La irritación del área del pañal, si bien originada en los factores que mencionamos antes, se presenta en niños de características diferentes, lo que hace que la respuesta no sea siempre idéntica. Por ese motivo podemos distinguir diversas formas de dermatitis del pañal, que pasamos a describir sucintamente.
Dermatitis por contacto
En este cuadro, los diferentes elementos mencionados producen una verdadera dermatitis por contacto en el área de los pañales que puede presentarse en cualquier momento dentro de los 2 primeros años de la vida, si bien hay un predominio mayor cuando el niño comienza a recibir una alimentación más compleja que la leche materna, época que coincide con la adquisición de mayor movilidad propia que a su vez intensifica el roce de la piel con los detritus y con el pañal.
Se observa por igual en varones y mujeres y recibe también la denominación de “dermatitis en W”, ya que la ubicación de las lesiones en las zonas convexas del área perineo-genital remeda en su dibujo a dicha letra.
Clínicamente pueden observarse máculas y pápulas con diverso grado de eritema, leve descamación y a veces exudación, siempre respetando los pliegues. Las lesiones permanecen siempre limitadas a la zona cubierta por el pañal.
Podemos ubicar también dentro de las dermatitis por contacto del área de los pañales a la llamada “sifiloide pápulo erosiva de Sevestre-Jacquet” por su aspecto discretamente similar a las auténticas sifilides de la lúes congénita. Se presenta como pápulas eritematosas sobreelevadas también con ubicación por fuera de los pliegues que pueden ulcerarse, sangrar y cubrirse de una costra serohemática (de allí su nombre).
Se presenta habitualmente en lactantes mayores, si bien su frecuencia ha disminuido notoriamente con la utilización de los pañales descartables.
infantil, que atribuimos al uso indiscriminado de corticoides de mediana y alta potencia en el área del pañal. Se presentan como nódulos rojizos o amarronados que miden entre 0,5 a 4 cm de diámetro ubicándose preferentemente en las ingles, glúteos, genitales y abdo- men inferior (Figura 3.2). Estas lesiones resuelven en forma espontánea.
El diagnóstico diferencial de esta entidad incluye nódulos posescabióticos, urticaria pigmentosa y xantogranulomas. También es importante diferenciar este proceso benigno de ciertos procesos linfoproliferativos o histiocíticos.
Dermatitis del pañal secundarias a dermatosis preexistentes a. Dermatitis seborreica
Suele comenzar entre la semana y el 6° mes de vida.
Se presenta como placas eritematosas con escamas medianas, amarillentas, que a veces son difíciles de observar dada la
intensa maceración de la zona. Pueden respetar o no los pliegues ya que, con suma frecuencia se asocia la presencia de Candida
albicans.
Con frecuencia en estos niños se pueden observar lesiones de dermatitis seborreica en otras áreas del cuerpo (cuero cabelludo, axilas, pliegues antecubitales y cuello) que nos permiten realizar el diagnóstico correcto.
b. Dermatitis del pañal psoriasiforme
Se discute si se trata de una forma particular de dermatitis seborreica o de una auténtica psoriasis del lactante, ya que su histología varía en uno y otro sentido.
Se presenta como placas eritematosas a veces confluentes, cubiertas de escamas blanco nacaradas predominantemente en los bordes y con tendencia a la maceración (Figura 3.3).
Generalmente estas placas de franco aspecto psoriasiforme se extienden muy por fuera del límite del pañal y pueden coexistir con lesiones de dermatitis seborreica clásica o psoriasis en otras áreas del tegumento.
En algunos casos existe antecedentes familiares de psoriasis, lo que ayuda al diagnóstico.
La evolución de esta dermatitis psoriasiforme es la que finalmente nos dará la pista sobre el origen: en algunos niños, llegada la adolescencia aparecen lesiones de auténtica psoriasis. Sin em- bargo, ante el caso individual del lactante, no nos es posible hoy sospechar la evolución ulterior, por lo que debemos ser cautos con el pronóstico.
c. Dermatitis atópica
Dentro del cuadro de la dermatitis atópica puede verse con enorme frecuencia una intensa dermatitis del área del pañal. Está constituida por máculas y pápulas eritematosas, y placas eritematosas exudativas que pueden llegar a eccemas francos. Sobrepasan extensamente los límites de la zona del pañal y su característica fundamental es el prurito que la diferencia de las otras dermatosis del área.
d. Dermatitis candidiásica
Cuando la Candida albicans, comensal habitual del tubo digestivo, coloniza la zona del pañal, favorecida por la humedad y particularmente el uso de antibióticos orales, se desarrolla una dermatitis con peculiares características. Predomina en recién nacidos y en los primeros meses de vida.
La lesión inicial es una vesícula de contenido purulento, ubicada en la región perianal, que se rompe fácilmente. Las lesiones progresan en forma centrífuga, confluyendo unas con otras, comprometiendo pliegues y dejando superficies erosionadas. Los bordes de la dermatitis presentan un “collarete de d e s p e g a m i e n t o e p i d é r m i c o ” q u e e s m u y s u g e s t i v o d e l
diagnóstico. Lo mismo sucede cuando la Candida sobreinfecta una dermatitis preexistente, y en especial la dermatitis seborreica (Figura 3.4).
e. Infección por dermatofitos
Aunque la Candida albicans es el hongo más frecuentemente observado en la zona del pañal en lactantes y niños pequeños, la infección por dermatofitos puede ser responsable de dermatitis en el área del pañal. Clínicamente se observan como lesiones circinadas, bien delimitadas, descamativas con áreas de curación central y bordes eritemato-vesico-costrosos. El examen directo de las escamas con hidróxido de potasio para la visualización de hifas de dermatofitos nos permite confirmar el diagnóstico.
f. Miliaria rubra
Caracterizada por la presencia de pequeñas pápulas, vesículas o papulovesículas eritematosas en la zona del pañal, cuello y cara. La incidencia de la miliaria es mayor en las primeras semanas de vida debida a la relativa inmadurez de las glándulas sudoríparas écrinas que favorece el cierre de los conductos con la consiguiente retención del sudor.
Diagnósticos diferenciales
Numerosas enfermedades sistémicas con manifestaciones cutáneas pueden comprometer el área del pañal. Entre ellas cabe mencionar:
Ciertas deficiencias nutricionales pueden manifestarse como dermatitis del pañal. Algunos pacientes con deficiencia de biotina pueden presentar como única manifestación de su enfermedad una dermatitis del área del pañal resistente a los tratamientos habituales. Sin embargo, en la mayoría de los mismos se observa también eritema perioral, alopecia, hipotonía y retraso mental.
Acrodermatitis enteropática: enfermedad autosómica recesiva; su inicio coincide con el destete; cursa con una tríada básica: diarrea, alopecia y lesiones eritemato-pustulosas y erosivas en el área del pañal y periorificial. Apatía, retardo en el crecimiento y fotofobia acompañan a esta tríada. Está ocasionada por una alteración en la absorción del cinc a nivel intestinal.
Existen cuadros acrodermatitis-like que aparecen en forma secundaria a hipovitaminosis, síndromes de malabsorción, alimentación parenteral, desnutrición, fenilcetonuria, alteración en el metabolismo de los ácidos grasos, que deben ser considerados.
Histiocitosis de células de Langerhans (enfermedad de Let- terer-Siwe): las lesiones cutáneas de esta enfermedad tienen predilección por el área del pañal, pliegues, palmas, plantas y tronco. Está caracterizada por pequeñas pápulas amarillentas o rojo
amarronadas, ligeramente infiltradas y lesiones purpúricas y/o petequiales, acompañadas de una dermatitis seborreica-like de aspecto hemorrágico en cuero cabelludo. El hallazgo de infiltrados histiocíticos en la biopsia de piel nos permite arribar al diagnóstico.
Sífilis congénita precoz: se manifiesta entre la 2ª y 6ª semana de vida como máculas, pápulas y/o ampollas, de color rojo ajamonado, en el área anogenital asociada al compromiso de palmas y plantas. Las lesiones suelen ubicarse en el margen anal, y este signo las distingue de las “sifiloides papuloerosivas”. Anemia, hepatoesplenomegalia e ictericia frecuentemente acompañan a este cuadro, cuyo diagnóstico será confirmado por la reacción de VDRL en el lactante y su madre. Impétigo ampollar: puede localizarse en cualquier parte del tegumento, pero frecuentemente afecta el área del pañal en los lactantes. Las lesiones son causadas por el Staphylococcus aureus y consisten en ampollas de contenido purulento amarillento y pústulas de tamaño variable, de 0,5 a 2 cm, que rápidamente se rompen, dejando un área denudada con descamación periférica.
Otros diagnósticos diferenciales más infrecuentes incluyen las d i v e r s a s e p i d e r m ó l i s i s a m p o l l a r e s , e n f e r m e d a d e s a m p o l l a r e s autoinmunes, infección por herpes simplex y varicella-zoster, sarna, urticaria y abuso sexual.
Tratamiento
El tratamiento de la dermatitis del pañal está primordialmente orientado a mantener el área seca y limpia y limitar la irritación y maceración que produce la oclusión de la zona.
Todo tratamiento debe tener en cuenta:
• Los pañales deben mantener el área siempre seca; para ello los pañales descartables son mejores que los de algodón. Los pañales descartables con geles absorbentes denominados “superabsorbentes” conducen a la presencia de menor humedad en la piel comparados con los otros tipos de pañales,
disminuyendo el contacto de la orina y materia fecal con la piel. • Cambiar los pañales frecuentemente, especialmente durante la
noche.
• La limpieza de la zona se debe realizar con jabones suaves neutros o con propiedades humectantes, en lo posible solamente una vez al día.
• Utilización de aceites o linimento óleo calcáreo para la limpieza de la piel durante cada cambio de pañal.
• La colocación de pastas con óxido de cinc y/o vaselina aislan la piel de factores irritantes y humedad.
• Debe evitarse el uso de corticoides locales debido a la posibilidad de atrofia, telangiectasias, estrías o absorción sistémica de los mismos.
La infección por Candida requiere la aplicación tópica de un agente antimicótico (imidazólico) en combinación con pastas con óxido de cinc.
Si esta infección es resistente a tratamientos locales o va acompañada de muguet se debe administrar nistatina por vía oral en forma concomitante, para eliminar el reservorio intestinal de Candida
albicans.
La sobreinfección bacteriana por Staphylococcus aureus o Strep-
tococcus ß hemolítico, rara complicación, pero que requiere especial
cuidado en los neonatos ya que puede desencadenar un cuadro de sepsis, debe ser tratada con antibióticos sistémicos.
Conclusión
La dermatitis del pañal es una de las dermatosis más comunes en los lactantes. La distribución y características de las lesiones como así también la presencia o ausencia de compromiso sistémico, son útiles para establecer el diagnóstico.
Las principales acciones orientadas a prevenir y tratar la derma- titis del pañal incluyen el mantener la piel de la zona seca, protegida y libre de infección. Los cambios frecuentes de pañal, el uso de pañales descartables y la ventilación de la zona deben ser las acciones
primordiales a realizar conjuntamente con la limpieza adecuada de la zona, el uso de cremas de barrera y el tratamiento de las eventuales infecciones micóticas o bacterianas.
Finalmente cualquier dermatitis del pañal recalcitrante y resistente a los tratamientos habituales debe ser estudiada para descartar la presencia de alguna enfermedad sistémica subyacente.
REFERENCIAS
1. Krafchik B. Eczematous Dermatitis. En: Schachner LA, Hansen RC, editores. Pediatric Dermatology. 2ª edición. New York: Churchill Livingstone; 1995.p.703-711.
2. Pierini AM, Pierini R, Laterza AM, et al. Atlas de Dermatología Pediátrica: Dermatitis del área del pañal. Buenos Aires, 2000:46-48. 3. Hurwitz S. Clinical Pediatric Dermatology. Filadelfia: WB Saunders;
1993:34-39.
4. Larrègue M, Duriez P, Vabres P, et al. Dermatitis de los pañales: diagnóstico topográfico y guías terapéuticas. En: Gelmetti C, editor. Dermatología Pediátrica: Debates y Conceptos Actuales. 1ª edición. New York: DM Medical Publishing; 1994.p.17-26.
5. Kazaks E, Lane A. Diaper Dermatitis. En Levy M, editor. The Pediatric Clinics of North America. Filadelfia: WB Saunders; 2000.p.909-919.