Dra. Evelyne Halpert, Dr. Luis Miguel Franco
Caracas: Editorial Ateproca;2005.p.47-61.
Definición
La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica de l a p i e l , c a r a c t e r i z a d a p o r p r u r i t o y l e s i o n e s e c c e m a t o s a s . Tradicionalmente ha sido considerada en conjunto con otras enfermedades atópicas como el asma, la rinitis alérgica y la conjuntivitis.
Epidemiología
Desafortunadamente, son pocos los estudios epidemiológicos sobre la enfermedad que provienen de países en desarrollo. Estudios realizados en países desarrollados muestran que entre el 10 % y el 20 % de los niños sufre de dermatitis atópica1. La prevalencia parece ser
mayor en estratos socioeconómicos altos2. A pesar de que
tradicionalmente ha sido considerada una enfermedad de la niñez, algunos estudios indican que la prevalencia de la dermatitis atópica en la edad adulta puede ser mucho mayor de lo que se pensaba3,4.
Etiología y fisiopatología
Son muchos los interrogantes que aún persisten en cuanto a los factores causales y los mecanismos fisiopatológicos que conducen al
desarrollo de la dermatitis atópica. Sin embargo, el conocimiento en el área se expande rápidamente y son frecuentes en la literatura biomédica actual los reportes de investigaciones relacionadas con el tema. Delinearemos, por tanto, el esquema básico de la manera como se entiende actualmente la enfermedad. Sobre este esquema, enumeraremos los factores individuales que son tema de mayor estudio en la actualidad. Pretendemos con esto facilitar el seguimiento de las investigaciones que se publican a diario sobre el tema.
En términos generales, se describen dos fenómenos: el fenómeno de respuesta inmunológica inicial ante una primera exposición al alergeno y el fenómeno de perpetuación de dicha respuesta. Conocemos mucho más sobre el primer fenómeno que sobre el segundo, y los eventos transicionales que conducen del uno al otro son motivo de intensa investigación.
Respuesta inicial: la respuesta a la exposición inicial al alergeno ocurre probablemente en los órganos linfoides 5. Allí, los linfocitos T
ayudadores del subgrupo h-0 (Th-0) se diferencian de manera preferencial en linfocitos Th-2. Las interleuquinas producidas por este subgrupo de linfocitos T ayudadores (IL-3, IL-4, IL-5) estimulan una respuesta humoral mediante la cual los linfocitos B se diferencian en células plasmáticas productoras de IgE específica para el antígeno en cuestión. Tanto las células de Langerhans como los mastocitos (componentes importantes del sistema inmunológico cutáneo – SIC) presentan en sus superficies receptores para el fragmento Fc de la IgE (FceR), dejando expuesto el fragmento Fab, que es el fragmento de unión al antígeno. Así, cuando ocurre una nueva exposición al mismo antígeno, este se une a dichas moléculas de IgE, causando su entrecruzamiento y la consiguiente degranulación de mastocitos, con liberación de mediadores químicos de la inflamación y factores quimiotácticos para otras células inflamatorias. Clínicamente, esta fase inicial se caracteriza por prurito y eritema. El rascado subsiguiente contribuye en parte a la generación de lesiones eccematosas 6, pero
claramente no es el único mecanismo involucrado y por sí solo no explicaría la presencia de lesiones eccematosas en pacientes menores
de dos meses, que aún no son capaces de rascarse.
Perpetuación y cronificación de la respuesta inflamatoria: como se mencionó anteriormente, aún carecemos de una explicación concluyente para este fenómeno. Se ha postulado que luego de la reacción inicial existe una respuesta inmunológica tardía, mediada también por IgE, que podría representar el nexo entre las dos fases. Esta respuesta tardía comienza a ser evidente unas 4 horas después de que la reacción inicial empieza a ceder 7. Se caracteriza inicialmente
por la presencia de moléculas de adhesión de leucocitos en el endotelio venular poscapilar; más adelante por la infiltración de eosinófilos y neutrófilos y finalmente por la predominancia de células mononucleares (monocitos y linfocitos). Se ha sugerido que entre estas células mononucleares hay una mayor participación de linfocitos Th-2, porque predomina la expresión de IL-3, IL-4 e IL-13. Sin embargo, en las lesiones crónicas de la dermatitis atópica predomina la expresión de IFN-γ (que es una citoquina típica de células Th1), IL-12 (que facilita
la transición de Th2 a Th1) y GM-CSF (que puede fomentar la supervivencia de granulocitos y macrófagos en las lesiones crónicas). Esto es lo que se denomina el patrón bifásico de expresión de citoquinas, y por sus características sugiere que a medida que el proceso inflamatorio inicial se torna crónico ocurre un cambio en el tipo de célula involucrada, de Th2 a Th1.
Líneas de investigación actual: teniendo en cuenta el anterior esquema, se investiga actualmente la participación de diferentes factores en la fisiopatología de la enfermedad. Algunos de ellos pueden tener implicaciones directas sobre las estrategias terapéuticas a corto y mediano plazo. Enumeraremos los principales, con una breve descripción de cada uno. Esperamos que el lector, haciendo referencia al marco general anterior y a la lista que sigue, pueda poner en contexto cualquier artículo de investigación actual sobre el tema.
•
Diferencias genéticas, posiblemente hereditarias, en la tasa de expresión de genes a nivel de una región del brazo largo del cromosoma 5 (5q31-33), donde se encuentra una familia de genes de citoquinas activas en la dermatitis atópica, incluyendoIL-3, IL-4, IL-5, IL-13 y GM-CSF 8-10, o a nivel del gen que
codifica el receptor de IL-4 en el cromosoma 16 11.
•
Diferencias genéticas en el receptor para el fragmento Fc de la IgE (FceR) 5.•
Fosfodiesterasa: esta enzima convierte el AMC cíclico en AMP. Al bajar los niveles de AMP cíclico aumentan las concentraciones de IL-4 (secretada por linfocitos Th-1) y de IgE (secretada por linfocitos B activados) 12.•
Moléculas como el par CLA-selectina E, que determinan la migración selectiva de linfocitos T ayudadores hacia la piel 13.•
Participación de la IgE en reacciones autoinmunes que perpetúan el proceso inflamatorio (en la forma de IgE contra proteínas endógenas o auto-anticuerpos contra IgE) 7.•
Agentes infecciosos bacterianos o micóticos. Con mayor intensidad se han estudidado la participación del Staphylococ-c u s a u r e u s c o m o p r o d u c t o r d e s u p e r a n t í g e n o s ( T S S T ,
enterotoxinas) y de la Malassezia furfur, dada la presencia de IgE contra este microorganismo en algunos pacientes con der- matitis atópica.
•
Células de Langerhans, que actúan como presentadoras de antígenos en la piel y pueden tener en su superficie moléculas de IgE 14.•
Eosinófilos como productores de intermediarios reactivos del oxígeno y secretores de gránulos citotóxicos.•
Queratinocitos, mediante la producción anómala de citoquinas proinflamatorias como GM-CSF, TNF-α e IL-1α 15,16.•
Irritantes primarios y otros factores ambientales: uso excesivo de jabones y contacto con detergentes o productos de lana. También se ha visto exacerbación de las lesiones con cambios de temperatura y contacto con aeroalergenos como los ácaros del polvo 17.Diagnóstico
Clínico: los antecedentes personales y familiares de enfermedad atópica son importantes en la sospecha clínica de la enfermedad, aunque cabe recordar que las lesiones cutáneas que la caracterizan pueden preceder por varios meses o años a las manifestaciones clínicas del asma o la rinitis alérgica.
La mayoría de los casos tiene su inicio durante los primeros años de vida, (el 80 % antes de los 7 años) aunque puede aparecer en cualquier momento de la vida. Aunque hay pocos estudios que evalúen de manera objetiva la historia natural de la enfermedad, dos de ellos demuestran una mejoría de alrededor del 60 % a la edad de 16 años 18,19. Las lesiones que caracterizan la enfermedad suelen ser más
localizadas en la edad adulta, lo cual no debe llevar a subestimar la prevalencia de la enfermedad a dicha edad.
Las manifestaciones clínicas varían según la edad del paciente, la severidad de las lesiones y la presencia o no de factores asociados y complicaciones 20. La mayoría de los pacientes presenta xerosis,
prurito y eccema. Se observan también con frecuencia, manifestaciones cutáneas no eccematosas, como doble pliegue infraorbitario, queilitis, oscurecimiento infraorbitario, pitiriasis alba y queratosis pilar. Hanifin y Rajka 21 fueron los primeros en proponer criterios diagnósticos para
la dermatitis atópica (Tabla 4.1), la cual tiene criterios mayores y criterios menores. Para el diagnóstico de la dermatitis atópica se requieren como mínimo 3 criterios mayores y 3 menores. Un grupo del Reino Unido propuso simplificar estos criterios para estudios poblacionales (Tabla 4.2)
El eccema, que es la lesión característica de la dermatitis atópica, puede aparecer en cualquier localización. El eccema se describe como:
• Agudo: eritema, microvesículas, exudación y costras. • Subagudo: eritema y descamación.
• Crónico: descamación y liquenificación.
Tabla 4.1
Criterios diagnósticos de la dermatitis atópica de Hanifin y Rajka (1980) Criterios mayores Criterios menores
- Prurito - Inicio de los síntomas a edad - Distribución y morfología típicas temprana
• compromiso flexural en adultos - Xerosis
• superficies extensoras, cara - Ictiosis, queratosis pilar, en niños hiperlinealidad palmar
- Eritrodermia
- Dermatitis crónica y recurrente - Pitiriasis Alba- Dermografismo - Antecedentes familiares de atopia blanco
- Acentuación perifolicular - Hipersensibilidad a alimentos - Intolerancia a irritantes: lana, solventes lipídicos y alimentos - Pliegue infraorbitario (Dennie-
Morgan) - Conjuntivitis recurrente-catara- tas-queratocono-ojeras - Susceptibilidad a infecciones cutáneas - Alteraciones en la inmunidad celular
Pruebas cutáneas inmediatas positivas (Tipo I o por IgE) IgE sérica elevada
- Evolución influenciada por • Factores emocionales y
ambientales • Lengua geográfica • Eccema de manos y pies • Palidez facial
• Prurito secundario a sudoración • Queilitis
hay algunos patrones que se han observado con mayor frecuencia a diferentes edades y que facilitan la detección oportuna de casos y el diagnóstico diferencial. Los describiremos a continuación:
Etapa infantil (0 a 2 años de edad): durante los primeros meses
de vida las lesiones se presentan más frecuentemente a nivel de las mejillas, respetando el área perioral (Figura 4.1). Son frecuentes, también, las lesiones en cuero cabelludo y áreas extensoras de las extremidades.
Después de los primeros meses, las lesiones suelen localizarse en los pliegues de flexión de las extremidades, predominando entonces las placas de eccema agudo o subagudo. Puede ocurrir impetiginización secundaria, principalmente por Staphylococcus aureus. Las lesiones pueden generalizarse y comprometer gran parte de la superficie corpo- ral. Después de los dos meses de edad, pueden evidenciarse excoriaciones secundarias al rascado.
Etapa preescolar y escolar: el cuadro clínico es más variable y
pueden coexistir diferentes tipos de lesión. Predominan las lesiones subagudas durante los episodios de exacerbación, y las lesiones crónicas
Tabla 4.2
Criterios del Reino Unido (UK Working party, 1994) para el diagnóstico de la dermatitis atópica
Debe tener lesiones de piel con prurito durante el último año, más al menos tres de los siguientes criterios:
• Historia de dermatitis a nivel de pliegues.
• Antecedentes personal de rinitis o asma (o historia de un familiar de primer grado con enfermedad atópica para los menores de 4 años). • Signos de dermatitis de los pliegues (o compromiso de cara o cuero
cabelludo en menores de 2 años de edad)
* Estos criterios tienen una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 97 %
con liquenificación debida al rascado prolongado. Es mucho más frecuente en esta etapa la localización de las lesiones a nivel de superficies flexoras (pliegues poplíteo y antecubital). Sin embargo, otras áreas comprometidas con frecuencia incluyen las superficies plantar y palmar, el pabellón auricular (son típicas las rágadas infra y retroauriculares) (Figura 4.2) y la zona de transición entre el muslo y la región glútea. Esta última se ha asociado con irritantes presentes en los desinfectantes de baños. El eccema puede presentarse en forma de placas redondeadas, denominándose entonces eccema numular atópico. Esta manifestación particular suele asociarse con formas severas y Figura 4.1. Placas de eccema a nivel de las mejillas en un niño menor de 2 años.
prolongadas de la enfermedad, y en general anticipan un desafío terapéutico considerable.
Etapa adulta: en la edad adulta predominan las lesiones de tipo
crónico. La enfermedad se puede manifestar como eccema en manos, cuello, areola y algunos pliegues de flexión, y debe formar parte del diagnóstico diferencial en pacientes con prurito anal o vulvar.
Es importante a la hora de establecer el diagnóstico de dermati- tis atópica recordar los hallazgos clínicos que se asocian con un peor pronóstico. Estos son:
• Dermatitis atópica severa en la infancia • Comienzo temprano de la enfermedad
• Presencia de dermatitis atópica en ambos padres • Coexistencia de asma
• Exposición a múltiples alergenos desencadenantes de la enfermedad
Histopatología: los hallazgos histopatológicos son similares a los de otras enfermedades eccematosas, y al ser inespecíficos no representan una ayuda diagnóstica útil en la actualidad.
Otras pruebas diagnósticas: el diagnóstico de la enfermedad es clínico y no paraclínico. Aunque los niveles de IgE sérica, la presencia de eosinofilia y las pruebas cutáneas de alergia pueden cumplir un papel de apoyo en el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, de basarnos exclusivamente en estas pruebas estaríamos dejando por fuera al 30 % de los pacientes afectados.
Diagnóstico diferencial
Etapa infantil: el principal diagnóstico diferencial a esta edad es la dermatitis seborreica. La ausencia de prurito, las lesiones a nivel del surco naso-geniano, el compromiso de pliegues y la prominencia de las lesiones en cuero cabelludo orientan el diagnóstico en ese sentido.
Etapas preescolar y escolar: a estas edades es importante diferenciar la dermatitis atópica de la escabiosis, en la cual se presentan también múltiples excoriaciones, ocasionalmente asociadas con eccema de contacto debido a intentos previos de tratamiento. La presencia de lesiones en personas que conviven con el paciente, las lesiones en surco y a nivel de espacios interdigitales sugieren el diagnóstico de escabiosis.
Etapa adulta: la dermatitis de contacto, especialmente cuando compromete las manos, es un importante diagnóstico diferencial de la dermatitis atópica a esta edad. La diferenciación es complicada por la posibilidad de coexistencia de ambas enfermedades. La ausencia de antecedentes familiares y personales de enfermedad atópica en un paciente en quien se logra documentar la exposición a un contactante que pueda explicar la distribución del eccema, sugiere el diagnóstico de dermatitis de contacto. Así como en las etapas preescolar y escolar, la escabiosis debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de la dermatitis atópica en la etapa adulta.
Tratamiento
El manejo exitoso de la dermatitis atópica parte siempre de la obtención de una buena historia clínica inicial. En esta se deben documentar aquellos factores que están cumpliendo un papel desencadenante y el tipo de terapias que el paciente ha recibido con anterioridad.
Los tres pilares del tratamiento de la dermatitis atópica son: • Abolición de factores desencadenantes.
• Control del prurito.
• Tratamiento de las lesiones cutáneas presentes. Examinaremos cada uno de manera más detallada.
Abolición de factores desencadenantes: estos pueden incluir la lana, los cambios de temperatura excesivos, los cosméticos y los aeroalergenos (principalmente los ácaros del polvo). El control de los alimentos debe efectuarse sólo en aquellos casos en los que se encuentre una historia clara de relación entre la ingesta de algún alimento particular y la exacerbación de las lesiones. También puede considerarse cuando el eccema no ceda a la terapia convencional. El control del estrés debe realizarse de manera individualizada. Vale la pena recalcar la importancia de creer en la percepción del paciente sobre las sustancias o situaciones que exacerban su enfermedad, y crear una relación que le dé confianza y le permita ser parte activa de las decisiones terapéuticas.
Manejo del prurito: el control del prurito se logra mediante la abolición del calor excesivo, el uso de ropa de algodón y no de lana, el manejo adecuado de la xerosis y el tratamiento del eccema. El uso de antihistamínicos 22 es controvertido, aunque frecuente, y en gen-
eral, se recomienda sólo en casos en que el prurito altera el patrón de sueño del paciente, con dosificación nocturna.
Se recomienda el baño diario con agua tibia, para mantener la piel limpia. El baño es hidratante, pero es muy importante utilizar humectantes o emolientes inmediatamente después; de lo contrario ocurre evaporación del agua, con la consiguiente contracción del estrato córneo y la aparición de fisuras. Además de su uso
inmediatamente posterior al baño, los humectantes y emolientes sin perfume aplicados dos o tres veces durante el día, cumplen un papel fundamental en el manejo de la xerosis. Es importante que el humectante o emoliente sea cómodo para el paciente y que no le genere prurito; muchos pacientes asocian de manera errónea la aparición de prurito con una mejor acción de los medicamentos tópicos, creencia que debemos procurar modificar.
Tratamiento de las lesiones cutáneas presentes: la mayoría de los eccemas responde bien al tratamiento con corticoesteroides suaves
23, pero algunos requieren el uso de corticoesteroides más potentes.
Estos últimos deben aplicarse inicialmente durante una semana, dos veces al día, y deben ser continuados de manera intermitente, asociados con emolientes, hasta lograr el control de las lesiones. Una vez controladas las lesiones, el uso permanente de emolientes se debe continuar. Es importante recordar que sitios como párpados, cara, genitales y cuello requieren el uso de corticoesteroides tópicos suaves. Los macrólidos tópicos, pimecrolimus 24 y tacrolimus 25, han
mostrado ser una alternativa real en el tratamiento de la dermatitis atópica. Actúan inhibiendo la producción de citoquinas en células inflamatorias, disminuyendo así la activación de células T y mastocitos en los sitios de lesión. No tienen efectos sobre queratinocitos, fibroblastos, células endoteliales o células de Langerhans y por tanto no producen atrofia ni otros efectos colaterales que caracterizan a los corticoesteroides tópicos. Se aplican dos veces al día y se espera que con el tiempo reduzcan la necesidad del uso prolongado de corticoesteroides tópicos al usarlos de manera alternada.
En casos de infección bacteriana o casos severos de dermatitis atópica, deben asociarse antibióticos sistémicos específicos contra el
Staphylococcus aureus. Cuando los pacientes presentan lesiones
severas o extensas de herpes simple o varicela, se recomienda el uso de antivirales sistémicos.
En casos severos de dermatitis atópica que asumen formas extensas y resistentes a las terapias convencionales se han utilizado múltiples tratamientos 26, entre ellos la fototerapia con psoralenos y la
ciclosporina oral, que requieren de manejo del dermatólogo. REFERENCIAS
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