En los últimos años, la psiquiatría ha experimentado notables cambios en el estudio y cla- sificación de las enfermedades mentales gracias al avance de las neurociencias, la genética y las nuevas técnicas de imágenes cerebrales, que han delineado un panorama más claro de las alteraciones en el plano molecular en las enfermedades mentales. Esto supone una visión general de la psicopatología, según su concepción actual, y hace especial hincapié en los trastornos que más a menudo quedan comprendidos dentro de la práctica de la psiquiatría forense.
Son dos las clasificaciones que poseen en la actualidad mayor vigencia dentro del gremio psiquiátrico, la Clasificación Internacional de Enfermedades, propuesta por la Organización Mundial de la Salud, y la del DSM-V (American Psychiatric Association: Diag-
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders), que tiene gran peso dentro del terreno de
la investigación, ya que en dicha clasificación se usaron parámetros clínicos, biológicos y estadísticos vigentes para la tipificación de los distintos cuadros psiquiátricos.
Como se podrá comprender, la escala de cuadros clínicos dentro de la psiquiatría es muy extensa, por lo que es importante puntualizar sobre algunos de éstos en particular dada su importancia dentro del terreno legal.
Hacia finales del siglo XIX, la búsqueda de explicaciones de la conducta criminal condujo a identificar defectos orgánicos en ciertos tipos de criminales y a formular el concepto según el cual “relacionado con el crimen y la degeneración hay un cerebro con características propias”. Esta idea propuesta por César Lombroso con base en hallazgos anatómicos y fisiológicos tuvo en su tiempo muchos seguidores. Hoy en día, el campo de la psiquiatría ha experimentado otra evolución y ha desaparecido el concepto dualista del cerebro y la mente como entidades sin relación entre sí.
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Existe ahora la inquietud, a partir de fundamentos científicos, de comprender la conducta humana a partir del modelo que propone concebir al hombre como una entidad “biopsicosocial” y por lo tanto entender la conducta como el producto de la interacción de estos factores; esta formulación evita la adopción de posiciones reduccionistas.
A principios del siglo XX, los psiquiatras pusieron su atención en la deficiencia mental y algunos pensaron que ésta era un factor capaz de explicar algunas acciones criminales. Fernall propuso que todo débil mental era un criminal en potencia si se reunían ciertas condiciones ambientales. El uso generalizado en algún tiempo de las pruebas de Simmon y Binnet logró detectar 25 a 98% de los débiles mentales en algunas prisiones. Sin embargo, otros autores como Murchinsson no han podido replicar estos datos. En la actualidad, si se elimina el error de la generalización, se acepta que ciertos débiles mentales son propensos a cometer ciertas acciones criminales.
Otro inciso importante es la clasificación actual que sugiere el DSM-V para el retraso mental, basada en la determinación del coeficiente intelectual por medio de pruebas neu- ropsicológicas específicas como la WAIS (Escala de Inteligencia para Adultos, por sus siglas en inglés), entre otras que valoran las función cognitiva e integridad neurológica en cuanto a las funciones más importantes a nivel intelectual de una persona. Estas valoraciones han sido fundamentales, dado que de esta manera pueden abolirse términos como “idiota” e “imbécil”, utilizados en los códigos civil y penal de México (antes de la reforma de 1984). En el cuadro 10-1 se ilustra dicha clasificación con su equivalencia anterior.
Si se trazara una clasificación simplista de los padecimientos mentales, se podrían dividir en trastornos en los que se pierde el contacto con la realidad o psicóticos y aquellos en los cuales se perturba de manera notable la emoción, pero sin una pérdida del contacto o bien una inadecuada interpretación de la realidad. Para prácticamente todas las fun- ciones mentales se ha podido determinar su correlación con la función cerebral, ya sea a nivel de una zona particular (como problemas del lenguaje) o bien de algún circuito (como en las adicciones y la memoria, entre otros). De igual manera, para prácticamente todos los trastornos de la conducta (incluidas la agresividad y la conducta sociopática) se han identificado los circuitos cerebrales que funcionan de modo deficiente. Esto no significa que se puedan establecerse diagnósticos inequívocos o que se disponga de fármacos para el tratamiento de todas estas alteraciones; sin embargo, la posibilidad de entenderlos mejor a nivel científico probablemente en el futuro suministrará estas herramientas tanto diag- nósticas como terapéuticas.
En los trastornos cerebrales que afectan la conducta (psiquiátricos) es importante re- ferirse al grupo de los enfermos epilépticos. Falconer mostró que el 38% de éstos muestra
Cuadro 10-1. Escala de inteligencia para adultos (DSM-V)
Subtipos de retraso mental CI Términos anteriores
Leve 50 a 70 Débil mental
Moderado 35 a 49 Imbécil
Grave 20 a 34 Imbécil
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agresividad patológica. No obstante, aunque se reconoce una relación entre las alteraciones epilépticas y la conducta violenta, hay estudios que prueban que ésta no es mucho mayor que la encontrada en la población no epiléptica.
La esquizofrenia es otro de los trastornos psiquiátricos con mayor representatividad dentro de los homicidas. Un homicidio brusco, impulsivo, sin causa aparente, muchas veces es la consecuencia de un mandato emitido por una voz alucinante, característica de estos enfermos. Dicha enfermedad es uno de los grandes retos de la psiquiatría, tanto como para el campo de lo legal, ya que todavía no se ha establecido qué hace que el cerebro de estos pacientes no se desarrolle de manera apropiada y que, en virtud de los síntomas psicóticos como alucinaciones y delirios, generen una conducta violenta o criminal (Fresán et al). No obstante, hay grandes avances, como la aparición de antipsicóticos que pueden ejercer un control aceptable de algunos cuadros; más aún, parece posible incorporar a la vida productiva a sujetos que se encontraban desahuciados.
Asimismo, con base en los efectos sobre el sistema nervioso central de estos fármacos, se han postulado interesantes teorías, algunas corroboradas de modo parcial en cuanto a los defectos bioquímicos presentes en esta anomalía, por ejemplo cambios de las concentraciones de diferentes neurotransmisores, y alteraciones de la densidad y sensibilidad de diferentes receptores a estas sustancias químicas. Todo esto ha hecho posible conocer más la fisiología molecular normal y anormal del cerebro que explica algunas conductas del individuo, y ello hace posible de esa manera una visión más clara de la conducta psicopatológica.
Los afectivos son otro grupo de trastornos importantes; dentro de ellos se incluye la enfermedad bipolar, en la cual durante la fase maniaca se observa euforia descontrolada, el sujeto incurre en grandes excesos y todas sus acciones se afectan por falta de juicio; ade- más, no es raro que estos individuos sean presa fácil de personas oportunistas que toman ventaja de su pérdida de contacto con la realidad. De igual forma, son una constante en ellos los actos ilícitos, como accidentes de tránsito, problemas financieros y otros. En el otro extremo se hallan quienes padecen depresión mayor, un trastorno que puede llevarlos a cometer homicidios, por ejemplo con una familia entera, y luego inducir al suicidio al sujeto. Es un hecho que en el interrogatorio de quienes presentan ideas suicidas es frecuente identificar sus síntomas.
Uno de los cambios interesantes en la actual clasificación del DSM-V es la supresión del término “neurosis”. Hoy en día, los antes denominados padecimientos “neuróticos” se incluyen dentro de los trastornos de ansiedad, afectivos, somatoformes, disociativos, psicosexuales, ficticios y del control de impulsos.
En relación con este tipo de trastornos es relevante señalar que pueden ser tan incapa- citantes como otras enfermedades psiquiátricas y favorecer conductas infractoras, como el caso del miedo intenso e irracional experimentado por los enfermos fóbicos o bien por trastornos de angustia. En estos últimos se han podido demostrar las bases cerebrales de dicha anormalidad por medio de técnicas de imágenes cerebrales, como la tomografía por emisión de positrones y la resonancia magnética funcional; también es posible ahora replicar estas crisis en sujetos vulnerables por medio de la administración intravenosa de lactato de sodio. Estos avances han surgido junto con tratamientos farmacológicos eficaces para su control.
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