NOCIONES BÁSICAS SOBRE ESTOMAS
Manual M Información Médica para el Hogar. Sección 1,Fundamentos. Capítulo 1. Anatomía. Disponible en www.msd.es. Consultado el 12 de septiembre 2008
NOCIONES BÁSICAS SOBRE ESTOMAS
Curso organizado por la Plataforma SOFOS, Subdirección de Desarrollo y Calidad Asistencial. Servicio Cántabro de Salud
Título:
NOCIONES BÁSICAS SOBRE ESTOMAS Autores del Texto:
Rosa Gema Freire Ruiz
Maria Mercedes González Puente Nuria María Martínez Rueda Encarnación Olavaria Beivide Ana María Ortiz de Urbina Maria Luisa Tejerina Prieto
Autores de Ilustraciones:
Rosa Gema Freire Ruiz Nuria María Martínez Rueda Encarnación Olavaria Deivide Ana María Ortiz de Urbina Mar Rodriguez Garrido Maria Luisa Tejerina Prieto
Edita: Servicio Cántabro de Salud 1ª Edición: Junio 2011
Producido: Servicio Cántabro de Salud Depósito Legal: SA.667-2009
AUTORÍA Y ACREDITACIÓN
COORDINACIÓN
María Mercedes González Puente. Enfermera Supervisora de Tardes/Noches del Hospital Sierrallana.
AUTORÍA DE CONTENIDOS
Rosa Gema Freire Ruiz. Enfermera Supervisora Unidad de Hospitalización 1B, del Hospital Sierrallana.
María Mercedes González Puente. Enfermera Supervisora de Tardes/Noches del Hospital Sierrallana.
Nuria María Martínez Rueda. Enfermera Supervisora Unidad Hospitalización del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.
Encarnación Olavarría Beivide. Enfermera Supervisora de la Unidad de Hospitalización 1A del Hospital Sierrallana.
Ana María Ortiz de Urbina. Enfermera Estoma terapeuta del Hospital Universitario Valle de Hebrón.
María Luisa Tejerina Prieto. Enfermera de la Unidad de Hospitalización 1A del Hospital Sierrallana.
AUTORÍA DE FOTOGRAFÍAS
Rosa Gema Freire Ruiz, Ana María Ortiz de Urbina, María Luisa Tejerína Prieto, Encarnación Olavarría Beivide y bibliografía de referencia.
AUTORÍA DE DIBUJOS
Mar Rodríguez Garrido y bibliografía de referencia.
ACREDITACIÓN
Solicitada acreditación a la Comisión de Formación Continuada de Cantabria.
AGRADECIMIENTOS
INDICE Página 1. INTRODUCCIÓN 5 2. HISTORIA DE LA OSTOMÍA 6 3. BIBLIOGRAFÍA 10 4. OBJETIVOS 11
5. MODULO 1: ESTOMAS RESPIRATORIOS 13
6. MODULO 2: ESTOMAS DE ALIMENTACIÓN 81
7. MODULO 3: ESTOMAS DE ELIMINACIÓN 107
8. MODULO 4: APRENDER A VIVIR CON UN ESTOMA 193
INTRODUCCIÓN
Se define como estoma a la pérdida de solución de continuidad de la piel que permite establecer una unión artificial entre diferentes tramos del aparato respiratorio, digestivo o urológico y el exterior. Dicho estoma puede tener, en términos generales, tres funciones: la respiración, la alimentación y la eliminación de productos de desecho. Un estoma no es un problema es una solución.
Este curso desarrolla el mundo de la ostomía en el paciente adulto, pero sus conocimientos son extrapolables al paciente pediátrico teniendo en cuenta las dificultades añadidas en la fijación de cualquier dispositivo debido a su menor tamaño. Además no se debe olvidar que los dispositivos existentes en el mercado (bolsas, placas y pastas) para la recogida de heces y orina pueden se utilizados para la recogida de otros líquidos eliminados a través de una fístula gastrointestinal protegiendo la piel de la misma forma en función de si el líquido eliminado es corrosivo (ácido gástrico, enzimas pancreáticos, heces, orina) o no corrosivo (pus, sangre, bilis, saliva).
Hasta ahora en nuestra Comunidad las dudas que presentan los pacientes son resueltas principalmente por la Asociación Cantabra de Laringectomizados en el caso de los pacientes traqueotomizados y por las diferentes casas comerciales (Hollister, Braum, Convatec y Coloplast) en el caso de los pacientes con colostomía, ileostomía y urostomía.
Para superar la ostomía de manera satisfactoria es crucial que la persona y su entorno familiar reciban una correcta educación, mucho más amplia que una mera información sobre los dispositivos disponibles en el mercado. Por ello se debe informar y asesorar sobre todos aquellos aspectos que pueden verse afectados por la presencia de una ostomía: alimentación, vestido, medicamentos, relaciones sexuales, deporte...
Para poder responder a todas estas dudas es necesario conocer porque surgen, cuales son sus complicaciones, como evitarlas, los diferentes tipos de dispositivos existentes, cuales son sus cuidados y como enseñar al paciente a aceptar su nueva imagen corporal. Ante el desconocimiento que supone para muchos profesionales el mundo del estoma y ante la ausencia de profesionales expertos sobre el tema en la comunidad de Cantabria surge este curso de introducción a los estomas.
HISTORIA DE LA OSTOMÍA. CLASIFICACIÓN
La creación de estomas para solucionar obstrucciones de vísceras se remonta a la antigüedad. La realización de traqueotomías para crear un canal al obstruirse la vía aérea ya vienen dibujadas en papiros egipcios aunque su uso no se generalizó hasta mitad del siglo XIX en que una epidemia de difteria asola Europa y Estados Unidos.
La creación de estomas a nivel intestinal de forma aislada viene recogida en el Antiguo Testamento aunque su supervivencia era mínima. A lo largo del siglo XVIII, Duret realiza la primera colostomía con éxito en un niño con ano imperforado y a lo largo de todo el siglo XIX junto con la mejora de la infección, surgieron una serie de ingeniosas técnicas: Hartmann, Miles, reservorios ileales… En el caso de las urostomías, Bricker publica su técnica en 1950 estando vigente en la actualidad.
Las primeras comunicaciones del estomago con el exterior aparecen en el siglo XVII, evolucionan con la técnica de Stamm (1894) y Janeway (1913) que utiliza una sonda y en 1980 se realiza la primera gastrostomía percutánea tal y como se realiza en la actualidad. En el caso de los traqueotomizados el sistema de doble tubo en plata para facilitar su limpieza fue introducido por Georne Martine (1702-1742) en el siglo XVIII.
A medida que se desarrollan las técnicas quirúrgicas aumenta el número de pacientes que precisa de una bolsa colectora pero los dispositivos existentes no garantizan la estanqueidad de olores y excretas, lo que obligaba a los pacientes a autofabricar artilugios colectores con goma de caucho y cinturones adaptados para intentar disminuir las fugas y proteger la piel periestomal.
En 1954, la enfermera danesa Elise Sorensen ideo la primera bolsa desechable adhesiva alrededor del estoma, comercializada por Louis-Hansen quien creó dos años más tarde la empresa Coloplast. En 1970 surge la karaya, un caucho natural que mejora la protección de la piel pero tiene bajo poder de fijación. En los 90 surgen las resinas sintéticas de primera generación que combinan dos adhesivos, uno que fija la bolsa y otro que absorbe la humedad. En la actualidad han aparecido los adhesivos de tercera generación además de placas convexas que permiten la adaptación de la bolsa con mayor facilidad en estomas hundidos o retraídos.
Por otro lado Norma Hill, intervenida de una ileostomía, comienza a proporcionar consejo y asesoramiento a los pacientes ostomizados creando en Cleveland (1958) la primera escuela en estomaterapia siendo los primeros alumnos de la escuela en lugar de enfermeras los propios pacientes. En 1964 se crea la Asociación Internacional de Terapeutas Enterostomales (AIET) y en los 70 el Consejo Mundial (WCET).
En España a partir de 1977 la profesión enfermera entra en la Universidad desarrollándose progresivamente los planes de cuidados individualizados y teorías propias de la enfermería
basadas en las necesidades del paciente lo que lleva a la aparición de programas asistenciales destinados a grupos específicos: diabéticos, hipertensos…
En 1985 se crea en la Escuela Universitaria de Enfermería del Hospital Virgen del Camino, de Pamplona, el primer curso piloto en estomaterapia aunque la formación no se retoma hasta 1987 en la Universidad Complutense de Madrid. Estos cursos de “Enfermero Experto en Estomaterapia” se trasladan en 1995 a la Universidad Pública de Pamplona donde se desarrollan a años alternos hasta el 2004. Desde ese año no se han desarrollado y son ahora las diferentes casas comerciales las que se ocupan de realizar los cursos de formación.
En 1988 surge la Sociedad Española de Enfermería Experta en Estomaterapia (SEDE) con sede en Pamplona y en el 91 tiene lugar en Zaragoza el primer Congreso Nacional que se continúa celebrando cada 3 años.
A lo largo de los diferentes años que han tenido lugar los cursos se han formado unos 15 profesionales por año, tanto nacionales como extranjeros.
Estos profesionales han ido creando consultas de estomaterapia a lo largo de todo el territorio, ofreciendo al paciente una atención profesional y especializada tanto en el preoperatorio, como en el postoperatorio hospitalario y en el alta domiciliaria.
Los ostomizados cuentan en la actualidad con www.ostomias.com, pagina web con información, chat y foro, una revista propia “Contigo avanzamos” y asociaciones de ostomizados y consultas de estomaterapia en varias comunidades autónomas.
Al no existir esta consulta en nuestra comunidad, este curso surge para intentar disminuir las dudas existentes entre los profesionales, mejorando de esta forma los cuidados que reciben los pacientes ostomizados.
Los diferentes estomas que se van a tratar a lo largo del curso se clasifican de la siguiente manera:
¡Error!
1- RESPIRATORIOS 1.1. TRAQUEOTOMÍA
1.2. TRAQUEOSTOMÍA O LARINGUECTOMÍA 2- OTROS ESTOMAS CERVICALES 2.1. FARINGOESTOMA
2.2. ESOFAGOSTOMA ESTOMAS 3- DIGESTIVOS 3.1. GASTROSTOMÍA 3.2. YEYUNOSTOMÍA 3.3. ILEOSTOMÍA 3.4. COLOSTOMÍA 4- UROLÓGICOS
BIBLIOGRAFÍA
1- Charúa Aspectos anecdóticos e históricos de las ileostomías y colostomías. Rev Med Hos Gen Mex 2006; 69(2):113-118.
2- Viso L. Historia de las colostomías. In: Martí J, Tegido M. Estomas. Valoración, tratamiento y seguimiento. Barcelona: Ed Doyma; 1999 p.1-8.
3- Vaquer G. Evolución de los cuidados de enfermería en los pacientes ostomízados. In: Martí J, Tegido M. Estomas. Valoración, tratamiento y seguimiento. Barcelona: Ed Doyma; 1999 p. 9-16.
OBJETIVOS
PRINCIPAL
Formar a los profesionales de enfermería sobre todos los aspectos relacionados con los estomas.
Mejorar la calidad y eficiencia de los cuidados enfermeros a las personas con ostomías.
ESPECÍFICOS:
1. Conocer el concepto de ostomías y su clasificación.
2. Describir las indicaciones o causas de las mismas y su clasificación. 3. Identificar patologías y/o complicaciones asociadas a los estomas.
4. Conocer las actividades y procedimientos enfermeros, técnicas y dispositivos para la correcta aplicación de los cuidados a los pacientes ostomizados.
5. Conocer los dispositivos que se utilizan en el cuidado de las personas ostomizadas.
6. Aprender a resolver los problemas que afectan a los pacientes ostomizados: enseñar a aceptar la nueva imagen corporal, enseñar el auto cuidado del estoma, dietas, sexualidad, vestido, deportes, resolver y evitar complicaciones.
MODULO 1:
Nuria María Martínez Rueda
María Mercedes González Puente
ESTOMAS RESPIRATORIOS
INDICE Página OBJETIVOS 17 1. TRAQUEOSTOMÍAS 19 1.1. ANATOMOFISIOLOGÍA 19 1.2. INDICACIONES O CAUSAS 24
1.3. CLASIFICACIÓN. TÉCNICA QUIRÚRGICA 25
1.4. COMPLICACIONES 35
1.5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 37
1.6. PARA RECORDAR 52
1.7. BIBLIOGRAFÍA 53
1.8. ANEXOS 55
2. OTROS ESTOMAS CERVICALES 69
2.1. FARINGOESTOMAS 69
2.1.1. ANATOMOFISIOLOGÍA 69
2.1.2. INDICACIONES O CAUSAS 70
2.1.3. CLASIFICACIÓN. TÉCNICA QUIRÚRGICA 70
2.1.4. COMPLICACIONES 71
2.2. ESOFAGOSTOMIAS 72
2.2.1. ANATOMOFISIOLOGÍA 72
2.2.2. INDICACIONES O CAUSAS 73
2.2.3. CLASIFICACIÓN. TÉCNICA QUIRÚRGICA 74
2.2.4. COMPLICACIONES 74
2.3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 75
2.4. PARA RECORDAR 79
OBJETIVOS
1. Conocer el concepto de estomas respiratorios, traqueotomías, traqueostomías y de otros estomas cervicales, faringoestomas y esofagostomías.
2. Describir las indicaciones o causas de las mismas y su clasificación.
3. Identificar patologías y/o complicaciones asociadas a los estomas respiratorios y cervicales.
4. Conocer las actividades y procedimientos enfermeros, técnicas y dispositivos para la correcta aplicación de los cuidados a los pacientes con estomas respiratorios y cervicales.
5. Conocer los dispositivos que se utilizan en el cuidado de las personas con estomas respiratorios.
1. ANATOMOFISIOLOGÍA
1.1. Definición.
La historia de la traqueotomía es tan antigua como la de la Medicina, y de ella se encuentran referencias en los tratados médicos más antiguos, como el Rig Veda, de la época hindú (2.000 a. de C.), y el Papiro de Eber, de los egipcios (1.500 a. de C.). Cuenta una leyenda que Alejandro Magno salvó de morir asfixiado a uno de sus soldados, que había aspirado un fragmento de un hueso de carne, haciéndole una incisión en la garganta con la punta de su espada.
Sin embargo, hasta mediados del siglo XIX, y a causa de la terrible epidemia de difteria, que asoló Europa y Estados Unidos, la traqueotomía no se puso en práctica de manera generalizada, demostrando su utilidad, y realmente se incorporó al arsenal de las técnicas quirúrgicas de empleo regular en la Medicina moderna.
Las indicaciones de la traqueotomía en este siglo y medio de existencia han cambiado, y la técnica quirúrgica, aun siendo similar en muchos aspectos a la diseñada originalmente, ha mejorado de manera considerable.
El término traqueotomía deriva del griego y significa abrir la tráquea, ya que se compone de las palabras traquearteria y cortar; el de traqueostomía tiene la misma procedencia etimológica y se origina en las palabras traquearteria y estoma o boca.
Aunque ambos términos se usan indistintamente para definir esta técnica quirúrgica, aquí vamos a diferenciar la traqueotomía de la traqueostomía.
1.1.1. Traqueotomía.
Es la apertura de la pared anterior de la tráquea a nivel cervical con el objetivo de restablecer la permeabilidad de la vía aérea. La laringe está conservada total o parcialmente. Si la obstrucción de la traquea no es completa, la respiración se hace además de por el estoma, por la nariz y la boca.
- Características:
• Puede ser provisional o definitiva.
• Como las cuerdas vocales están conservadas, es posible la fonación. • Es posible hablar tapando el orificio de la cánula.
• Es necesario llevar cánula para asegurar el estoma. • Imposibilidad de sumergirse en el agua.
• Pérdida del olfato, siempre que no exista paso de aire por la nariz. - Técnicas quirúrgicas:
• Cricotirotomía.
• Traqueotomía “clásica” o reglada. • Traqueotomía percutánea.
1.1.2. Traqueostomía.
Es la apertura o comunicación de la tráquea cervical con el exterior en todo su diámetro por lo que únicamente es posible la respiración a través del estoma traqueal.
- Características: • Es definitiva.
• Al faltar la laringe en su totalidad, las cuerdas vocales no están conservadas y no es posible la fonación.
No se emplean suturas y el estoma permanece abierto por la cánula.
La comunicación se realiza a través de un puente que une una porción del cartílago
traqueal a la piel (pexia). Tomado de Ortega del Álamo P. Jefe de Servicio de ORL del Hospital General de Móstoles. “Atención al paciente traqueotomizado. Cuidados y recomendaciones al paciente traqueotomizado”. Madrid. Laboratorios INDAS.
• La fonación exige medidas de rehabilitación. • No siempre es necesario llevar cánula. • Imposibilidad de sumergirse en el agua. • Pérdida del olfato.
- Técnicas quirúrgicas:
• Traqueostomía o Laringectomía total.
1.2. Anatomía de la tráquea.
La Tráquea, es la parte del aparato respiratorio de los mamíferos, localizada en el cuello, que se extiende entre la laringe (en el borde inferior de la 6ª vértebra cervical) y los bronquios (a nivel del disco que separa la 5ª de la 6ª vértebra dorsal), y se sitúa por
delante del esófago.
La tráquea es un tubo formado por 16-20 hemianillos cartilaginosos (en forma de herradura), abiertos por su parte dorsal, que es adyacente al esófago. Estos anillos se distribuyen unos sobre otros y están unidos por tejido muscular y fibroso.
Su superficie interna está revestida por una membrana mucosa ciliada.
1.2.1. Situación.
Se sitúa primeramente en la parte anterior e inferior del cuello, desciende por detrás del esternón y ocupa la parte superior del tórax.
En todo su trayecto esta situada delante del esófago. Se divide en dos segmentos:
- Segmento cervical traqueal que se extiende del borde inferior del cartílago cricoides hasta el borde superior del esternón. Mide entre 5 a 7 cm. y se compone de 6 a 7 anillos.
- Segmento torácico traqueal que se extiende desde el borde superior del esternón hasta su bifurcación en bronquios principales, su longitud es de 5 a 7 cm. al igual que su parte cervical.
La comunicación se realiza abocando todo el anillo traqueal al
exterior (corona).
Tomado de Ortega del Álamo P. Jefe de Servicio de ORL del Hospital General de Móstoles. “Atención al paciente traqueotomizado. Cuidados y
recomendaciones al paciente traqueotomizado”. Madrid. Laboratorios INDAS.
Tomado de Ortega del Álamo P. Jefe de Servicio de ORL del Hospital General de Móstoles. “Atención al paciente traqueotomizado. Cuidados y recomendaciones al paciente traqueotomizado”. Madrid. Laboratorios INDAS.
1.2.2. Forma.
Tiene forma de tubo cilíndrico aplanado hacia atrás. La curvatura cilíndrica no es regular, esta aplanada transversalmente hacia arriba. Presenta dos depresiones en el lado izquierdo, en el tercio superior corresponde a la “impresión tiroidea” del 2º al 5º anillo traqueal (el istmo tiroideo esta fuertemente adherido por tractos fibrosos llamados ligamentos de Gruber) y la otra, denominada “impresión aórtica” que se debe al cayado aórtico por encima de su bifurcación.
En lo que se refiere a la configuración general de la traquea su diámetro aumenta gradualmente de arriba abajo, por tanto no es un verdadero cilindro, sino que es en realidad una especie de cono truncado.
1.2.3. Dirección.
Desciende oblicuamente hacia abajo y hacia atrás, siguiendo la línea media por ello en su porción cervical se encuentra a 15 mm. de los tegumentos y a 3 cm. en la horquilla esternal. Desde su origen hacia su bifurcación, la traquea sigue un trayecto bastante rectilíneo.
1.2.4. Movilidad.
La traquea que es un órgano extensible y elástico, sigue a la laringe en todos sus movimientos, así cuando ésta se eleva se dirige hacia arriba, y además por acción táctil la traquea se moviliza de izquierda a derecha.
Las variaciones extremas son de 3 a 4 cm., esto es importante debido a la estructura elástica del conducto traqueal, que explica así la posibilidad de la resección y anastomosis termino-terminal de traquea.
1.2.5. Dimensiones.
Su longitud es de 12 cm. en el hombre adulto y 11 cm. en la mujer, esta longitud varía según la laringe se eleve o no y también según la edad.
El diámetro de la tráquea es de 2,5 cm y permanece constante a lo largo de toda la luz traqueal, aunque su tamaño varía en función de la edad y el sexo. Esto explica los diferentes tamaños de cánulas de traqueotomía/traqueostomía y de tubos endotraqueales que existen en el mercado.
Después de la pubertad los cartílagos en herradura no se expanden y el crecimiento resulta de los músculos y ligamentos.
1.3. Fisiología de la tráquea.
La función básica de la tráquea es respiratoria, permitiendo el paso desde y hacia los pulmones. Se puede considerar a la tráquea como una prolongación de la laringe, por lo tanto interviene en la fonación, respiración, protección de las vías respiratorias bajas, en el condicionamiento del aire inspirado, complementándose el calentamiento, humidificación y depuración del mismo; además de poseer la función mucociliar que trabaja en dirección a la laringe.
2. INDICACIONES O CAUSAS
2.1. Indicaciones de los estomas temporales o reversibles: 2.1.1 Obstrucción de la vía área superior por:
o Problemas inflamatorios. o Traumatismos.
o Procesos tumorales.
o Parálisis de las cuerdas vocales. o Cuerpos extraños.
2.1.2 Insuficiencia respiratoria con retención de secreciones. 2.1.3 Problemas de aspiración.
2.1.4 Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) severos. 2.1.5 Intubación prolongada.
2.1.6 En la IQ de procesos de cirugía máxilofacial y/o ORL en los que no se pueda realizar una intubación orotraqueal.
2.1.7 En cirugías en las que la intubación es dificultosa.
2.2 Indicaciones de los estomas definitivos o irreversibles:
2.2.1 Procesos tumorales en los que es preciso la extirpación total de la laringe: Laringectomías totales.
3. CLASIFICACIÓN. TÉCNICA QUIRÚRGICA
3.1. Clasificación:
Clasificaremos los estomas respiratorios, atendiendo a criterios según: 3.1.1. La temporalidad:
- Temporales o reversibles: Se denominan así por que una vez resuelto el problema que originó su realización puede cerrarse el estoma recuperando así el paciente su aspecto físico inicial.
o Cricotirotomía.
o Traqueotomía percutánea.
o Traqueotomía “clásica” o reglada.
- Definitivos o irreversibles: Se denominan así, cuando se realizan como tratamiento curativo de un proceso tumoral en el que ha sido preciso extirpar la laringe en su totalidad y por lo tanto nunca podrá cerrarse el estoma.
o Traqueostomía o Laringectomía total. 3.1.2. La técnica:
- Quirúrgicas.
o Traqueotomía “clásica” o reglada. o Traqueostomía o Laringectomía total.
- No Quirúrgicas.
o Cricotirotomía.
o Traqueotomía percutánea
3.2. Técnica:
El objetivo de la técnica quirúrgica de la traqueotomía es muy simple, ya que trata de crear una comunicación entre la piel anterior del cuello y el conducto traqueal con el fin de que el aire que necesitamos para respirar pueda transcurrir a través de ella.
Hay diversas modalidades, que dependen fundamentalmente de las características anatómicas del cuello del paciente, de la urgencia con que se precisa y sobre todo, de la perspectiva de temporalidad con la que se programa.
Es muy importante diferenciar entre lo que es una traqueotomía transitoria y una permanente; y dentro de éstas la que se realiza cuando ha sido precisa una laringectomía total (extirpación completa de la laringe motivada usualmente por el
padecimiento de un tumor maligno) de la que se practica conservando la laringe, aunque con previsión de una larga o definitiva permanencia.
Las traqueotomías temporales o transitorias de días o semanas de duración precisan de una técnica más simple, que sencillamente asegure la estabilidad del canal u orificio (estoma traqueal o traqueostoma).
Las definitivas o permanentes conllevan una diferente configuración de ese estoma, que se consigue habitualmente por medio de unas suturas especiales que abocan directamente la tráquea a la piel.
3.2.1. Cricotirotomía ó Cricotirectomía:
Es una técnica invasiva que consiste en la incisión a nivel de la membrana cricotiroidea por debajo de las cuerdas vocales (entre el cartílago tiroideo y cricoides) con el objeto de introducir una cánula que permita ventilar al paciente en casos de máxima urgencia.
Dada su localización podríamos definir a este tipo de traqueotomía como una TRAQUEOTOMÍA ALTA. Si se prevé que la cricotirotomía será de larga duración, posteriormente se deberá realizar una traqueotomía reglada, ya que existe un elevado riesgo de producirse una estenosis subglótica si se mantiene más de 24 horas.
Se realiza “in situ” con anestesia local. MATERIAL
Paños y gasas estériles. Guantes, mascarilla y bata estériles. Antiséptico local (povidona yodada). Bisturí (nº 15,11). Gancho traqueal. Dilatador de Trosseau o pinza trivalbo. Tubo de traqueotomía o tubo endotraqueal. Lidocaína y adrenalina.
TÉCNICA
- Hiperextensión cervical. Infiltración con anestesia local la porción anterior del cuello. - Palpación de estructuras cervicales y laríngeas (mano no dominante: fijar la laringe con el 1er y 3er dedo y con el 2º dedo localizar la escotadura del cartílago tiroideo, avanzar en sentido distal localizando el cartílago cricoides y en el medio se halla el espacio cricotiroideo).
Tomado de Ortega del Álamo P. Jefe de Servicio de ORL del Hospital General de Móstoles. “Atención al paciente traqueotomizado. Cuidados
y recomendaciones al paciente traqueotomizado”. Madrid.
- Con la mano dominante se realiza una incisión vertical en la piel de unos 3 cm con el bisturí.
- Disección digital hasta encontrar membrana cricotiroidea.
- Incisión transversal cerca del borde cricoides para evitar la arteria cricotiroidea. - Introducción gancho traqueal en incisión, giro 45º y apertura.
- Introducción dilatador y apertura. - Extracción gancho y dilatador.
- Introducción del tubo de traqueotomía.
VENTAJAS - Acceso fácil.
- Menos riesgo de sangrado por pocos vasos en la zona de incisión.
- Técnica rápida por lo que puede realizarse en casos de extrema urgencia. - Menos disecante que una traqueotomía.
DESVENTAJAS
- El acceso a la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea, es más estrecho, lo que obliga a introducir un tubo de menor calibre.
- Dado el riesgo de producirse una estenosis subglótica si se mantiene mucho tiempo, será preciso realizar una traqueotomía reglada en las próximas 24 horas.
- Es provisional.
CONTRAINDICACIONES
Al ser una técnica de extrema urgencia no existen contraindicaciones absolutas. Las contraindicaciones relativas serían.
- En niños menores de 12 años. - Infecciones laríngeas.
- Tumores cercanos por posible transección del tumor. - Traumatismo laríngeo.
3.2.2. Traqueotomía Percutánea:
Aunque ya en los años 50 y 60 se describieron técnicas de traqueotomía percutánea, el principal impulso de esta técnica surge en 1985, cuando Ciaglia y colaboradores describieron la Traqueotomía Dilatacional Percutánea (TDP), un método basado en el paso de dilatadores de tamaño progresivamente creciente a través de un catéter
Griggs en 1990) o una guía trans-traqueal mediante broncoscopia (técnica de Fantoni), perforando la traquea desde su luz hacia fuera, tal y como se hace la gastrostomía percutánea.
Como vemos, existen diversas técnicas para la realización de este tipo de traqueotomía, siendo la técnica de Ciaglia la más frecuente.
Esta técnica suele realizarse en las unidades de cuidados intensivos en pacientes con intubación prolongada y se suele hacer en la propia unidad (en la cama del enfermo), no en quirófano.
La incisión, como en la traqueotomía reglada, es en la tráquea por debajo de la laringe y por lo tanto, dada su localización es una TRAQUEOTOMÍA BAJA.
MATERIAL
Paños y gasas estériles. Guantes, mascarilla y bata estériles. Antiséptico local (povidona yodada). Bisturí (nº 15,11). Lidocaína y adrenalina. Jeringas. Kit de traqueotomía percutánea: agujas, guías y/o dilatadores. Tubo de traqueotomía con pneumobalón.
TÉCNICA - Hiperextensión cervical.
- Es aconsejable aumentar la FiO2 al 100% para disponer de mayor margen de maniobra si aparecieran problemas.
- El tubo orotraqueal se retira hasta la región subglótica para dejar libre la luz de la traquea cervical.
- Se realiza una pequeña incisión en la piel por delante de la traquea, a nivel del 2º anillo traqueal, una vez identificados el
hueso hioides y la membrana
intercricotiroidea.
- Una vez puncionada la tráquea se comprueba la salida de aire a través de la aguja introductora con cada insuflación del respirador.
- Se introduce una guía metálica a través de la aguja introductora.
- Retiramos la aguja y dejamos la guía metálica emplazada dentro de la luz traqueal.
Tomado de C. A. Gutiérrez Núñez, M. Fajardo Pérez, G. Aguilera González del Pino. “Traqueostomía dilatacional percutánea en una UCI” Revista cubana de medicina
- Se procede a la dilatación de la tráquea mediante unos dilatadores que se introducen a través de la guía hasta la colocación de la cánula. Durante el proceso de dilatación de la cánula puede producirse una hemorragia que se suele solventar con la inserción de un dilatador de calibre superior y finalmente, una cánula del mayor número posible (cánula del número 8 con neumobalón).
VENTAJAS
- Pequeña incisión (mejores resultados estéticos tras la decanulación). - Acceso fácil y rápido (duración de la técnica de unos minutos). - Requiere menos infraestructura, menos material y menos personal.
- Se realiza a “pie de cama” sin necesidad de trasladar al paciente, lo cual es especialmente útil para esa mayoría de traqueotomías que se realizan en las unidades de cuidado intensivos en pacientes con intubación prolongada y en estado crítico. Por lo tanto, la traqueotomía percutánea puede ser una buena alternativa a la traqueotomía quirúrgica para pacientes en UCI.
DESVENTAJAS
- El principal inconveniente son los cambios de cánula, porque al no haberse realizado la pexia o acercamiento de la pared traqueal hasta la piel, esta gran distancia que queda entre el orificio cutáneo y el orificio traqueal puede cerrarse rápidamente y puede dar lugar a que durante el cambio de cánula creemos una falsa vía.
- Los cambios de cánula deben ser ágiles, y realizados por personas expertas, por riesgo de cierre del estoma
CONTRAINDICACIONES
- Esta técnica está desaconsejada en situaciones de emergencia.
- En niños y adultos jóvenes ya que en estos pacientes la tráquea es mucho más flexible y móvil y los planos paratraqueales son laxos y fácilmente disecables, por lo que la inserción paratraqueal de la cánula es más probable (se crearía una falsa vía).
- En pacientes muy obesos, en obstrucciones laríngeas, en compresiones o deformidades traqueales se puede realizar una traqueotomía percutánea siempre que se localice con seguridad la luz traqueal.
3.2.3. Traqueotomía reglada o “clásica”:
Aunque ya descrita por Galeno, podemos decir que como técnica quirúrgica rutinaria comenzó en las primeras décadas del siglo XX, cuando se hizo necesaria con cierta frecuencia para tratar a los enfermos de difteria.
La incisión es en la tráquea por debajo de la laringe. Dada su localización podríamos definir a este tipo de traqueotomía como una TRAQUEOTOMÍA BAJA.
Se realiza en el quirófano, y salvo en el caso de situaciones en las que es imposible la intubación orotraqueal, lo normal es que el paciente esté intubado y se realice bajo anestesia general.
MATERIAL
Paños y gasas estériles. Guantes, mascarilla y bata estériles. Bisturí eléctrico. Instrumental quirúrgico: pinzas, portas, tijeras, erinas, bisturí, etc. Suturas. Cánula de plástico o silicona con neumobalón....
TÉCNICA - Hiperextensión cervical.
- La incisión puede ser vertical u horizontal, a nivel del 2º, 3º y 4º anillo traqueal: o Horizontal: Incisión más pequeña y estética.
o Vertical: Se adapta mejor a la disección de los distintos planos quirúrgicos, por lo que debe ser la elegida en caso de “cuellos difíciles” o cuando se tenga que actuar con cierta rapidez.
- Incisión desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta la horquilla esternal. - Se disecciona la piel y el espacio graso subcutáneo, quedando a la vista la fascia superficial cervical que recubre los músculos prelaríngeos esternohioideo y omohioideo. - Se realiza una incisión siguiendo la “línea alba” que separa los planos musculares de ambos lados apareciendo el istmo de la glándula tiroidea muy vascularizada. (En cuellos largos y delgados, a veces es posible “esquivar” el itsmo y realizar la traqueotomía por debajo del mismo, pero en la mayoría de las ocasiones va a ser preciso seccionar el mismo).
- Una vez seccionado el istmo de la glándula tiroidea estaremos sobre la pared anterior de la tráquea cervical.
- La tráquea se puede abrir siguiendo diferentes modelos:
o Incisión en U Es uno de los más frecuentes. Se trata de realizar una incisión en “U” invertida, de modo que podemos pedicular este fragmento de la pared traqueal sobre el borde inferior y realizar una pexia suturándolo a la piel. o Incisión circular Se reseca un segmento circular de la cara anterior de la
tráquea y piel, para luego suturarlas entre ellas.
o Incisión horizontal, en T o en cruz Todas éstas se suturan luego a la piel. - Una vez introducida la cánula, se aspiran con cuidado posibles coágulos y secreciones que se hayan acumulado en el interior de la traquea, se infla el “pneumobalón” y se conecta el respirador. En principio utilizamos cánulas con “pneumobalón” lo que nos va a permitir mantener una ventilación asistida con presión positiva y prevenir la aspiración de secreciones. Una vez que las condiciones del paciente lo permitan y ya no necesite ventilación asistida podrá desinflarse el balón, pasando posteriormente a utilizar otro tipo de cánulas).
- La piel alrededor de la cánula se cierra con puntos de sutura.
- No deben suturarse firmemente los bordes de la herida quirúrgica, siendo preferible que ésta quede un poco abierta, para que si hubiese alguna fuga de aire alrededor de la cánula éste pueda salir fácilmente hacia el exterior evitándose así posibles enfisemas subcutáneos y/o mediastínicos.
Finalmente fijamos la cánula sobre una gasa embebida en povidona yodada. Es muy importante fijar bien la cánula atando la cinta de sujección con la debida firmeza para evitar que la cánula quede “bailando” dentro del estoma, pues esto supone un riesgo de extrusión de la cánula y creación de falsas vías.
VENTAJAS
- Generalmente se realiza bajo anestesia general lo que facilita un mejor manejo del paciente.
- Se realiza en el quirófano lo que permite un mayor control de las posibles complicaciones.
- Se suele realizar de forma “programada” aún en casos de urgencia siempre que ésta no sea vital.
- Menos riesgos de complicaciones tanto inmediatas como tardías.
DESVENTAJAS - No puede realizarse a “pie de cama”.
CONTRAINDICACIONES - No se debe realizar en una situación de extrema urgencia.
IMPORTANTE: Cuando la traqueotomía se realiza como consecuencia de procesos tumorales y en el mismo acto quirúrgico se realiza la extirpación del tumor (generalmente a nivel de la laringe); la intervención es más compleja. En estos casos, junto con la traqueotomía se realiza una laringectomía.
La laringectomía puede ser:
- L. Parcial: En esta intervención se produce una extirpación del tumor por encima de las cuerdas vocales (respetándolas).
Dependiendo de las estructuras afectadas nos encontraremos ante una faringectomía, una laringectomía supraglótica, etc.
En el caso de la L. Supraglótica se realiza la extirpación de la parte superior de la laringe, incluyendo la epiglotis y las falsas cuerdas vocales. Entonces el paciente puede hablar porque la cuerdas vocales están conservadas, pero sin embargo debe aprender a tragar “el trago supraglótico” para compensar la pérdida de la epiglotis y minimizar el riesgo de aspiración, lo que requiere de una técnica especial.
Una vez que el paciente haya aprendido a deglutir sin dificultad, podrá ser decanulado.
- Laringuectomía Total: Consiste en la extirpación total de la laringe y por lo tanto requiere la realización de una traqueostomía permanente o definitiva.
3.2.4. Traqueostomía Quirúrgica o Laringectomía total:
Aunque menos del 5% de todos los cánceres son neoplasias de la cabeza y el cuello, éstos revisten particular importancia debido a que el tratamiento quirúrgico puede provocar deformidades estéticas extensas y deteriorar funciones vitales como la ingesta de comida y el habla. La localización más común del cáncer de cabeza y cuello es la laringe.
La incidencia de estos cánceres está relacionada con el estilo de vida (fumadores y bebedores) o con los factores de riesgo ambientales. Su incidencia es superior en hombres que en mujeres.
El 60-65% de los carcinomas laríngeos se localizan en la glotis laríngea (cuerdas vocales verdaderas). Las lesiones avanzadas se tratan con laringectomía total, resecando toda la laringe y la región preglótica y dejando una traqueostomía permanente. La laringectomía total, suele ir acompañada de una disección radical del cuello para disminuir la diseminación linfática: vaciamiento ganglionar, que puede ser izquierdo, derecho o bilateral.
Se realiza bajo anestesia general. Es irreversible ya que dicha técnica se emplea en pacientes en los que es necesario extirpar toda la laringe (Laringectomizados). Si quitamos toda la laringe en una intervención quirúrgica para extirpar el tumor, el tubo respiratorio (tráquea) y el tubo digestivo (esófago) se independizan, apareciendo la boca traqueal cosida al cuello (estoma traqueal o traqueostoma) por donde se realizará definitivamente la respiración sin que se vuelva a utilizar la nariz para este fin.
Si se tapa la cánula es imposible respirar, por lo que la cánula ha de estar permanentemente abierta y limpia.
Ilustraciones de la Fundación Mayo. De "Looking Forward...A Guidebook for the Laryngectomee" ("Mirando hacia delante ... Una guía para el laringectomizado"), por R. L. Keith y col. Nueva York, Thieme-Stratton, Inc. Copyright, Fundación Mayo, 1984.
MATERIAL
Paños y gasas estériles. Guantes, mascarilla y bata estériles. Bisturí eléctrico. Instrumental quirúrgico: pinzas, portas, tijeras, erinas, bisturí, etc. Suturas. Cánula de plástico o silicona con neumobalón.
TÉCNICA
- Extirpación de todo el órgano fonatorio desde la base de la lengua hasta la traquea, glándula tiroides, lengua o faringe; en este último caso se hace en la misma intervención, una reconstrucción plástica de
la faringe.
- Incisión en forma de V de mastoides a mastoides pasando por el 1/3 posterior del esternocleidomastoideo.
- Disección del colgajo cutáneo por encima del hioides.
- Incisión de la aponeurosis a nivel del borde interno del ECM, caudalmente entre ambos ECM y 1 cm por encima del hioides. - Sección del músculo omohioideo a nivel de su tendón.
- Disección en línea media del istmo tiroideo para exponer la tráquea.
- Se libera el Hioides de la musculatura en su borde superior.
- Sección del músculo digástrico, estilohioideo, milohioideo, genihioideo e hiogloso teniendo cuidado con la arteria lingual y el nervio hipogloso.
- La laringe se separa de los tejidos blandos que la rodean quedando sólo fijada lateralmente por el constrictor inferior de la faringe.
- Al extirpar la laringe, la traquea debe ser abocada en su totalidad al exterior para permitir la función respiratoria.
- La traquea se sutura a la piel, creando un estoma definitivo o permanente (corona). - La respiración sólo es posible a través del traqueostoma.
- Durante un tiempo es necesario llevar una cánula para impedir la estenosis o estrechamiento del orificio exterior por la formación de granulomas en la piel periestomal.
Tomado de C. A. Gutiérrez Núñez,, M. Fajardo Pérez, G. Aguilera González del Pino. “Traqueostomía dilatacional percutánea en una UCI” Revista cubana
4. COMPLICACIONES
4.1. Cricotirotomía ó Cricotirectomía:
- Riesgo de lesión en estructuras de la laringe: ¡¡Estenosis subglótica!! - Riesgo de asfixia durante la ejecución del procedimiento.
- Hemorragia local por afectación de algún vaso de la zona. - Neumotórax, enfisema subcutáneo.
- Broncoaspiración.
- Neumomediastino y perforación esofágica. - Infección.
- Lesión de cuerdas vocales.
4.2. Traqueotomía percutánea:
- Dificultad al introducir la guía metálica. - Punción del tubo orotraqueal.
- Extubación durante el procedimiento. - Dificultad al introducir la cánula. - Luxación o fractura del anillo traqueal - Sangrado intraoperatorio. - Hemorragia postquirúrgica. - Desaturación. - Enfisema subcutáneo. - Neumotórax. - Infección respiratoria. - Falsa vía.
4.3. Traqueotomía “clásica” o reglada.
- Hemorragia dada la abundante vascularización de la glándula tiroidea.
- Lesión de estructuras adyacentes (esófago, nervios recurrentes o en los grandes vasos: yugular y carótida).
- Enfisema subcutáneo. Neumomediastino. - Edema pulmonar post-obstructivo.
- Obstrucción respiratoria por tapones de moco. - Infección respiratoria.
- Dehiscencia de la sutura. - Dificultades en la recanulación.
4.4. Traqueostomía o Laringectomía total. - Hemorragia.
- Infección de la herida y estoma. - Infección respiratoria.
- Fístula faringocutánea o faringostoma.
- Lesión de estructuras adyacentes (esófago, nervios recurrentes o en los grandes vasos: yugular y carótida).
5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
5.1. Traqueotomías Temporales o reversibles. CUIDADOS PREOPERATORIOS
Intervenciones comunes al ingreso hospitalario (NIC)
Definiremos las intervenciones comunes sin especificar sus actividades correspondientes. - Cuidados de enfermería al ingreso (7310): Facilitar el ingreso del paciente en un
centro sanitario
- Informe de turnos (8140): Intercambio de información esencial de cuidados de pacientes con otro personal al cambiar el turno.
- Monitorización de signos vitales (6680): Recogida de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
- Trascripción de órdenes (8060): Transferencia de información de las hojas de órdenes al sistema de documentación y planificación de cuidados del paciente. - Documentación (7920): Registro de los datos pertinentes del paciente en la
historia clínica.
IMPORTANTE: ¡¡Valoración de la capacidad respiratoria, advirtiendo al paciente y familiares que si la dificultad respiratoria aumenta deben de avisar a la enfermera!!
- Explicarle al paciente lo que se le va a hacer.
- El paciente deberá permanecer en ayunas 6-8 horas antes de la intervención. - Canalizar vía venosa.
- Realizar preoperatorio urgente.
- Consulta anestesia urgente (si precisa). - Rasurar cuello y anexos, si precisa.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
LAS PRIMERAS 24 HORAS.
- Preparar la habitación (material necesario): Aspirador. Sondas de aspiración del nº 14. Jeringas de 5 y 10 cc. Ampollas de suero salino (para lavado bronquial si tapón de moco). Botella de plástico de suero fisiológico para lavar las sondas. Guantes estériles. Guantes desechables. Celulosa y/o pañuelos de papel. Bolsa de basura. Humidificador.
- Recibir al paciente: Control de ctes. (TA, FC y Temperatura). Colocar cama a 30º. Comprobar y mantener la permeabilidad de la vía aérea (Cánula), humidificando las secreciones traqueales 15-20 minutos cada hora por medio de un humidificador, animando al paciente para que tosa y movilice las secreciones, manteniendo limpia la cánula intermedia (Ver procedimiento. Anexo 1) y aspirando secreciones siempre que lo requiera ((Ver procedimiento. Anexo 2).
- Vigilar hemorragia y/o enfisema subcutáneo.
- Mantener vía venosa y comprobar su permeabilidad. - Pautar tratamiento según órdenes médicas.
- Pautar higiene bucal con suero salino y/o antiséptico c/8horas.
- Anotar y registrar los cuidados y/o actividades en las hojas de enfermería. - Valoración del dolor c/8h según escala EVA.
- Animar al paciente a comunicarse proporcionándole lápiz y papel o una pizarra. (Mientras tenga el neumobalón hinchado, no podrá hablar).
- Educación sanitaria a familiares en relación a:
o Funcionamiento del humidificador y la importancia de la humidificación. o Higiene bucal con suero salino y/o antiséptico c/8horas.
o Retirada de secreciones expulsadas de forma expontánea por el paciente.
o IMPORTANTE: ¡¡ Advertir al paciente y familiares que si la dificultad respiratoria aumenta deben de avisar a la enfermera!!
o Informar a la familia sobre el tiempo que tiene que estar en ayunas. - Comprobar a las 4-6 h post-IQ, si diuresis espontánea.
- Probar tolerancia por boca a las 24 horas de la IQ y si tolera, iniciar con una dieta de fácil masticación u odontológica e ingesta líquida > de 2 litros al día. - Si tolerancia oral positiva, salinizar vía.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
DÍAS SUCESIVOS:
- Ayudar a realizar el aseo corporal.
- Rigurosa higiene bucal (la boca es una de las vías de entrada de las infecciones respiratorias).
- Movilizar al paciente al día siguiente (levantarle al sillón y que deambule para facilitar la expulsión de las secreciones).
- Vigilar la permeabilidad de la vía aérea:
o Cambiar cánula intermedia en cada turno y siempre que sea necesario o Aspirar secreciones siempre que lo requiera.
- Valoración del dolor c/8h según escala EVA. - Vigilar descanso nocturno (¿somníferos?).
- Vigilar temperatura y posibles signos de infección. - Vigilar presencia de tos y posible origen.
- Vigilar hemorragia y/o enfisema subcutáneo.
- Si se producen tapones, hay que instilar a través de la cánula 5 cc de suero fisiológico, con una jeringa (ayudándonos si fuese necesario con el ambú). - Control de constantes.
- Realizar cura de la piel periestomal c/24 horas (Ver procedimiento. Anexo 3). - Programar primera cura y cambio de cánula (Ver procedimiento. Anexo 4).
Se realizará SIEMPRE en presencia del cirujano: a las 48-72 horas en la traqueotomía quirúrgica y a los 10 días en la percutánea. En la traqueotomía percutánea si el cambio se realiza antes de tiempo existe el riesgo de cierre del traqueostoma, ya que al retirar la cánula los bordes del estoma tienden a aproximarse al no hacerse una disección por planos ni haberse suturado la tráquea a piel.
El recambio se hará con una cánula larga sin neumobalón y con fiador del nº 6 siempre que no haya otra indicación. ¡¡Utilizar siempre el fiador o mandril para realizar el primer cambio!!, con lo que evitaremos introducir la cánula por una falsa vía, principalmente en las traqueotomía percutáneas o en las traqueotomías regladas cuando se haya producido una dehiscencia de la sutura.
Es importante tener preparado también alguna cánula de un nº o dos más pequeños (con fiador), por si la inserción resultase dificultosa.
- Programar curas sucesivas: (Ver procedimiento. Anexo 5).
- Una vez insertada una cánula sin neumobalón y siempre que la situación respiratoria del paciente lo permita se podrá ocluir el orificio de la cánula con un tapón, lo que le permitirá al paciente hablar.
- Si la dificultad respiratoria no permite mantener el orificio tapado, se le animará a hacerlo con el dedo, siempre que quiera comunicarse y no se fatige demasiado.
- Retirar la mitad de los puntos a los 7 días de la IQ.
- Animar a la participación de su autocuidado, siempre que se prevea que durante un tiempo va a ser portador de una cánula:
o Limpieza y cambio de la cánula.
o Limpieza del estoma y la piel periestomal.
- En las traqueotomías temporales, una vez comprobada la permeabilidad de la traquea (mediante la realización de una fibroscopia y/o taponando la cánula de forma intermitente) y por lo tanto, una vez recuperada su función, de forma progresiva y por indicación médica, se irá decanulando. ((Ver procedimiento. Anexo 6).
RECOMENDACIONES AL ALTA DE LOS PACIENTES TRAQUEOTOMIZADOS
En función de la etiología desencadenante de la cirugía, puede suceder, que el paciente deba llevar la traqueotomía por un tiempo indefinido. En estos casos, se irá de alta con una cánula (nº 6, 5 ó 4) sin neumobalón, y necesitará seguir un proceso educacional para poder reincorporarse a su actividad fuera del contexto hospitalario.
- Cambio diario de la cánula de traqueotomía.
- Limpiar la cánula diariamente dejándola un rato en agua jabonosa, para poder ablandar las adherencias. La parte interna se limpiará con una escobilla. Una vez limpia y aclarada, debe de hervirse de 10 a 15 minutos en un recipiente con agua. Posteriormente se guardará en la propia caja de la cánula o recipiente similar.
- Evitar el uso de lejías en la limpieza de las cánulas de plata, ya que estas son corrosivas y dañan el metal.
- El traqueostoma se limpia al hacer el cambio de cánula con agua hervida con sal. Debe permanecer siempre limpio, seco y libre de mucosidades adheridas. - Es importante beber diariamente de dos a tres litros de agua, para evitar la
formación de tapones de moco.
- Es recomendable mantener un nivel de humedad adecuado en casa. Esto puede conseguirse utilizando humidificadores que existen en el mercado, o bien colocando un recipiente de agua encima de radiadores, cuando la calefacción esté en funcionamiento.
- El traqueostoma debe protegerse con cualquier prenda de tela (corbata, pañuelo, babero de punto etc.). Dicha prenda no sólo tiene una función estética, sino la de proteger la vía respiratoria de posibles infecciones.
- No fumar.
- Evitar los lugares polvorientos o con excesivo humo.
- Si alguna vez se forma un tapón de moco, utilizar agua hervida con sal introduciendo 5 cc con una jeringa directamente por el traqueostoma para provocar el acceso de tos y favorecer la eliminación del tapón.
- Es posible que la capacidad de realizar determinados esfuerzos físicos (cargar objetos pesados, hacer algún deporte, etc.), pueda estar disminuida al no poderse efectuar el cierre de las cuerdas vocales. Por esta misma razón, pudiera aparecer estreñimiento. Todos estos trastornos, suelen ser transitorios ya que el propio organismo crea de forma individual, mecanismos de adaptación.
o Un paciente traqueotomizado puede hablar con la cánula tapada de forma intermitente con el dedo o con un tapón permanente, que ajuste perfectamente. Y si lo tolera bien, puede llevar la cánula tapada día y noche.
- ¿Hasta qué punto es incapacitante una traqueotomía?. Una traqueotomía incapacita de manera permanente, para:
o Bañarse sumergiendo todo el cuerpo. o Realizar ejercicio físico muy intenso.
o También se produce la disminución de la capacidad olfativa.
La mayoría de las veces, es más incapacitante, la enfermedad, que supuso la indicación de la traqueotomía, que la traqueotomía en sí.
Pacientes traqueotomizados de manera permanente, tras un periodo de convalecencia y adaptación a su nueva situación, han retomado su actividad laboral sin problemas.
5.2. Traqueostomías definitivas o irreversibles: Laringectomizados totales. A diferencia de las traqueotomías temporales que pueden ser programadas con más o menos tiempo de antelación, en función de la urgencia, en el caso de las Laringectomías totales, la programación se realiza con tiempo y muchas veces tras la realización de otras terapias: Quimioterapia y/o Radioterapia.
Los pacientes sometidos a Radioterapia previa a la cirugía, suelen desarrollar más fácilmente, algunas de las complicaciones descritas: hemorragias y/o fístulas traqueo-esofágicas, debido a que los tejidos están muy dañados como consecuencia de dicha terapia.
Por lo tanto, será importante conocer si un paciente ha sido o no radiado ya que los días de estancia y postoperatorio vendrán determinados por la aparición o no de dichas complicaciones.
CUIDADOS PREOPERATORIOS
Intervenciones comunes al ingreso hospitalario (NIC)
Definiremos las intervenciones comunes sin especificar sus actividades correspondientes. - Cuidados de enfermería al ingreso (7310): Facilitar el ingreso del paciente en un
centro sanitario
- Informe de turnos (8140): Intercambio de información esencial de cuidados de pacientes con otro personal al cambiar el turno.
- Monitorización de signos vitales (6680): Recogida de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
- Trascripción de órdenes (8060): Transferencia de información de las hojas de órdenes al sistema de documentación y planificación de cuidados del paciente. - Documentación (7920): Registro de los datos pertinentes del paciente en la
historia clínica.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
LAS PRIMERAS 24 HORAS.
- Preparar la habitación (material necesario): o Aspirador.
o Sondas de aspiración del nº 14. o Jeringas de 5 y 10 cc.
o Ampollas de suero salino (para lavado bronquial si tapón de moco) o Botella de plástico de suero fisiológico para lavar las sondas. o Guantes estériles.
o Guantes desechables.
o Celulosa y/o pañuelos de papel. o Bolsa de basura.
o Humidificador. - Recibir al paciente:
- Control de ctes. (TA, FC y Temperatura) - Colocar cama a 30º.
- Comprobar y mantener la permeabilidad de la vía aérea (Cánula):
o Humidificar las secreciones traqueales 15-20 minutos cada hora por medio de un humidificador.
o Animar al paciente para que tosa y movilice las secreciones.
o Informar al paciente de que durante el tiempo que permanezca despierto, no debe tragar la saliva. De esta manera intentamos prevenir la aparición de fístulas esofágicas.
o Mantener limpia la cánula intermedia. (Ver procedimiento. Anexo 1). o Aspirar secreciones siempre que lo requiera. (Ver procedimiento. Anexo 2).
- Comprobar el funcionamiento de los redones cervicales (aspirativos).
- Comprobar la correcta colocación y fijación de la SNG que conectaremos a una bolsa (hasta iniciar tolerancia enteral por sonda) para evitar aspiraciones en caso de vómito y/o sangrado.
- Comprobar la correcta colocación y fijación de la sonda vesical, que retiraremos lo antes posible para así prevenir infecciones urinarias.
- Mantener vía venosa y comprobar su permeabilidad. - Pautar tratamiento según órdenes médicas.
- Pautar higiene bucal con suero salino y/o antiséptico c/8horas.
- Anotar y registrar los cuidados y/o actividades en las hojas de enfermería. - Vigilar hemorragia.
- Vigilar posibles molestias gástricas producidas por el estrés de la intervención y/o tratamiento médico pautado (¿ antiácidos?).
- Vigilar descanso nocturno (¿somníferos?).
- Vigilar presencia de tos y posible origen, (¿fístula traqueo-esofágica?). - Valoración del dolor c/8h según escala EVA.
- Educación sanitaria a familiares con relación a:
o Funcionamiento del humidificador y la importancia de la humidificación. o Cuidados del paciente si se moviliza respecto a redones y vías.
o Importancia del mantenimiento de la dieta absoluta por boca, aconsejándole incluso a que durante las horas de vigilia no trague la saliva, la “escupa”.
o Importancia de la recogida de diuresis para control.
o Aconsejar a la familia la adquisición de una pizarra o cuaderno para la comunicación con el paciente.
o Animar al paciente para que intente vocalizar aunque no pueda emitir sonidos, lo que le será muy útil para la posterior rehabilitación de la voz.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
DÍA POSTERIOR A LA INTERVENCIÓN.
- Ayudar a realizar el aseo corporal. - Rigurosa higiene bucal.
- Retirada de sonda vesical si no existe contraindicación. - Movilizar al paciente (levantarle al sillón).
- No movilizar el vendaje cervical (mantener vendaje compresivo). - No realizar cura hasta pasadas las 48-72 horas de la intervención. - Pautar medición de redones C/ 24 horas.
- Iniciar nutrición enteral por SNG a las 24 horas de la I.Q. - Control de peso semanal.
- Proporcionar pizarra o cuaderno para la comunicación con el paciente. - Informar sobre la importancia del mantenimiento de la dieta absoluta por
boca.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
DÍAS SUCESIVOS.
- Primera cura y sucesivas: (Ver procedimiento. Anexo 7). La primera cura se realizará SIEMPRE en presencia del cirujano a las 48-72 horas de la intervención quirúrgica.
- Las curas sucesivas se programarán c/24 horas espaciándolas en el tiempo a medida que pasen los días y el estado de la cura lo permita. El vendaje debe permanecer limpio y seco para evitar infecciones. Independientemente de la frecuencia con que se programe el cambio del vendaje, la cánula se cambiará cada 24 horas. Vigilaremos la aparición de fístula traqueo-esofágica: presencia de tos persistente, salida de saliva por el traqueostoma, etc. En este caso, colocaremos de nuevo una cánula con neumobalón para evitar broncoaspiraciones y favorecer el descanso nocturno interrumpido por los accesos de tos.
- Programar la retirada de puntos (la mitad al 7º día y el resto al 8º).
- Si no ha aparecido fístula durante el postoperatorio, al 10-12 día de la IQ, se prueba tolerancia por boca y si persiste la ausencia de fístula, se retira la
SNG y se inicia tolerancia por boca con una dieta de fácil masticación u odontológica, explicándole al paciente que es importante que mastique bien y coma despacio.
- Informar al paciente sobre su autocuidado: o Higiene.
o Cuidados del estoma. o Cambio de la cánula.
o Mantenimiento y limpieza de la cánula.
o Recomendaciones de hábitos de vida saludables: • Protección de infecciones.
• Apoyo de la autoestima del paciente
- Poner en contacto al paciente con algún miembro de A.E.L.(Asociación Española de Laringectomizados).
- Poner en contacto al paciente con la unidad de rehabilitación de la voz (foniatra).
RECOMENDACIONES AL ALTA DE LOS PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS O LARINGECTOMIZADOS TOTALES
Es importante que el paciente conozca en que consiste la operación que le han realizado (Laringectomía Total). De esta manera su aceptación y participación en los cuidados será mayor.
Debe saber que al extirparle la laringe y las cuerdas vocales, no podrá hablar como lo hacía antes pero sí tras un periodo de rehabilitación, a través de lo que se conoce como erigmofonía (habla esofágica) y que consiste en aprender a tragarse el aire y expulsarlo por el esófago haciendo vibrar sus pliegues para emitir un sonido con un mecanismo similar al del eructo. Dicho aprendizaje se realiza en el servicio de Rehabilitación del hospital.
Su médico le dirá cual es el momento oportuno para comenzar la rehabilitación de su voz, para lo cual, se le pondrá en contacto con el servicio de logopedia, ya sea durante el ingreso o al alta.
Si le han realizado vaciamiento ganglionar del lado derecho del cuello, del izquierdo o de ambos, es posible que tenga dolor de hombros y dificultad de movimientos por lo que se le indicará una tabla de ejercicios para que realice diariamente, ya que le serán de gran utilidad para mejorar la movilidad del hombro y mitigar el dolor.
estoma:
- Cambio diario de la cánula de traqueotomía.
- Debe limpiarse la cánula diariamente dejándola un rato a remojo en agua jabonosa (agua con jabón líquido o gel), para poder ablandar las adherencias.
- Después, la cánula, se frotará con jabón en polvo (tipo Vin, Ajax, etc.) y un estropajo la parte externa y la parte interna se limpiará con una escobilla. - Una vez limpia y aclarada, debe de hervirse de 10 a 15 minutos en un
recipiente con agua; posteriormente se guardará bien seca, en la propia caja de la cánula (la plata no admite el uso de lejías).
- El interior del traqueostoma se limpia al hacer el recambio de cánula con agua templada y la zona de alrededor del traqueostoma, con agua y jabón. Debe permanecer siempre limpio, seco y libre de mucosidades adheridas.
- Proteja el traqueostoma con alguna cubierta (babero, corbata, bufanda, pañuelo, etc.), para disminuir el riesgo de infecciones respiratorias.
- Es importante que beba gran cantidad de agua (2-3 litros / día). Para mantener fluidas las secreciones y evitar así la formación de tapones.
- Es recomendable mantener un nivel de humedad correcto en su casa. Esto puede conseguirlo con el uso de humidificadores que existen en el mercado, o bien colocando recipientes poco profundos llenos de agua encima de los radiadores, cuando la calefacción esté en funcionamiento.
- Si alguna vez se forma un tapón de moco que no pueda expulsar, utilice agua hervida con sal introduciendo 5 cc. , con una jeringa directamente por el traqueostoma.
- Evite los lugares con polvo o humos excesivos.
- Puede bañarse o ducharse, teniendo precaución de no mojar el traqueostoma (tenga en cuenta que una de sus limitaciones, es la de bañarse en la playa o piscina por el riesgo de que se introduzca agua en el traqueostoma).
Dado que ya no respira por la nariz, ha perdido la capacidad de oler, pudiendo estar afectado el gusto como consecuencia de la pérdida de olfato y de los tratamientos radioterápicos asociados.
Depresión Es frecuente sobre todo en el postoperatorio inmediato ya que su aspecto facial está muy alterado, con edema, inflamación y deformidades. Habrá que intentar hacerle entender que muchos de esos cambios físicos son reversibles. Aunque puede ser
necesaria la ayuda de un psiquiatra, muchas veces el contacto con pacientes en su misma situación les sirve de gran ayuda.
¿Hasta qué punto es incapacitante una traqueostomía?.Una traqueostomía incapacita de manera permanente, para:
- Bañarse sumergiendo todo el cuerpo, o - Realizar ejercicio físico muy intenso. - También se produce la pérdida del olfato.
- La mayoría de las veces, es más incapacitante, la enfermedad, que supuso la indicación de la traqueostomía, que la traqueostomía en sí.
Pacientes laringectomizados, tras un periodo de convalecencia y adaptación a su nueva situación, han retomado su actividad laboral sin problemas.
Existen asociaciones de Laringectomizados, en toda España, que contribuyen a la integración social de estos pacientes.
El objetivo será conseguir que su vida cotidiana vuelva a la normalidad, ahora con otra voz.
5.3. Cánulas de traqueotomía y/o Traqueostomía: 5.3.1. Definición:
La cánula es un tubo que sirve para asegurar que la comunicación creada entre la traquea y la piel no se cierre de nuevo o se deforme, ya que existe una predisposición natural a que ello ocurra como resultado del proceso de cicatrización que se instaura como sucede con cualquier otra herida.
Las cánulas están diseñadas para adaptarse a la forma del estoma y de la tráquea proximal a éste.
En cuanto al diámetro de la cánula lo ideal es que tenga más/menos las ¾ partes del diámetro de la traquea. Para pacientes de configuración normal el rango suele ser cánulas del nº 6 en las mujeres y del nº 8 en los hombres. Para casos especiales existen cánulas de longitud mayor.
5.3.2. Tipo de material:
Se fabrican con materiales cuya tolerancia sea óptima, no irritantes y que pueden ser limpiados fácilmente.
En el mercado podemos encontrarlas de una aleación de plata o de plásticos biocompatibles (siliconas, teflón, etc).
Todas pueden ser aceptables.
5.3.3. Modelos y tipos de cánulas:
CÁNULAS CON NEUMOBALÓN
Son cánulas que tienen un balón para el sellado de la traquea. Son de plástico biocompatibles. Indicadas:
- En pacientes que precisan ventilación mecánica prolongada. - En el postoperatorio inmediato de pacientes traqueotomizados para prevenir posibles complicaciones. - En caso de hemorragia traqueal y/o aumento de secreciones.
- Si existe fístula traqueoesofágica. A tener en cuenta:
Es importante inflar el neumobalón con el mínimo de aire necesario para sellar la vía aérea, ya que presiones superiores, pueden comprimir los capilares traqueales lo que limita el aporte sanguíneo y puede producir necrosis de la pared traqueal.
CÁNULAS SIN NEUMOBALÓN
Pueden ser de plástico o plata. Podemos distinguir tres tipos:
- Cánula de traqueotomía
estándar: para traqueotomías transitorias
- Cánula de traqueotomía
fenestrada: con un orificio u orificios en la parte convexa de su curvatura para permitir el paso del aire hacia la laringe.
- Cánula de laringectomía: más cortas y anchas y con menos curvatura.
5.3.4. Partes de una cánula:
- Cánula externa Mantiene abierta la traqueostomía y permite respirar normalmente. La parte curvada del tubo se coloca dentro de la tráquea, mientras que el reborde (en forma de alas de mariposa) reposa encima del cuello, fuera de la tráquea.
El tubo puede sujetarse mediante cintas pasadas por las ranuras de los rebordes, y que posteriormente se atan.
- Cánula intermedia o interna Se inserta en la cánula externa. Su diseño permite una rápida extracción en el caso de la formación de un tapón de mucosidad o esputo.
- El fiador, obturador o guía Se coloca dentro de la cánula externa y se utiliza sólo cuando se inserta la cánula en el traqueostoma. Su uso facilita la colocación de la cánula y evita daños a la traquea.
5.4. Oxigenoterapia a través de la cánula de traqueostomía:
Existen varios sistemas para la administración de oxígeno a través de cánulas de traqueostomía. En nuestro medio son dos los tipos más utilizados:
- La conexión en T, específica para las cánulas con neumobalón, y
- La mascarilla de ventimask especial para pacientes traqueotomizados que puede ser empleada en todo tipo de cánulas.
