Partes anatómicas del estómago
ácido clorhídrico y factor intrínseco. En el antropilórico hay glándulas que segregan gastrina y serotonina.
- Submucosa. Constituida por tejido conectivo, vasos y nervios.
- Muscular. Dispone de tres capas de músculos: circular, longitudinal y oblicuo, siendo el píloro una condensación de las fibras circulares.
- Serosa. Es el peritoneo que lo recubre totalmente. 1.1.3. Fisiología.
El estomago dentro del aparato digestivo cumple una triple misión: - Digestiva , que se realiza mediante un doble mecanismo:
o Mecánico. El alimento acumulado sufre movimientos peristálticos de mezcla.
o Químico. Por medio del jugo gástrico, del cual se produce unos 2000 ml con un pH ácido entre 1.5 y 3.5. La secreción del jugo gástrico se inicia por el olor, sabor y visión de los alimentos.
o El resultado de esta fase de digestión se denomina quimo.
o El tiempo que invierten los alimentos en atravesar el estómago depende del tipo de alimento y de su grado de masticación: los líquidos se vacían al duodeno a los pocos minutos mientras una comida rica en proteínas-glúcidos tarda tres horas y una comida rica en grasas tarda cinco-seis horas.
- Eritropoyética. La secreción de factor intrínseco permite la absorción de vitamina B12.
- Absorción de agua, alcohol y algunas drogas. 1.2. Indicaciones. Causas.
Método de alimentación enteral alternativo a las sondas nasogástricas (SNG) que se utiliza en situaciones en las que es preciso aspirar el contenido del estómago y/o alimentar a los pacientes a largo plazo.
1.2.1. Indicaciones.
- Nutrición enteral de larga duración (más de 6 semanas) en sujetos con tracto digestivo funcionante. La gran mayoría de los pacientes que precisan este tipo de alimentación presentan enfermedades neuromusculares que provocan alteraciones deglutorias (accidentes cerebrovasculares, esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, corea de Huntington, Parkinson, Alzherimer, distrofia miotónica…..) o neoplasias obstructivas de cabeza, cuello, esófago o cardias.
- Descompresión gástrica en pacientes con carcinomatosis abdominal o hiperemesis gravídica.
- Complemento nutricional en pacientes desnutridos y grandes quemados. - Fístula traqueoesofágica
- Vólvulo gástrico crónico.
- Administración en niños de medicación de mal sabor. 1.2.2. Contraindicaciones.
Las contraindicaciones de la gastrostomía dependen del tipo de técnica utilizada. - Gastrostomía quirúrgica. Esta contraindicada en pacientes con reflujo
gastroesofágico, vaciado gástrico patológico, afección gástrica grave u otras afecciones que desaconsejen la realización de una intervención quirúrgica con anestesia general.
- Gastrostomía endoscópica percutanea (PEG). Su colocación está contraindicada de forma absoluta en:
o Presencia de ascitis masiva o Sepsis intraabdominal.
o Infección o infiltración neoplásica de la pared anterior del abdomen. o Estenosis del tracto digestivo
o Esperanza de vida limitada. - Y de forma relativa en:
o Trastornos graves de la coagulación o Presencia de hipertensión portal. o Hepatomegalia importante o Obesidad mórbida.
o Diálisis peritoneal.
1.3. Clasificación. Técnica quirúrgica: Podemos clasificarlas:
o Según el tiempo de permanencia en temporales o permanentes.
o Según la técnica utilizada en su colocación: quirúrgica, laparoscópica, endoscópica y radiológica.
1.3.1. Gastrostomía quirúrgica. Los primeros métodos utilizados para realizar una gastrostomia fueron quirúrgicos. Existen tres técnicas fundamentales: Stamm (1894), Witzel (1891) y Janeway (1913).
Se somete el paciente a anestesia general, se realiza una laparotomía media supraumbilical que permite introducir en estómago una sonda de Malecot (en forma de seta) o de Foley.
Si la sonda se fija mediante suturas seromusculares concéntricas o en bolsa de tabaco se trata de la técnica de Stamm. Esta técnica permite un cierre espontáneo del trayecto cuando se retira el
tubo.
Witzel fija la sonda mediante un túnel seromuscular de 4-6 cm de longitud lo que evita las fugas
cuando se produce una
sobredistensión de la pared
gástrica. En esta técnica es más complicado realizar un cambio de catéter.
La gastrostomía de Janeway tiene como objetivo realizar una fístula gástrica externa permanente. Se puede garantizar su continencia construyendo una válvula con la propia pared gástrica. En la intervención se introduce un catéter con globo que permite el drenaje por gravedad del estómago durante 2-3 días. A partir del momento en que el débito gástrico es inferior a 300 ml/día se inicia la alimentación enteral y a los 8-10 días se retira el catéter que solo se introduce cuando el paciente quiere alimentarse.
ESQUEMA GASTROSTOMÍA TIPO STAMM Mar Rodríguez Garrido
Mar Rodríguez Garrido ESQUEMA GASTROSTOMÍA TIPO WITZEL
Todos estos métodos quirúrgicos tienen el inconveniente de que precisan anestesia general además de tener complicaciones graves:
o broncoaspiración,
o arrancamiento accidental del tubo (se reintroduce mediante radiología con contraste o reinterviniendo),
o hemorragia alrededor del tubo (si el sangrado es profuso precisa reintervención),
o escape del contenido gástrico al peritoneo y
o formación de una fístula gástrica permanente una vez retirado el tubo. En 1980 surgen las primeras gastrostomias percutaneas. Se realizan distendiendo el estomago al insuflar aire por una SNG y bajo control ecográfico se localiza el punto del punción a través del cual se introduce un catéter con balón. Se administra anestesia local para realizar la incisión.
Esta técnica tuvo un gran éxito debido a su sencillez y su uso se generalizó rápidamente: requiere menos utillaje, menos tiempo para la colocación de la sonda, se reduce la hospitalización y como consecuencia el coste económico.
En la actualidad solo se realizan las gastrostomías quirúrgicas cuando la decisión de colocar una sonda de nutrición enteral se toma en quirófano o cuando la colocación de una PEG no es posible.
1.3.2. Gastrostomía laparoscópica.
Tiene las mismas indicaciones que las técnicas quirúrgicas pero presenta la ventaja de permitir explorar la cavidad abdominal en el mismo acto quirúrgico y el inconveniente de necesitar anestesia general y realizar un neumoperitoneo con gas. 1.3.3. Gastrostomía endoscópica o percutánea (PEG).
o Se preparará un campo estéril con: Anestésico local,
Bisturí
El envase que contiene la sonda PEG en donde viene todo el material auxiliar necesario.
Aspirador para recoger las secreciones orofaríngeas
Las sondas PEG están fabricadas en silicona o polietileno, y están dotadas de un extremo puntiagudo y otro en forma de disco o triangulo, que actua como retenedor.
o El procedimiento se realiza con el paciente en posición de decúbito supino y bajo sedación analgésica.
o Se administra un antibiótico de amplio espectro para disminuir la incidencia de complicaciones infecciosas.
o A continuación se practica una exploración completa de esófago, estomago y duodeno con el gastroscopio, con el objeto de descartar lesiones que contraindiquen la colocación de una PEG.
Para la colocación de la sonda propiamente dicha, aunque existen tres métodos diferentes, en todos el principio básico consiste en insuflar el estomago considerablemente, de manera que la pared anterior del mismo quede en contacto con la pared abdominal anterior y, de esta forma, lograr una zona segura en la que crear una fístula gastrocutanea.
TÉCNICAS DE IMPLANTE: MÉTODO DE TRACCIÓN
- Tras explorar el tracto digestivo y después de insuflar el estómago de forma importante, hay que buscar el punto de transiluminación máxima en la pared anterior del abdomen,
con el extremo distal del
endoscopio.
- Para lograr una buena
identificación es conveniente oscurecer la sala.
- Cuando se localiza este punto se desinfecta la piel para crear un campo estéril, se administra anestésico local en la zona y se
realiza una incisión de un
centímetro de longitud por donde se introduce un pequeño trocar dotado de fiador.
- El endoscopista atrapa el trocar con un asa de polipectomía.
- A continuación se retira el fiador y se introduce a través del trocar un hilo guía. Se abre ligeramente el asa de polipectomía y se atrapa el hilo guía.
- Se extrae el endoscopio arrastrando la guía hasta hacerla salir por la boca del paciente mientras el otro extremo queda
entrando por la incisión de la piel.
- Se anuda el extremo
puntiagudo de la sonda de gastrostomía al hilo que asoma por la boca.
- Se lubrica el extremo de la sonda con pomada antibiótica.
- Se tira del hilo guía que entra por la pared abdominal, introduciendo de esta manera la sonda PEG por la boca hacia el estomago hasta hacer salir el extremo de la sonda por la incisión de la piel.
- A continuación se reintroduce el endoscopio y se comprueba que el retenedor interno de la sonda haga tope con la pared gástrica.
- Finalmente se coloca un retenedor externo, sin necesidad de sutura.
- Los retenedores de la sonda no deben tener una tensión excesiva. La sonda debe estar firme y sin holguras, pero permitiendo un movimiento de rotación. Aunque la nutrición se puede iniciar a continuación de la colocación de la sonda, se suele esperar de 12 a 24 horas para comprobar que no haya complicaciones.
TÉCNICAS DE IMPLANTE: MÉTODO POR PULSIÓN Ó DE SACKS-VINE.
Se diferencia en el tipo de sonda que se emplea, la cual va unida a un tubo largo, semirígido y puntiagudo. Todo el proceso es idéntico.
Mar Rodríguez Garrido Mar Rodríguez Garrido
TÉCNICAS DE IMPLANTE: MÉTODO DEL INTRODUCTOR O DE RUSSELL.
Mediante esta técnica, el endoscopio solamente se introduce una vez y además se evita que la sonda pase a través de la boca y garganta del enfermo. Los pasos a seguir son los mismos hasta el momento de insertar el
trocar (punto 2).
- Se introduce a través del trocar una guía metálica hasta el estómago, retirando el trocar a continuación. Se
mantiene siempre el control
endoscópico.
- Se introducen dilatadores en forma de bujía a través de la guía.
- Finalmente se pasa un trocar-vaina más grueso, a través del cual se
introduce una sonda de gastrostomía del tipo foley.
- Se hincha el balón, se rompe en dos la vaina del trocar y se tira de la sonda de gastrostomía hasta hacer tope y colocar el retenedor externo como en los métodos anteriores.
Existen estudios comparativos de los tres métodos de colocación de PEG, que no demuestran la superioridad de ninguno de ellos en cuanto a tasa de éxito o de complicaciones asociadas.
RETIRADA Y SUSTITUCIÓN DE LA SONDA
En el caso de que la causa por la que se coloco la PEG desaparezca, puede retirarse la sonda. Para ello simplemente es preciso traccionar con fuerza de la misma hasta vencer la resistencia del retenedor interno. La fístula gastrocutánea se cerrará espontáneamente en pocos días. No obstante, es imprescindible, antes de proceder a su retirada que la sonda lleve colocada al menos tres semanas tiempo necesario para que la fístula madure, forme un trayecto fibroso e impida que, al retirarse el tubo el contenido gástrico pase a la cavidad peritoneal y provoque una peritonitis.
Las sondas de gastrostomía dotadas de un retenedor interno rígido, que no es posible hacer
salir por el estoma, obligan a realizar una endoscopia y extraer por la boca el extremo distal del tubo, tras seccionar el mismo a ras de piel.
El deterioro de las sondas por la acción del ácido gástrico obliga a su sustitución. Después de retirar la sonda original se procede a la
colocación de una sonda de sustitución de la cual existen en el mercado tres modelos: tipo botón (de perfil plano, útiles en pacientes con vida activa o niños), con retenedor de balón tipo Foley o con retenedor interno circular dotadas de rectificador del mismo. Todas se colocan desde el exterior sin necesidad de control endoscópico, por lo que pueden ser repuestas por personal de enfermería. Hay que asegurarse que se atraviesa sin dificultad la fístula y que el extremo distal queda alojado en la cavidad gástrica. En caso de duda,
se debe consultar con el médico para su comprobación endoscópica o radiológica.
1.3.4. Gastrostomía radiológica.
La radiología intervencionista permite, a través de la pared abdominal, puncionar la cámara gástrica con una aguja. A través de ella, se introduce una guía metálica y tras dilatación se coloca una sonda. Esto puede hacerse mediante radioscopia, ecografía o TC (tomografía computarizada), previa identificación de las vísceras próximas al estómago.
Esta técnica se utiliza cuando es imposible pasar un endoscopio hasta el estómago
SONDA DEL IMPLANTE SONDA DE RECAMBIO
Mar Rodríguez Garrido Mar Rodríguez Garrido
SONDA DE REPOSICIÓN TIPO BOTÓN Mar Rodríguez Garrido
1.4. Complicaciones.
1.4.1. Gastrostomía endoscópica o percutánea (PEG).
Se han descrito un gran número de complicaciones asociadas a la PEG aunque su incidencia es muy baja.
Todas ellas pueden aparecer en el postoperatorio inmediato o de forma tardía.
COMPLICACIONES MAYORES O MAS GRAVES
- Aspiración broncopulmonar. Es la complicación grave más frecuente. Se puede producir durante el implante o posteriormente, al administrar la nutrición al paciente. Se evita aspirando las secreciones durante el procedimiento de colocación e incorporando al paciente 30º cuando se le suministra la nutrición, manteniendo esta posición las dos horas siguientes.
- Peritonitis. Se produce por el paso accidental del contenido gástrico o la nutrición a la cavidad peritoneal. Se provoca por tres motivos: retirada prematura de la sonda, antes de las tres primeras semanas después del implante, pues ése es el tiempo necesario para que se forme un tracto gastrocutáneo fibroso, que aísla la sonda de la cavidad peritoneal. También puede producirse al colocar la sonda con excesiva tensión ya que esto puede provocar necrosis de la pared gástrica y migración del tubo hacia peritoneo. Y durante las maniobras de recambio de la sonda si por algún motivo se rompe el tracto fistuloso creado y la sonda de reposición queda alojada en la cavidad peritoneal libre.
Gastrostomía
Yeyunostomía
Yeyunostomía por extensión de una PEG Yeyunostomía mediante punción directa Witzel
Con catéter fino o Delaney
“Y” de Roux Y. Quirúrgica Y. Laparoscópica Y. endoscópica G. Quirúrgica G. Laparoscópica G. Endoscópica G. Radiológica Stamm Witzel Janeway Método tracción
Método pulsión ó de Sacks-Vine Método del introductor ó de Rusell
Estomas alimentación
- Fascitis necrotizante. Es un proceso infeccioso que afecta a la fascia y tejido subcutáneo, se disemina rápidamente y da síntomas sistémicos. Se evita con profilaxis antibiótica y evitando la tracción excesiva de la sonda.
- Fístula gastrocólica. Se debe a la punción del colon transverso durante el procedimiento de colocación de la sonda. Se puede evitar insuflando mucho el estomago, colocando al paciente en posición de anti-Trendelenburg y aspirando el trayecto escogido para la punción con una aguja conectado a una jeringa con suero en la cual aparecerán burbujas al aspirar si se ha puncionado un órgano hueco. Para su resolución suele ser suficiente con la retirada de la sonda, cerrándose espontáneamente la fístula.
- Hemorragia. Se produce por punción de un vaso de la pared gástrica. Se evita si el paciente presenta coagulación en niveles hemostáticos.
- Implantación tumoral metastásica en el estoma.
COMPLICACIONES MENORES
- Infección del estoma. Es la más frecuentes de todas llegando al 30% en algunas revisiones. La profilaxis antibiótica reduce su incidencia. El tratamiento consiste en curas locales y antibióticos; en algunos casos puede ser necesario retirar la sonda. - Rebosamiento por el peritubo. Se trata de la salida de contenido gástrico alrededor
de la sonda. Para resolverlo se puede sustituir la sonda por otra de calibre mayor o bien retirarla durante unas horas para que la fístula se cierre parcialmente y, de este modo, volver a colocar otra que quede sin holgura.
- Extrusión del tubo. Si la sonda tiene un retenedor interno fabricado en material rígido, éste puede quedar enterrado en la pared gástrica, dificultado la administración de nutriente y sobre todo el recambio del tubo. Se impide evitando la tensión excesiva del retenedor y comprobando periódicamente que la sonda puede rotar sobre su eje.
- Otras complicaciones son la obstrucción, rotura o deterioro de la sonda, hematoma en la pared gástrica o abdominal, granuloma en la ostomía, fiebre, enfisema subcutáneo o neumoperitoneo asintomático.
2. YEYUNOSTOMÍAS
2.1. Anatomofisiología: 2.1.1. Definición.
El duodeno es la primera porción del intestino delgado, tiene unos 25 cm de longitud, forma semejante a una C, y permanece muy fijamente anclado al espacio retroperitoneal. La siguiente porción del intestino delgado es el yeyuno que al contrario que el duodeno posee una gran movilidad dentro de la cavidad peritoneal a pesar de estar fijado a la pared posterior por el mesenterio. Es en el yeyuno donde se ubican las yeyunostomias.
El límite entre el duodeno y el yeyuno se halla determinado por una banda ligamentosa llamada ligamento de Treitz.
2.1.2. Anatomía.
El intestino delgado presenta histológicamente cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa.
- Mucosa. Se dispone en forma de pliegues circulares muy desarrollados con vellosidades en el duodeno y el yeyuno proximal. A medida que se progresa en sentido distal, el número de pliegues disminuye, al tiempo que se van aplanando hasta desaparecer prácticamente a nivel del íleo. Todo ello está recubierto de un epitelio cilíndrico con diferentes tipos de células que tienen diferentes funciones: segregar moco, digerir agentes microbianos, absorber elementos nutritivos y producir serotonina.
- Submucosa. Contiene los vasos, nervios y linfáticos. El duodeno y comienzo del yeyuno contiene las glándulas de Brunner que segregan moco y bicarbonato para proteger a la mucosa de la digestión acido-péptica.
- Muscular. Es de tipo liso, con una capa interna circular y otra externa longitudinal; entre ambas capas hay abundantes ganglios nerviosos parasimpáticos.
- Serosa. Corresponde al peritoneo. 2.1.3. Fisiología.
La función del intestino delgado es continuar el proceso digestivo hasta que los elementos nutritivos de los alimentos estén en condiciones de ser absorbidos.
2.2. Indicaciones. Causas. 2.3.1 Indicaciones.
- En pacientes subsidiarios de ser alimentados a través de PEG pero con vaciamiento gástrico deficiente o reflujo gastroesofágico importante. - Pacientes con resección esofágica, gastrectomía total y biliopancreática. - Dehiscencia de anastomosis en cirugía esofágica, gástrica y duodenal, en
las que es preciso alimentar al paciente excluyendo del tránsito digestivo el segmento fistulizado.
- Traumatismos duodenopancreáticos y pancreatitis necrohemorrágicas. 2.3.2 Contraindicaciones.
Son las mismas que en las gastrostomías.
2.3. Clasificación. Técnica quirúrgica. Los diferentes estomas de alimentación son:
Las faringostomías y las esofagostomías, que son dos estomas de ubicación cervical que pueden utilizarse como estomas de alimentación cuando no es posible utilizar otro método, pero que normalmente surgen como complicación de otra intervención, o como sistema de protección de una anastomosis, en intervenciones realizadas en dos tiempos. Los otros estomas son la gastrostomía, es el estoma de alimentación más utilizado en la actualidad y la yeyunostomía.
2.3.1. Yeyunostomía quirúrgica.
Al igual que las gastrostomías quirúrgicas en la actualidad están en desuso desde la aparición de las técnicas percutaneas, las cuales no precisan de anestesia general.
Existen tres técnicas: de Witzel, con catéter fino ó Delaney y en “Y” de Roux. o La técnica de Witzel consiste en introducir un tubo o sonda de calibre 8-10
Fr que debe quedar colocado a unos 25 cm del ángulo de Treitz y se debe fijar de forma exhaustiva creando un túnel submucoso de unos 3-4 cm. o La técnica de catéter fino o Delany consiste en la colocación de un catéter
de calibre similar al utilizado para una infusión intravenosa. La técnica utilizada es similar a la de Witzel pero el catéter se introduce a través de una cánula que se retira posteriormente. Se tuneliza en la submucosa unos 10 cm y se introduce unos 15-20 cm en la luz yeyunal. El principal