El grado de adaptación podía implicar tres situaciones distintas:
• ADOPCIÓN de la recomendación sin modificaciones, en la medida en que era clara, aplicable al contexto de práctica clínica en Atención Primaria y en Salud Mental en el contexto español.
• ADAPTACIÓN de la recomendación por 3 razones:
o El contexto de práctica clínica español era sustancialmente distinto a la hora de operativizar la recomendación.
o Había contradicciones entre las GPCs evaluadas
o No había respuesta en las GPCs al escenario clínico y se realizaba una búsqueda de revisiones sistemáticas y estudios originales recientes capaces de responder al mismo.
• RECHAZO: por la imposibilidad de aplicarla y/o adaptarla al contexto clínico de nuestro medio.
Este proceso se desarrolló mediante la revisión escenario a escenario por el Grupo de Desarrollo de la Guía.
Recomendaciones adaptadas y su razón
En la siguiente tabla se presentan las recomendaciones que han sido adaptadas (redacción original y modificada), así como el motivo que justifica dicha modificación:
Tabla 3.-
Nº
Rec. Recomendación original Recomendación adaptada Justificación
7.2
Cuando trabaje con personas con TAG:
• Proporcione información adecuada al nivel de com- prensión de la persona sobre la naturaleza del TAG y los diferentes tratamientos disponibles.
• Si es posible, asegúrese que esté disponible una informa- ción completa escrita en el idioma de preferencia para la persona.
• Ofrezca intérpretes indepen- dientes si es necesario.
Cuando trabaje con personas con TAG:
• Proporcione información adecuada al nivel de com- prensión de la persona sobre la naturaleza del TAG y los diferentes tratamientos dispo- nibles.
• Si es posible, asegúrese que esté disponible una informa- ción completa escrita en el idioma de preferencia para la persona.
• Ofrezca intérpretes indepen- dientes si es necesario (en el SAS, está disponible el servi- cio de traducción simultánea por teléfono de Salud Res- ponde).
Se añade un dato informativo específico del sistema espa- ñol de salud, que la GDG es- tima que puede facilitar a los profesionales llevar a cabo la recomendación.
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10.4
El grupo psicoeducativo para personas con TAG debería: • Estar basado en los principios de la TCC, tener un diseño interactivo y fomentar el aprendizaje por observación • Incluir presentaciones y manuales de autoayuda • Ser dirigido por profesionales entrenados
• Tener una relación de alrededor de un terapeuta por 12 participantes
• Constar, por lo general, de 6 sesiones con frecuencia semanal con una duración de 2 horas.
El grupo psicoeducativo para personas con TAG debería:
• Estar basado en los
principios de la TCC, tener un diseño interactivo y fomentar el aprendizaje por
observación
• Incluir presentaciones y manuales de autoayuda • Ser dirigido por
profesionales entrenados• Tener una relación de
alrededor de un terapeuta por 12 participantes
• Constar, por lo general, de 6 sesiones con frecuencia semanal con una duración de 2 horas, si es posible.
Se añade “si es posible” a modo de condición de disponibilidad de personal, dadas los limitados recursos con los que en muchas ocasiones trabajamos en nuestro contexto.
11.5
La TCC para personas con TAG debería:
• estar basada en los manuales de tratamiento utilizados en los ensayos clínicos de la TCC para el TAG
• ser proporcionada por profesionales entrenados y competentes
• consistir, por lo general, en 12-15 sesiones con
frecuencia semanal (menos si la persona se recupera antes, y más si es clínicamente necesario), con una duración de una hora.
La TCC para personas con TAG debería (si está disponible localmente): • estar basada en los manuales de tratamiento utilizados en los ensayos clínicos de la TCC para el TAG
• ser proporcionada por profesionales entrenados y competentes
• consistir, por lo general, en 12-15 sesiones con
frecuencia semanal (menos si la persona se recupera antes, y más si es clínicamente necesario), con una duración de una hora.
Se añade “si está disponible localmente” a modo de condición de disponibilidad de personal, dadas los limitados recursos con los que en muchas ocasiones trabajamos en nuestro contexto.
11.6
La Relajación aplicada para personas con TAG debería: • estar basada en los manuales de tratamiento utilizados en los ensayos clínicos de la TTC para el TAG
• ser proporcionada por profesionales entrenados y competentes.
• consistir, por lo general, en 12-15 sesiones con
frecuencia semanal (menos si la persona se recupera antes, y más si es clínicamente necesario), con una duración de una hora.
La Relajación aplicada para personas con TAG debería (si está disponible localmente): • estar basada en los manuales de tratamiento utilizados en los ensayos clínicos de la TTC para el TAG
• ser proporcionada por profesionales entrenados y competentes.
• consistir, por lo general, en 12-15 sesiones con
frecuencia semanal (menos si la persona se recupera antes, y más si es clínicamente necesario), con una duración de una hora.
Se añade “si está disponible localmente” a modo de condición de disponibilidad de personal, dadas los limitados recursos con los que en muchas ocasiones trabajamos en nuestro contexto.
12.2
Si una persona con TAG elige el tratamiento farmacológico, ofrézcale un inhibidor
selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS).
Considere el proponer la sertralina en primer lugar porque es el fármaco más eficiente, pero teniendo en cuenta que la sertralina no tiene aprobada la autorización para esta indicación (en Reino Unido). Debe obtenerse el consentimiento informado y hacerse un cuidadoso
seguimiento de las reacciones adversas.
Si una persona con TAG elige el tratamiento farmacológico, ofrézcale un inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). Considere el proponer la sertralina en primer lugar porque es el fármaco más eficiente. Realice un seguimiento cuidadoso de la persona para las reacciones adversas.
Se ha eliminado de la recomendación la indicación de obtener el consentimiento informado, pues se trata de un fármaco utilizado
habitualmente en el contexto de la atención primaria y en salud mental con otras indicaciones, y el GDG ha pensado que puede generar dudas en los profesionales y desanimar su utilización.
12.9
Para las personas menores de 30 años que se les ofrece un ISRS o un IRSN:
• adviértales que estos medicamentos están
asociados en una minoría de las personas menores de 30 años con un mayor riesgo de pensamientos suicidas y de auto-lesiones y • véalos a la semana de la primera prescripción • monitorice semanalmente el riesgo de pensamientos suicidas y de autolesiones durante el primer mes.
Para las personas menores de 30 años que se les ofrece un ISRS o un IRSN:
• adviértales que estos medicamentos están
asociados en una minoría de las personas menores de 30 años con un mayor riesgo de pensamientos suicidas y de auto-lesiones y • véalos a la semana de la primera prescripción • monitorice semanalmente, si es posible, el riesgo de pensamientos suicidas y de autolesiones durante el primer mes.
Se añade “si es posible” a la monitorización semanal a modo de condición de
disponibilidad, dada la presión asistencial y a los limitados recursos con los que en muchas ocasiones trabajamos en nuestro contexto.
12.11
Revise la eficacia y los efectos secundarios del fármaco cada 2-4 semanas durante los 3 primeros meses del tratamiento y
posteriormente cada 3 meses.
Revise la eficacia y los efectos secundarios del fármaco cada 2-4 semanas durante los 3 primeros meses del tratamiento, si es posible, y posteriormente cada 3 meses.
Se añade “si es posible” a la monitorización a modo de condición de disponibilidad, dada la presión asistencial y a los limitados recursos con los que en muchas ocasiones trabajamos en nuestro contexto.
"Para las recomendaciones débiles, el sistema GRADE establece que las recomendaciones pue- den estar condicionadas por los valores y preferencias de los pacientes o los recursos disponibles en el sistema en el que se aplique [1]. En este sentido, dentro del proceso de adaptación, se han incluido algunas especificaciones vinculadas a la disponibilidad de recursos en las recomendacio- nes 10.3,10.4,11.5 y 11.6.
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[1] Andrews, J, Guyatt, G, Oxman, AD,Alderson, P, Dahm, P, Falck-Ytter,Y, Meerpohl, J,...Schünemann, HJ. (2013). GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations. Journal of Clinical Epidemiology.,66(7),719-725.
Recomendaciones eliminadas y su razón
A continuación se presentan las recomendaciones de la Guía NICE (2011) que han sido eliminadas de la guía y la razón para ello:
Tabla 4.-
Recomendación eliminada Justificación
1.1.6. Cuando valore u ofrezcas una intervención a personas con TAG y dificultades de aprendizaje de moderadas a severas, o alteraciones cognitivas adquiridas de moderadas a severas,
considere consultar con un especialista relevante.
Se ha eliminado esta recomendación porque en el sistema sanitario español no existe la figura de especialista en dificultades de aprendizaje, que sí existe en otros sistemas como el británico.
1.2.8. El uso de sustancias no nocivas no debe ser una contraindicación para tratar el TAG.
Se ha eliminado porque en nuestra cultura se sobreentiende que el uso de sustancias de herbolario no es una contraindicación para el
tratamiento, y el GDG consideró que esta recomendación podría generar confusión en los profesionales.
1.2.43. Cuando trate a personas con TAG complejo y refractario al tratamiento, infórmeles de investigaciones clínicas relevantes en la que puedan participar, como indican las guías éticas locales y nacionales (del Reino Unido).
Se ha eliminado porque el GDG estimó que una recomendación tan fuerte en un país con escasa cultura investigadora y de
participación ciudadana resultaría poco aceptable para los
profesionales y muy difícil de llevar a cabo en la práctica habitual.
Además, se generaron preguntas de búsqueda “de novo” en lo referente a los datos de frecuencia del TAG para incluir datos contextualizados en nuestro medio, detección del TAG en Atención Primaria, utilización de la quetiapina en el TAG y la utilización de remedios herbarios en los trastornos de ansiedad. Estas búsquedas se efectuaron con el fin de profundizar o actualizar aquellos aspectos que en la guía NICE resultaban confusos en la descripción de los resultados de investigación. De todos modos, ninguna de estas búsquedas modificó las recomendaciones finales que incluía la NICE.
1. Revisión externa
Finalmente, la GPC, fue remitida a un panel de revisores externos, para someterla a crítica. El panel esta compuestos por facultativos de Salud Mental (Psiquiatras y Psicólogos), Médicos de Familia y Enfermeras (especialistas de Salud Mental y de Atención Primaria). Se les pidió que evaluaran por medio de una escala Likert,la comprensión, la pertinencia, la factibilidad y aceptación por los usuarios de las recomendaciones. Ver resultados en el Anexo 6.