de enfermería. - Valoración del dolor c/8h según escala EVA.
- Animar al paciente a comunicarse proporcionándole lápiz y papel o una pizarra. (Mientras tenga el neumobalón hinchado, no podrá hablar).
- Educación sanitaria a familiares en relación a:
o Funcionamiento del humidificador y la importancia de la humidificación. o Higiene bucal con suero salino y/o antiséptico c/8horas.
o Retirada de secreciones expulsadas de forma expontánea por el paciente.
o IMPORTANTE: ¡¡ Advertir al paciente y familiares que si la dificultad respiratoria aumenta deben de avisar a la enfermera!!
o Informar a la familia sobre el tiempo que tiene que estar en ayunas. - Comprobar a las 4-6 h post-IQ, si diuresis espontánea.
- Probar tolerancia por boca a las 24 horas de la IQ y si tolera, iniciar con una dieta de fácil masticación u odontológica e ingesta líquida > de 2 litros al día. - Si tolerancia oral positiva, salinizar vía.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
DÍAS SUCESIVOS:
- Ayudar a realizar el aseo corporal.
- Rigurosa higiene bucal (la boca es una de las vías de entrada de las infecciones respiratorias).
- Movilizar al paciente al día siguiente (levantarle al sillón y que deambule para facilitar la expulsión de las secreciones).
- Vigilar la permeabilidad de la vía aérea:
o Cambiar cánula intermedia en cada turno y siempre que sea necesario o Aspirar secreciones siempre que lo requiera.
- Valoración del dolor c/8h según escala EVA. - Vigilar descanso nocturno (¿somníferos?).
- Vigilar temperatura y posibles signos de infección. - Vigilar presencia de tos y posible origen.
- Vigilar hemorragia y/o enfisema subcutáneo.
- Si se producen tapones, hay que instilar a través de la cánula 5 cc de suero fisiológico, con una jeringa (ayudándonos si fuese necesario con el ambú). - Control de constantes.
- Realizar cura de la piel periestomal c/24 horas (Ver procedimiento. Anexo 3). - Programar primera cura y cambio de cánula (Ver procedimiento. Anexo 4).
Se realizará SIEMPRE en presencia del cirujano: a las 48-72 horas en la traqueotomía quirúrgica y a los 10 días en la percutánea. En la traqueotomía percutánea si el cambio se realiza antes de tiempo existe el riesgo de cierre del traqueostoma, ya que al retirar la cánula los bordes del estoma tienden a aproximarse al no hacerse una disección por planos ni haberse suturado la tráquea a piel.
El recambio se hará con una cánula larga sin neumobalón y con fiador del nº 6 siempre que no haya otra indicación. ¡¡Utilizar siempre el fiador o mandril para realizar el primer cambio!!, con lo que evitaremos introducir la cánula por una falsa vía, principalmente en las traqueotomía percutáneas o en las traqueotomías regladas cuando se haya producido una dehiscencia de la sutura.
Es importante tener preparado también alguna cánula de un nº o dos más pequeños (con fiador), por si la inserción resultase dificultosa.
- Programar curas sucesivas: (Ver procedimiento. Anexo 5).
- Una vez insertada una cánula sin neumobalón y siempre que la situación respiratoria del paciente lo permita se podrá ocluir el orificio de la cánula con un tapón, lo que le permitirá al paciente hablar.
- Si la dificultad respiratoria no permite mantener el orificio tapado, se le animará a hacerlo con el dedo, siempre que quiera comunicarse y no se fatige demasiado.
- Retirar la mitad de los puntos a los 7 días de la IQ.
- Animar a la participación de su autocuidado, siempre que se prevea que durante un tiempo va a ser portador de una cánula:
o Limpieza y cambio de la cánula.
o Limpieza del estoma y la piel periestomal.
- En las traqueotomías temporales, una vez comprobada la permeabilidad de la traquea (mediante la realización de una fibroscopia y/o taponando la cánula de forma intermitente) y por lo tanto, una vez recuperada su función, de forma progresiva y por indicación médica, se irá decanulando. ((Ver procedimiento. Anexo 6).
RECOMENDACIONES AL ALTA DE LOS PACIENTES TRAQUEOTOMIZADOS
En función de la etiología desencadenante de la cirugía, puede suceder, que el paciente deba llevar la traqueotomía por un tiempo indefinido. En estos casos, se irá de alta con una cánula (nº 6, 5 ó 4) sin neumobalón, y necesitará seguir un proceso educacional para poder reincorporarse a su actividad fuera del contexto hospitalario.
- Cambio diario de la cánula de traqueotomía.
- Limpiar la cánula diariamente dejándola un rato en agua jabonosa, para poder ablandar las adherencias. La parte interna se limpiará con una escobilla. Una vez limpia y aclarada, debe de hervirse de 10 a 15 minutos en un recipiente con agua. Posteriormente se guardará en la propia caja de la cánula o recipiente similar.
- Evitar el uso de lejías en la limpieza de las cánulas de plata, ya que estas son corrosivas y dañan el metal.
- El traqueostoma se limpia al hacer el cambio de cánula con agua hervida con sal. Debe permanecer siempre limpio, seco y libre de mucosidades adheridas. - Es importante beber diariamente de dos a tres litros de agua, para evitar la
formación de tapones de moco.
- Es recomendable mantener un nivel de humedad adecuado en casa. Esto puede conseguirse utilizando humidificadores que existen en el mercado, o bien colocando un recipiente de agua encima de radiadores, cuando la calefacción esté en funcionamiento.
- El traqueostoma debe protegerse con cualquier prenda de tela (corbata, pañuelo, babero de punto etc.). Dicha prenda no sólo tiene una función estética, sino la de proteger la vía respiratoria de posibles infecciones.
- No fumar.
- Evitar los lugares polvorientos o con excesivo humo.
- Si alguna vez se forma un tapón de moco, utilizar agua hervida con sal introduciendo 5 cc con una jeringa directamente por el traqueostoma para provocar el acceso de tos y favorecer la eliminación del tapón.
- Es posible que la capacidad de realizar determinados esfuerzos físicos (cargar objetos pesados, hacer algún deporte, etc.), pueda estar disminuida al no poderse efectuar el cierre de las cuerdas vocales. Por esta misma razón, pudiera aparecer estreñimiento. Todos estos trastornos, suelen ser transitorios ya que el propio organismo crea de forma individual, mecanismos de adaptación.
o Un paciente traqueotomizado puede hablar con la cánula tapada de forma intermitente con el dedo o con un tapón permanente, que ajuste perfectamente. Y si lo tolera bien, puede llevar la cánula tapada día y noche.
- ¿Hasta qué punto es incapacitante una traqueotomía?. Una traqueotomía incapacita de manera permanente, para:
o Bañarse sumergiendo todo el cuerpo. o Realizar ejercicio físico muy intenso.
o También se produce la disminución de la capacidad olfativa.
La mayoría de las veces, es más incapacitante, la enfermedad, que supuso la indicación de la traqueotomía, que la traqueotomía en sí.
Pacientes traqueotomizados de manera permanente, tras un periodo de convalecencia y adaptación a su nueva situación, han retomado su actividad laboral sin problemas.
5.2. Traqueostomías definitivas o irreversibles: Laringectomizados totales. A diferencia de las traqueotomías temporales que pueden ser programadas con más o menos tiempo de antelación, en función de la urgencia, en el caso de las Laringectomías totales, la programación se realiza con tiempo y muchas veces tras la realización de otras terapias: Quimioterapia y/o Radioterapia.
Los pacientes sometidos a Radioterapia previa a la cirugía, suelen desarrollar más fácilmente, algunas de las complicaciones descritas: hemorragias y/o fístulas traqueo- esofágicas, debido a que los tejidos están muy dañados como consecuencia de dicha terapia.
Por lo tanto, será importante conocer si un paciente ha sido o no radiado ya que los días de estancia y postoperatorio vendrán determinados por la aparición o no de dichas complicaciones.
CUIDADOS PREOPERATORIOS
Intervenciones comunes al ingreso hospitalario (NIC)
Definiremos las intervenciones comunes sin especificar sus actividades correspondientes. - Cuidados de enfermería al ingreso (7310): Facilitar el ingreso del paciente en un
centro sanitario
- Informe de turnos (8140): Intercambio de información esencial de cuidados de pacientes con otro personal al cambiar el turno.
- Monitorización de signos vitales (6680): Recogida de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
- Trascripción de órdenes (8060): Transferencia de información de las hojas de órdenes al sistema de documentación y planificación de cuidados del paciente. - Documentación (7920): Registro de los datos pertinentes del paciente en la
historia clínica.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
LAS PRIMERAS 24 HORAS.
- Preparar la habitación (material necesario): o Aspirador.
o Sondas de aspiración del nº 14. o Jeringas de 5 y 10 cc.
o Ampollas de suero salino (para lavado bronquial si tapón de moco) o Botella de plástico de suero fisiológico para lavar las sondas. o Guantes estériles.
o Guantes desechables.
o Celulosa y/o pañuelos de papel. o Bolsa de basura.
o Humidificador. - Recibir al paciente:
- Control de ctes. (TA, FC y Temperatura) - Colocar cama a 30º.
- Comprobar y mantener la permeabilidad de la vía aérea (Cánula):
o Humidificar las secreciones traqueales 15-20 minutos cada hora por medio de un humidificador.
o Animar al paciente para que tosa y movilice las secreciones.
o Informar al paciente de que durante el tiempo que permanezca despierto, no debe tragar la saliva. De esta manera intentamos prevenir la aparición de fístulas esofágicas.
o Mantener limpia la cánula intermedia. (Ver procedimiento. Anexo 1). o Aspirar secreciones siempre que lo requiera. (Ver procedimiento. Anexo 2).
- Comprobar el funcionamiento de los redones cervicales (aspirativos).
- Comprobar la correcta colocación y fijación de la SNG que conectaremos a una bolsa (hasta iniciar tolerancia enteral por sonda) para evitar aspiraciones en caso de vómito y/o sangrado.
- Comprobar la correcta colocación y fijación de la sonda vesical, que retiraremos lo antes posible para así prevenir infecciones urinarias.
- Mantener vía venosa y comprobar su permeabilidad. - Pautar tratamiento según órdenes médicas.
- Pautar higiene bucal con suero salino y/o antiséptico c/8horas.
- Anotar y registrar los cuidados y/o actividades en las hojas de enfermería. - Vigilar hemorragia.
- Vigilar posibles molestias gástricas producidas por el estrés de la intervención y/o tratamiento médico pautado (¿ antiácidos?).
- Vigilar descanso nocturno (¿somníferos?).
- Vigilar presencia de tos y posible origen, (¿fístula traqueo-esofágica?). - Valoración del dolor c/8h según escala EVA.
- Educación sanitaria a familiares con relación a:
o Funcionamiento del humidificador y la importancia de la humidificación. o Cuidados del paciente si se moviliza respecto a redones y vías.
o Importancia del mantenimiento de la dieta absoluta por boca, aconsejándole incluso a que durante las horas de vigilia no trague la saliva, la “escupa”.
o Importancia de la recogida de diuresis para control.
o Aconsejar a la familia la adquisición de una pizarra o cuaderno para la comunicación con el paciente.
o Animar al paciente para que intente vocalizar aunque no pueda emitir sonidos, lo que le será muy útil para la posterior rehabilitación de la voz.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
DÍA POSTERIOR A LA INTERVENCIÓN.
- Ayudar a realizar el aseo corporal. - Rigurosa higiene bucal.
- Retirada de sonda vesical si no existe contraindicación. - Movilizar al paciente (levantarle al sillón).
- No movilizar el vendaje cervical (mantener vendaje compresivo). - No realizar cura hasta pasadas las 48-72 horas de la intervención. - Pautar medición de redones C/ 24 horas.
- Iniciar nutrición enteral por SNG a las 24 horas de la I.Q. - Control de peso semanal.
- Proporcionar pizarra o cuaderno para la comunicación con el paciente. - Informar sobre la importancia del mantenimiento de la dieta absoluta por
boca.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
DÍAS SUCESIVOS.
- Primera cura y sucesivas: (Ver procedimiento. Anexo 7). La primera cura se realizará SIEMPRE en presencia del cirujano a las 48-72 horas de la intervención quirúrgica.
- Las curas sucesivas se programarán c/24 horas espaciándolas en el tiempo a medida que pasen los días y el estado de la cura lo permita. El vendaje debe permanecer limpio y seco para evitar infecciones. Independientemente de la frecuencia con que se programe el cambio del vendaje, la cánula se cambiará cada 24 horas. Vigilaremos la aparición de fístula traqueo- esofágica: presencia de tos persistente, salida de saliva por el traqueostoma, etc. En este caso, colocaremos de nuevo una cánula con neumobalón para evitar broncoaspiraciones y favorecer el descanso nocturno interrumpido por los accesos de tos.
- Programar la retirada de puntos (la mitad al 7º día y el resto al 8º).
- Si no ha aparecido fístula durante el postoperatorio, al 10-12 día de la IQ, se prueba tolerancia por boca y si persiste la ausencia de fístula, se retira la
SNG y se inicia tolerancia por boca con una dieta de fácil masticación u odontológica, explicándole al paciente que es importante que mastique bien y coma despacio.
- Informar al paciente sobre su autocuidado: o Higiene.
o Cuidados del estoma. o Cambio de la cánula.
o Mantenimiento y limpieza de la cánula.
o Recomendaciones de hábitos de vida saludables: • Protección de infecciones.
• Apoyo de la autoestima del paciente
- Poner en contacto al paciente con algún miembro de A.E.L.(Asociación Española de Laringectomizados).
- Poner en contacto al paciente con la unidad de rehabilitación de la voz (foniatra).
RECOMENDACIONES AL ALTA DE LOS PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS O LARINGECTOMIZADOS TOTALES
Es importante que el paciente conozca en que consiste la operación que le han realizado (Laringectomía Total). De esta manera su aceptación y participación en los cuidados será mayor.
Debe saber que al extirparle la laringe y las cuerdas vocales, no podrá hablar como lo hacía antes pero sí tras un periodo de rehabilitación, a través de lo que se conoce como erigmofonía (habla esofágica) y que consiste en aprender a tragarse el aire y expulsarlo por el esófago haciendo vibrar sus pliegues para emitir un sonido con un mecanismo similar al del eructo. Dicho aprendizaje se realiza en el servicio de Rehabilitación del hospital.
Su médico le dirá cual es el momento oportuno para comenzar la rehabilitación de su voz, para lo cual, se le pondrá en contacto con el servicio de logopedia, ya sea durante el ingreso o al alta.
Si le han realizado vaciamiento ganglionar del lado derecho del cuello, del izquierdo o de ambos, es posible que tenga dolor de hombros y dificultad de movimientos por lo que se le indicará una tabla de ejercicios para que realice diariamente, ya que le serán de gran utilidad para mejorar la movilidad del hombro y mitigar el dolor.
estoma:
- Cambio diario de la cánula de traqueotomía.
- Debe limpiarse la cánula diariamente dejándola un rato a remojo en agua jabonosa (agua con jabón líquido o gel), para poder ablandar las adherencias.
- Después, la cánula, se frotará con jabón en polvo (tipo Vin, Ajax, etc.) y un estropajo la parte externa y la parte interna se limpiará con una escobilla. - Una vez limpia y aclarada, debe de hervirse de 10 a 15 minutos en un
recipiente con agua; posteriormente se guardará bien seca, en la propia caja de la cánula (la plata no admite el uso de lejías).
- El interior del traqueostoma se limpia al hacer el recambio de cánula con agua templada y la zona de alrededor del traqueostoma, con agua y jabón. Debe permanecer siempre limpio, seco y libre de mucosidades adheridas.
- Proteja el traqueostoma con alguna cubierta (babero, corbata, bufanda, pañuelo, etc.), para disminuir el riesgo de infecciones respiratorias.
- Es importante que beba gran cantidad de agua (2-3 litros / día). Para mantener fluidas las secreciones y evitar así la formación de tapones.
- Es recomendable mantener un nivel de humedad correcto en su casa. Esto puede conseguirlo con el uso de humidificadores que existen en el mercado, o bien colocando recipientes poco profundos llenos de agua encima de los radiadores, cuando la calefacción esté en funcionamiento.
- Si alguna vez se forma un tapón de moco que no pueda expulsar, utilice agua hervida con sal introduciendo 5 cc. , con una jeringa directamente por el traqueostoma.
- Evite los lugares con polvo o humos excesivos.
- Puede bañarse o ducharse, teniendo precaución de no mojar el traqueostoma (tenga en cuenta que una de sus limitaciones, es la de bañarse en la playa o piscina por el riesgo de que se introduzca agua en el traqueostoma).
Dado que ya no respira por la nariz, ha perdido la capacidad de oler, pudiendo estar afectado el gusto como consecuencia de la pérdida de olfato y de los tratamientos radioterápicos asociados.
Depresión Es frecuente sobre todo en el postoperatorio inmediato ya que su aspecto facial está muy alterado, con edema, inflamación y deformidades. Habrá que intentar hacerle entender que muchos de esos cambios físicos son reversibles. Aunque puede ser
necesaria la ayuda de un psiquiatra, muchas veces el contacto con pacientes en su misma situación les sirve de gran ayuda.
¿Hasta qué punto es incapacitante una traqueostomía?.Una traqueostomía incapacita de manera permanente, para:
- Bañarse sumergiendo todo el cuerpo, o - Realizar ejercicio físico muy intenso. - También se produce la pérdida del olfato.
- La mayoría de las veces, es más incapacitante, la enfermedad, que supuso la indicación de la traqueostomía, que la traqueostomía en sí.
Pacientes laringectomizados, tras un periodo de convalecencia y adaptación a su nueva situación, han retomado su actividad laboral sin problemas.
Existen asociaciones de Laringectomizados, en toda España, que contribuyen a la integración social de estos pacientes.
El objetivo será conseguir que su vida cotidiana vuelva a la normalidad, ahora con otra voz.
5.3. Cánulas de traqueotomía y/o Traqueostomía: 5.3.1. Definición:
La cánula es un tubo que sirve para asegurar que la comunicación creada entre la traquea y la piel no se cierre de nuevo o se deforme, ya que existe una predisposición natural a que ello ocurra como resultado del proceso de cicatrización que se instaura como sucede con cualquier otra herida.
Las cánulas están diseñadas para adaptarse a la forma del estoma y de la tráquea proximal a éste.
En cuanto al diámetro de la cánula lo ideal es que tenga más/menos las ¾ partes del diámetro de la traquea. Para pacientes de configuración normal el rango suele ser cánulas del nº 6 en las mujeres y del nº 8 en los hombres. Para casos especiales existen cánulas de longitud mayor.
5.3.2. Tipo de material:
Se fabrican con materiales cuya tolerancia sea óptima, no irritantes y que pueden ser limpiados fácilmente.
En el mercado podemos encontrarlas de una aleación de plata o de plásticos biocompatibles (siliconas, teflón, etc).
Todas pueden ser aceptables.
5.3.3. Modelos y tipos de cánulas:
CÁNULAS CON NEUMOBALÓN
Son cánulas que tienen un balón para el sellado de la traquea. Son de plástico biocompatibles. Indicadas:
- En pacientes que precisan ventilación mecánica prolongada. - En el postoperatorio inmediato de pacientes traqueotomizados para prevenir posibles complicaciones. - En caso de hemorragia traqueal y/o aumento de