G. MARCO TEORICO
3. EQUIDAD Y ACCESO EN LOS SERVICIOS DE SALUD
3.2 DETERMINANTES SOCIALES EN SALUD
Los determinantes sociales en salud según los modelos desarrollados en las últimas dos décadas también originan inequidad, uno de ellos es el modelo de Diderichsen que demuestra claramente la relación entre posición social y la aparición de ciertas enfermedades; las personas de bajos estratos tienen mayores barreras económicas para elegir un modo de vida más sano, un ejemplo de esto sería la mala nutrición de los individuos de bajos estratos sociales, “la inequidad no está en la desnutrición sino en la sociedad que establece una posibilidad desigual o unas barreras (injustas) para el acceso a los alimentos”118.
El modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson119 tiene en cuenta las influencias a lo largo de la vida de diferentes aspectos como el psicosocial, el conductual, los factores genéticos y los culturales que constituyen importantes influencias
117 Sen, Op. Cit.
118 Arnand, S. Peter, F, Op. Cit., p. 51
119 Vega Jeanette, Solar Orielle.Equidad y determinantes sociales de la salud: conceptos Básicos,
mecanismos de producción y alternativas para la acción. Disponible en http// www.equidad.cl/biblioteca/formador-de.../DSS_Vega-Solar.pdf. recuperado el 6 de mayo del 2009
adicionales para la salud de la población; aspectos que causan inequidades ya que las personas enfermas tienen mayores dificultades para mejorar su posición social; las personas con problemas cognoscitivos o mentales como los niños autistas o que padecen retardo mental no solo dependerán de terceros para cubrir sus necesidades básicas sino que están por completo sujetos a que el Estado tenga leyes y recursos para protegerlos y ofrecerles calidad de vida.
“La equidad en términos de salud implicaría, por lo tanto, una situación en la que cada persona tuviera la capacidad de desarrollar con plenitud su potencial de salud y que, consecuentemente, nadie se encontrara en situación de desventaja a la hora de lograrlo”120. No obstante, estudios como los realizados por Mackenbach, en el 2006 demuestran que las desigualdades sociales como un nivel de estudio bajo, o menores recursos económicos conducen a tener peores condiciones de salud.
Establecer el significado del término equidad no es fácil debido además a sus implicaciones éticas. Margareth Whitehead en la década de los años 90 recalcó la dimensión moral y ética, haciendo referencia a que la inequidad produce diferencias que no sólo son innecesarias y evitables sino también injustas debido a su impacto negativo sobre las oportunidades que las personas tienen a su disposición. La definición de injusticia requiere considerar el contexto, es decir, lo que se considera justo o injusto en una determinada sociedad121.
120 Bacigalupe, Amaia. Martín, Unai. Desigualdades Sociales en la Salud de la Población de la
CAPV. La clase social y el género como determinantes de la salud La clase social y el género como determinantes de la salud, Determinantes de salud en España , Colección Derechos Humanos “Juan San Martín”, Gráficas Santamaría, S.A., Vitoria-Gasteiz,SF.p. 24
121Ferrer Lues, Marcela. Equidad y justicia en salud: implicaciones para la bioética. Acta bioeth.
2003, vol.9, n.1. pp. 113-126. [en línea], disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726- 569X2003000100011&lng=es. Recuperado: 11 de julio de 2009.
Se requiere que las políticas públicas tengan en cuenta que las inequidades en salud se originan en las inequidades sociales produciendo una limitación en las capacidades del individuo dentro de su comunidad. Norman Daniels enuncia que la atención en Salud se constituye en bien social y que al contribuir y promover la salud de cada uno se contribuye al bienestar social de todos.
En el acceso a salud también hay que tener en cuenta según Stansfeld122 el apoyo psicosocial, es decir aquello que conduce a los individuos a pensar que son queridos, cuidados, estimados y valorados, así como el hecho de sentir que hacen parte de una comunidad. En el estudio del Alameda County Study, se afirmó que aquellas personas con escasa interacción social evidencian mayores tasas de mortalidad, incluso investigaciones en EEUU y Europa, han relacionando la integración social con la mortalidad y la esperanza de vida. En estudios realizados por Kawachi y col, en 1996 se confirmó, que el aislamiento social está relacionado con la mortalidad por causas cardiovasculares, accidentes y suicidios.
El modelo neoliberal debería tener en cuenta la equidad y el acceso a la salud y no solo considerar el mercado. Daniels es categórico al afirmar que la política de salud no puede basarse solo en consideraciones económicas ya que hace parte de la estructura básica de la sociedad al determinar los proyectos de vida de las personas e incluso el de sus futuras generaciones. No tener acceso a los servicios de salud puede ocasionar trastornos que impidan o alteren el desarrollo del individuo. Daniels afirma: “Una sociedad organizada exclusivamente según las normas del mercado no logrará legitimidad ante los ojos de sus ciudadanos y
122 Stansfeld Adalberto, Cogollo Zuleima, Díaz Carmen citado en Comportamientos de riesgo para
la salud en adolescentes estudiantes: prevalencia y factores asociados Salud Uninorte. Barranquilla Vol. 24, No 2, 2008. P. 231
estos no se pueden considerar a sí mismos personas libres e iguales ni se sentirán comprometidos activamente con su futuro”123.
Aday y Andersen124 son otros importantes teóricos que consideran que el acceso a
los servicios de salud debe ser un fin de la política pública. Son varios los aspectos para tener en cuenta en el tema de equidad en salud, el Doctor Félix León Martínez en su artículo “Enfoque para el análisis y la investigación sobre Equidad / Inequidad en Salud”, presenta un ejemplo claro de inequidad al demostrar como actualmente gran cantidad de la población de hombres jóvenes que tienen mayor riesgo de discapacidad y de muerte por lesiones, tiene menor cobertura en seguridad social debido a que no cuentan con un contrato formal de trabajo, lo que conforma un círculo vicioso, bajo estrato menos posibilidad de empleo y menos acceso a salud. Es decir que un factor adicional que genera inequidad en el acceso a los servicios en detrimento de los más pobres es el derivado de las diferencias y limitaciones entre los planes de beneficio de los regímenes, lo que ha promovido que los más pobres tengan que sufragar sus propios gastos de salud.
Estos datos llevan a concluir que la atención en los servicios de salud está relacionada con la capacidad de pago de cada uno y no con los principios constitucionales que hacen de Colombia un Estado social de derecho, que busca
garantizar el cumplimiento de los derechos fundamentales que permitan a sus ciudadanos mantener un buen nivel de vida, y de esta manera poder participar como miembro pleno en la sociedad.
123 Castaño, Luz Stella Álvarez. El derecho a la salud en Colombia: una propuesta para su
fundamentación moral. En: Revista Panamericana de Salud Pública, vol.18, No.2, 2005, pp. 129- 135, [en línea], disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=, recuperado: 13 de julio de 2009
124 Aday, Ann. Andersen, Ronald, Op.Cit., p. 608
La equidad en salud contempla no solamente que no haya diferencias en el acceso a los servicios de salud, sino también que no existan diferencias en la búsqueda de atención; frente a este último es claro en la actualidad que esto no se ha logrado y que hay grandes divergencias según el régimen al que se esté afiliado:
“número de personas que sintiéndose enferma no busco ser atendida correspondiendo al 14 % para los contributivos, 31% para los subsidiados y 40% para los vinculados En segundo lugar, tomando esta población que no asistió a los servicios, se presentan también diferencias significativas en cuanto a las razones por las cuales no se dio dicha búsqueda: para los contributivos, la principal razón fue la consideración de que el caso era leve (45,4%), mientras para los subsidiados y los vinculados el motivo principal fue la falta de dinero(43,9% y 63,4%, respectivamente) ”125.
La ubicación geográfica genera también algunos problemas para el acceso a la salud en Colombia, las zonas rurales y las zonas en conflicto por su misma situación son regiones desprovistas de centros de atención o que cuentan con servicios de salud mínimos, incluso los profesionales tienden a ubicarse en las grandes ciudades.
El tema de la equidad ha generado gran preocupación, es así como en el año 2008 ante la evidencia de inequidad en el acceso y en los beneficios entre los tipos de afiliación, la corte constitucional establece igualar los planes de beneficios para los afiliados al Sistema de salud. No obstante es importante recordar que el Estado tiene la obligación de proteger la población más vulnerable entre los que se ubican los niños y las personas que padecen alteraciones mentales. La constitución de 1991 en el Artículo 13 en su punto tres plantea: el Estado debe proteger especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta.
125 Restrepo Jairo, Rodríguez Sandra, Cuánto hay del seguro de salud a la utilización de servicios.
Centro de Investigaciones Económicas Universidad de Antioquia, Periódico El Pulso Medellín, julio del 2001, Año 3, No 34 [en línea] disponible en: http//
Frente a esto, el ex procurador de la nación Edgardo Maya retoma el compromiso del Estado para proteger a los enfermos mentales y expresa que en Colombia la situación de la salud mental es cada vez más preocupante por las condiciones propias a las que día a día se ve sometido el país, situaciones de violencia a partir del conflicto armado, condiciones de desplazamiento, desempleo, secuestro, pocas facilidades de ingreso a la educación, niveles de pobreza extremos126, son situaciones propias que desencadenan alteraciones psicológicas que incluso han originado aumento en cifras de suicido en adultos y adolescentes. Maya retoma el artículo 93 de la constitución donde se exige el acuerdo por los tratados ratificados, entre los que se pueden mencionar el de derechos humanos, el adoptado por la Asamblea General de las Naciones Unidas a través de la Resolución del 17 de diciembre de 1991 y que contiene los "Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental"127.
Sin embargo en el SGSSS se observan limitaciones tanto en la prestación como en la asignación de recursos para la salud mental, se restringe la atención solo a la etapa de crisis dejando a la deriva el manejo del paciente crónico y la rehabilitación lo que conlleva a no dar continuidad de los tratamientos. Las carencias de atención en salud mental son reveladoras, este fenómeno social ha incidido de tal manera que incluso los medios de comunicación han emprendido campañas de promoción y prevención en esta área. Empresas comerciales como Coca Cola se han unido con estrategias lanzando una campaña de comunicación, basada en el mensaje "ejercita tu salud emocional”, a través del cual busca
126 Maya, Op. Cit.
127Organización De Las Naciones Unidas."Principios para la protección de los enfermos mentales y
el mejoramiento de la atención de la salud mental". Resolución 46/119. Nueva York: Organización de las Naciones Unidas; 17 dic. 1991.
movilizar a las personas a la reflexión y fundamentalmente a la acción en el cuidado de su salud mental.
Los medios de comunicación han mostrado a la comunidad las necesidades de atención de los jóvenes con trastornos de alimentación como anorexia y bulimia128, además han señalado como los individuos que tienen problemas de alcoholismo y drogadicción quedan excluidos de los servicios de salud. El alcoholismo es una enfermedad que no se contempla en la ley 100 y esta exonera a las EPS del cubrimiento de la atención y de la rehabilitación de estos enfermos. Un individuo con problemas de drogadicción puede tardar entre 8 y 11 años en solicitar ayuda y cuando lo hace a veces no recibe el apoyo y la atención que amerita129.
Según las estadísticas solo una de diez personas con alteraciones de salud mental recibió atención, y en:
“algunas ocasiones se enmascaran los tratamientos de los problemas mentales mediante la medicalización de fármacos que disminuye los síntomas pero aumenta la dependencia y cronicidad de los pacientes lo que hace que este individuo tenga una merma de capital global lo que se traducen una pérdida de capital económico ante sus incapacidades y exclusiones laborales, pierde capital social y cultural, pierde la posibilidad de transformar su conocimiento en capital económico”130.
En los problemas de salud mental, lo relevante según los especialistas es buscar el origen de los mismos, sin embargo nuestro actual sistema de salud no permite
128 En el programa de RCN de Pirry del día 8 de noviembre se presenta un caso claro de la joven
Diana Rincón quien después de luchar contra la bulimia y luego de mostrar al sistema de salud la importancia del manejo de esta enfermedad fallece el día 30 de octubre del año en curso
129 Arango-Dávila C., Rojas J., Moreno M. Análisis de los aspectos asociados a la enfermedad
mental en Colombia y la formación en psiquiatría. En: Revista Colombiana de Psiquiatría., vol. 37 / No. 4 / 2008
130 Molina, Carlos. Capital global y política pública en salud mental: la pertinencia de la Política
Nacional de Salud Mental ante las consecuencias emocionales, individuales y familiares del desplazamiento forzado. En: El desplazamiento forzado interno en Colombia un desafío a los derechos humanos. Departamento de Publicaciones de la Universidad Externado de Colombia.
este objetivo; por un lado el poco tiempo asignado para cada consulta dificulta la atención que estos pacientes ameritan, por otra parte el número de profesionales en el campo de la psiquiatría es deficitario de acuerdo a la demanda esto produce una clara inequidad en cuanto al acceso y al tratamiento si se compara con otras especialidades de salud.
Según datos de la Asociación Colombiana de Psiquiatría hay menos de 2 psiquiatras por cada 100.000 habitantes; en Bogotá, hay un psiquiatra por cada 16.600 habitantes mientras que para el resto del país hay un psiquiatra por cada 57.000 habitantes131, cifras inadmisibles si se comparan con otros países como Suiza donde la relación es de 22 psiquiatras por cada 100.000 personas; además el número de instituciones especializadas en prestar servicios a este tipo de patologías que es insuficiente. Es necesario hacer conciencia que la enfermedad mental es eso, una enfermedad que debe ser manejada por especialistas y se le debe dar la relevancia que tiene para la salud. Para la psiquiatra Marcela Rodríguez es indispensable hacer reformas en la formación tanto de médicos generales como de psiquiatras que centran su atención en lo biológico y lo orgánico desconociendo la importancia de los aspectos sociales en lo mental.
En Colombia es patente la realidad del problema, incluso se debe recurrir a marchas como la realizada el día 8 de noviembre de 2009, una marcha realizada con el objetivo de que la comunidad conozca que los individuos que padecen alteraciones de salud mental o presenten enfermedades mentales merecen ser tenidos en cuenta.
Las enfermedades mentales, son enfermedades costosas que requieren largos tratamientos, consultas ambulatorias frecuentes y varias hospitalizaciones,. A pesar de lo anterior es necesario y obligatorio brindar opciones y garantías a los
adolescentes con trastornos mentales, se espera que la Comisión de Regulación en Salud (CRES) en su próxima actualización del POS para el año 2010, revise la prevalencia de las enfermedades, establezca prioridades, y campos de acción para que la población pueda contar con planes y programas que fortalezcan sus verdaderas necesidades en salud.
Por regla general a nivel local y universal las enfermedades mentales generan rechazo por parte de amigos, familiares, colegas y de la comunidad lo que provoca un aislamiento no solo del individuo que sufre la enfermedad sino también de la familia; esto coarta el desarrollo de actividades sociales y limita la búsqueda de ayuda; finalmente se restringen las oportunidades para participar de manera apropiada en la vida social, económica y cultural que permitan lograr una calidad de vida digna y óptima. Amartya Sen y Martha Nussbaum desarrollan el concepto de oportunidades y capacidades recalcando que estas permiten al individuo elegir la vida que quieren llevar”132.
3.3 CAPACIDADES
Según Martha Nussbaum133 el enfoque de las capacidades parte de una concepción política del ser humano, de la idea de una vida acorde con la dignidad, de la necesidad de contar con justicia social y precisa de una teoría de la justicia diferente de la de John Rawls que contemple las libertades y oportunidades de los individuos para que logren ser lo quieren ser.
El enfoque planteado por Amartya Sen expresa que el desarrollo también debe tener como propósito generar en las personas la capacidad de elegir y actuar por sí mismos, para que realicen transformaciones y logren sus objetivos de vida. Con este enfoque Sen quiere evaluar el bienestar y la calidad de vida de las personas;
132 Vélez, Op. Cit., p. 72
este autor refiere que la renta por sí sola no es una guía muy eficiente del bienestar, por esto es importante contar con libertad y oportunidad de elección. El enfoque de capacidades propone tener en cuenta las características personales y las circunstancias sociales de cada caso134, que son fortalecidas de alguna
manera por la educación y por la salud con la que cuenta el individuo.
Cuando Sen hace la pregunta “igualdad, ¿de qué?”135 hace referencia a la igualdad de capacidades para lograr funcionamientos valiosos, al tener igualdad en las capacidades se minimizan las diferencias en facultades físicas y mentales, en género y por supuesto en el contexto social de los individuos para que tengan la misma oportunidad y la misma libertad.
Sen define las capacidades como las destrezas en lograr los funcionamientos, las oportunidades para poder elegir entre una u otra clase de vida; el no contar con ellas producirá en el individuo una discapacidad, término que ha sido definido por la Organización Mundial de la Salud OMS como toda restricción o ausencia, debida a una deficiencia, de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. La Clasificación Internacional de funcionamiento (CIF) discrepa de esta definición y plantea tres conceptos para ayudar a comprender a la discapacidad:
• Funcionamiento: aquello que hace referencia a todas las funciones corporales, actividades y participación.
• Discapacidad: que comprende las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación, es decir que algo no funciona bien en el ser humano, en su estructura corporal o en su contexto
134 Cejudo, Rafael. Capacidad y Libertad. Una aproximación a la teoría de Amartya Sen. En:
Revista Internacional de Sociología, Vol. LXV, no.47, mayo-agosto 2007, p.8
135 Sen Amartya. ¿Por qué la equidad en salud?. Rev Panam Salud Publica [online]. 2002, vol.11,
n.5-6 [cited 2010-02-20], pp. 302-309 . Disponible: http// www.scielosp.org/scielo.php? Recuperado el 17 d octubre del 2009
por estar en desventaja a causa de diferentes problemas como por ejemplo la pérdida del empleo.
• Minusvalía, que es la socialización de la problemática causada en un sujeto por las consecuencias de una enfermedad, manifestada a través de la deficiencia y/o la discapacidad, y que afecta al desempeño del rol social que le es propio136
Martha Nussbaum137 define discapacidad como: “la pérdida de una función corporal normal, discapacidad es algo que no puedes hacer en tu entorno como resultado de una deficiencia y minusvalía, es la desventaja competitiva resultante”, Nussbaum considera que se debe prevenir la minusvalía en relación con los derechos básicos138; cuando estas diferencias no se solventan, es la sociedad la discapacitada por no poder brindar la misma oportunidad a sus