Bogotá, D.C., 23 de marzo de 2010
Señores
BIBLIOTECA GENERAL
Pontificia Universidad Javeriana Ciudad
Respetados Señores,
Me permito presentar el trabajo de grado titulado Garantía del derecho a la salud mental de los Adolescentes que acceden a los servicios de salud de
una IPS de Bogotá durante el año 2009: Estudio de Caso elaborado por el
estudiante Herly Ruth Alvarado Romero, identificado con documento número 39.720.251, de la Maestría en Política Social, con el fin de ser incluido dentro del catálogo de consulta.
Atentamente,
María Cristina Ocampo
Directora Maestría en Política Social
ANEXO 1
CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LOS AUTORES PARA LA CONSULTA, LA REPRODUCCIÓN PARCIAL O TOTAL Y PUBLICACIÓN ELECTRÓNICA
DEL TEXTO COMPLETO. (OPCIONAL)
Bogotá, Abril 5 del 2010
Marque con una X
Señores Tesis docto ral D Trabajo de de Grado
IZI
BIBLIOTECA GENERAL
Cuidad
Estimados Señores:
Los suscritos
Herly Rulh Alvarado Romero, con C.C. NO.39720251, autora de la tesis
doctoral y/o trabajo de grado titulado: Garantía del derecho a la salud mental de los Adolescentes que acceden a los servicios de salud de una IPS de Bogotá durante el año 2009: Estudio de Caso presentado y aprobado en el año 2010 como requisito para optar al título de: Magíster en Política Social ; autorizo a la Biblioteca General de la Universidad Javerjana para que con fines académicos,
muestre al mundo la producción intelectual de la Universidad Javeriana, a través de la visibilidad de su contenido de la siguiente manera:
• Los usuarios puedan consultar el contenido de este trabajo de grado en Biblos, en los sitios web que administra la Universidad, en Bases de Datos, en otros Catálogos y en otros sitios web, Redes y Sistemas de Información nacionales e internacionales ｾ ｏｰ･ｮ＠ Access" y en las redes de información
del país y del exterior, con las cuales tenga convenio la Universidad Javeriana.
• Continúo conservando los correspondientes derechos sin modificación o restricción alguna; puesto que de acuerdo con la legislación colombiana aplicable, el presente es un acuerdo jurídico que en ningún caso conlleva la enajenación del derecho de autor y sus conexos.
De conformidad con lo establecido en el artrculo 30 de la Ley 23 de 1982 y el articulo 11 de la Decisión Andina 351 de 1993, "Los derechos mora/es sobre
e/ trabajo son propiedad de los autores" , los cuales son irrenunciables,
imprescriptibles, inembargables e inalienables.
Fir a, nombre completo y do,SVmento de identificación del estudian te
" Oll'IMJdo t:: CC . 39720251
NOTA IMPORTANTE: El autor y o autores certifican que conocen las derivadas jurídicas que se generan en aplicación de los principios del derecho de autor.
FACULTAD: Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales
PROGRAMA ACADt:MICO: Maestría en Política Social
ANEXO 2
FORMULARIO DE LA DESCRIPCIÓN DE LA TESIS DOCTORAL O DEL TRABAJO DE GRADO
TÍTULO COMPLETO DE LA TESIS DOCTORAL O TRABAJO DE GRADO: Garantía del derecho a la
salud mental de los Adolescentes que acceden a los servicios de salud de una IPS de
Bogotá durante el año 2009: Estudio de Caso
AUTOR O AUTORES
Apellidos Completos Nombres Completos
Alvarado Romero Herly Ruth
DIRECTOR (ES) TESIS DOCTORAL O DEL TRABAJO DE GRADO
Apellidos Completos Nombres Completos
Suarez Castro Edilma Marlén
ASESOR (ES) O CODIRECTOR
Apellidos Completos Nombres Completos
TRABAJO PARA OPTAR AL TÍTULO DE: Magíster en Política Social FACULTAD: Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales
PROGRAMA: Carrera ___ Licenciatura ___ Especialización ____ Maestría __X__ Doctorado ____ NOMBRE DEL PROGRAMA: Maestría en Política Social
CIUDAD: BOGOTA AÑO DE PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO: 2010
NÚMERO DE PÁGINAS 216 p.
TIPO DE ILUSTRACIONES:
Ilustraciones Mapas Retratos
X Tablas, gráficos y diagramas Planos
MATERIAL ANEXO (Vídeo, audio, multimedia o producción electrónica):
Duración del audiovisual: ___________ minutos.
Número de casetes de vídeo: ______ Formato: VHS ___ Beta Max ___ ¾ ___ Beta Cam ____ Mini DV ____ DV Cam ____ DVC Pro ____ Vídeo 8 ____ Hi 8 ____
Otro. Cual? _____
Sistema: Americano NTSC ______ Europeo PAL _____ SECAM ______ Número de casetes de audio: ________________
Número de archivos dentro del CD (En caso de incluirse un CD‐ROM diferente al trabajo de
grado):
_________________________________________________________________________
PREMIO O DISTINCIÓN (En caso de ser LAUREADAS o tener una mención especial):
____________________________________________________________________________
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES EN ESPAÑOL E INGLÉS: Son los términos que definen los temas que identifican el contenido. (En caso de duda para designar estos descriptores, se recomienda consultar con la Unidad de Procesos Técnicos de la Biblioteca General en el correo [email protected], donde se les orientará).
ESPAÑOL
Acceso, derecho a la salud, equidad, adolescente y capacidades. INGLES
RESUMEN DEL CONTENIDO EN ESPAÑOL (Máximo 250 palabras ‐ 1530 caracteres):
Español:
Esta investigación es un estudio de caso que busca explorar y describir como es la garantía del
derecho a la salud mental de los adolescentes que han presentado intentos de suicidio y que
acceden a los servicios de salud en una Institución Prestadora de Servicios de Salud de tercer
nivel de la ciudad de Bogotá. Se utiliza como herramienta la entrevista semiestructurada a 14
actores involucrados; entre ellos encontramos adolescentes que presentaron intento de
suicidio, familiares de pacientes, médicos generales, intensivistas, enfermeras, psicólogos y
psiquiatras, que narran sus experiencias y sus punto de vista sobre el acceso a la salud mental.
El trabajo de grado se presenta a partir de cuatro capítulos, en el primero se hace referencia a
los derechos sociales y la salud, el segundo presenta los principales modelos de desarrollo, la
política de salud y la situación de la salud mental en Colombia, el tercer capítulo tiene en
cuenta conceptos de acceso, equidad en salud y el papel de la salud mental en el desarrollo de las capacidades de los individuos a partir del concepto desarrollado por Martha Nussbaum y
Amartya Sen y en el cuarto capítulo a partir de las categorías de análisis se hace una
triangulación entre las percepciones y conocimiento de los actores y los conceptos
desarrollados en los capítulos anteriores para poder llegar a las conclusiones que nos permiten
ver la necesidad de retomar la salud mental como un asusto prioritario dentro de la política de salud actual.
ABSTRACT:
This investigation is a case study that wants to explore and describe how is the guarantee of
the mental health right in the adolescents who presents suicide attempt and the access to
health services in a institution of health services of third level in Bogota city. Is used as a tool,
the semi structured interview to fourteen involved actors. Between them you could find
adolescents who present suicide attempt, doctors, nurses, psychiatrist and psychologist that
tell us about their stories, experiences and their perspective about the access to mental health.
The work degree has fourth chapters. The firs is about the social rights and the health, the
mental in Colombia. The third chapter is about the concepts of access, health equity and the
role of mental health in the capacities develop in the person, this concept is develop for
Martha Nussbaum and Amartya Sen. Finally in the fourth chapter has been chosen a analysis
categories to do the triangulation between the perceptions and the knowledge of the actors
and the concepts developed in the last chapters to can do the conclusions that let see to us the necessity of take up again the mental health as a priority inside the actual health policy.
Herly Ruth Alvarado Romero
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales
Garantía del derecho a la salud mental de los Adolescentes que acceden a los servicios de salud de una IPS de Bogotá durante el año 2009: Estudio de
Caso
Herly Ruth Alvarado Romero
Tesis de Grado para optar al título de Magister en Política Social
Trabajo dirigido por Edilma Marlen Suarez Castro Magister en Estudios Políticos
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales
Nota de aceptación _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ Presidente del jurado
_____________________________________ Jurado
_____________________________________ Jurado
A mi hija Diana “Por muy larga que sea la tormenta, el sol siempre vuelve a brillar entre las nubes”.
TABLA DE CONTENIDO
Pág. INTRODUCCION
A. Presentación del caso B. Contextualización C. Problema
D. Justificación
E. Pregunta de Investigación F. Formulación de Objetivos G. Marco Teórico
1. DERECHOS SOCIALES Y SALUD 1.1. El Derecho a la Salud
1.2. Derecho a la Salud y Salud Mental
1.3. Historia y Evolución de la Enfermedad Mental 1.4. El Suicidio
2. MODELOS DE DESARROLLO Y LAS POLITICAS EN SALUD
2.1. Implicaciones de los Modelos de Desarrollo en la Política de Salud, Modelo Cepalino
2.2. Modelo Neoliberal
2.3 Situación Actual de la Salud Mental en la Política de Salud en Colombia
3. EQUIDAD Y ACCESO EN LOS SERVICIOS DE SALUD 3.1. Equidad en Salud
3.2. Determinantes Sociales en Salud 3.3. Capacidades
4. METODOLOGÍA, ANALISIS Y CONCLUSIONES 4.1. Tipo de Estudio
4.2. Técnicas de recolección 4.3. Fuentes
4.4. Instrumentos
4.5. Sistematización, análisis e interpretación 4.6. Resultados
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
ANEXO 1: Entrevistas
ANEXO 2: Resumen de gastos
75 83
91 91 91 92 92 93 97
119
125
RESUMEN
Esta investigación es un estudio de caso que busca explorar y describir como es la garantía del derecho a la salud mental de los adolescentes que han presentado intentos de suicidio y que acceden a los servicios de salud en una Institución Prestadora de Servicios de Salud de tercer nivel de la ciudad de Bogotá. Se utiliza como herramienta la entrevista semiestructurada a 14 actores involucrados; entre ellos encontramos adolescentes que presentaron intento de suicidio, familiares de pacientes, médicos generales, intensivistas, enfermeras, psicólogos y psiquiatras, que narran sus experiencias y sus punto de vista sobre el acceso a la salud mental.
El trabajo de grado se presenta a partir de cuatro capítulos, en el primero se hace referencia a los derechos sociales y la salud, el segundo presenta los principales modelos de desarrollo, la política de salud y la situación de la salud mental en Colombia, el tercer capítulo tiene en cuenta conceptos de acceso, equidad en salud y el papel de la salud mental en el desarrollo de las capacidades de los individuos a partir del concepto desarrollado por Martha Nussbaum y Amartya Sen y en el cuarto capítulo a partir de las categorías de análisis se hace una triangulación entre las percepciones y conocimiento de los actores y los conceptos desarrollados en los capítulos anteriores para poder llegar a las conclusiones que nos permiten ver la necesidad de retomar la salud mental como un asusto prioritario dentro de la política de salud actual.
ABSTRACT
This investigation is a case study that wants to explore and describe how is the guarantee of the mental health right in the adolescents who presents suicide attempt and the access to health services in a institution of health services of third level in Bogota city. Is used as a tool, the semi structured interview to fourteen involved actors. Between them you could find adolescents who present suicide attempt, doctors, nurses, psychiatrist and psychologist that tell us about their stories, experiences and their perspective about the access to mental health.
INTRODUCCION
La globalización, ha tenido gran influencia en el desarrollo social y mental del individuo y no se han considerado los efectos y consecuencias de ella en la trasformación de la dinámica sanitaria y en el proceso de la salud. Hasina hace referencia cómo “La globalización ha generado una variedad de enfermedades que superan las tradicionales, entre ellas podemos contemplar: las enfermedades infecciosas emergentes como el HIV, los peligros ambientales y los trastornos sociales y de comportamiento”1.
Los trastornos sociales y de comportamiento abarcan las enfermedades mentales, como la depresión, el abuso de las sustancias adictivas, los suicidios, la violencia y trastornos de alimentación como la bulimia y la anorexia, entre otras. Según informes del Banco Mundial los problemas de salud mental constituyen alrededor del 15% de la carga mundial de enfermedad” (OMS 2001,p.10), mostrando un aumento significativo en comparación con las estadísticas del año 1998 en el que se asignaba el 11,5%; “y estima que la enfermedad mental será la responsable del 15% de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) para el año 2020, es decir será la segunda causa de carga de la enfermedad en el mundo, después de la enfermedad isquémica cardíaca”2.
La salud mental es un aspecto de la vida que se puede alterar no solo por agentes biológicos sino por factores sociales, oportunidades y capacidades de cada individuo, determinantes sociales y políticas públicas cuya efectividad puede conseguir bienestar y una buena calidad de vida.
1 Chen, Lincoln. Berlinguer, Giovanni. Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la
globalización, Washington D. C: Fundación Rockefeller, 2002. p.39.
2 Ministerio de salud .Política de salud mental , Asociación Colombiana Para La Salud Mental,
Farmer y Bertrand teniendo en cuenta estos aspectos sociales y económicos que repercuten en la salud hacen la siguiente reflexión: “estudiamos deficiencias vitamínicas, pero no la reforma agraria, aprendemos fisiopatología, pero nunca nos enseñan la personificación de las fuerzas sociales que ponen en movimiento el conjunto de acontecimientos que, en último término, conducen a un proceso somático crítico”3.
Por lo anterior se decide realizar la presente investigación que tiene en cuenta aspectos que intervienen en la prestación de los servicios de atención de salud mental en la población adolescente que asiste a una IPS durante el segundo semestre del año 2009 de la ciudad de Bogotá. Por otra parte esta investigación responde al interés del Programa de Maestría de Política Social en el desarrollo de criterios políticos y éticos aplicados al ámbito social en búsqueda del bienestar social, interés que corresponde con mi experiencia profesional en el área de la salud.
Esta investigación se realiza a partir de un estudio de caso de tipo exploratorio y descriptivo. En la discusión conceptual, se analizaron documentos y se realizaron entrevista semi estructuradas con 13 actores que de alguna manera tienen relación con el fenómeno estudiado a partir de preguntas abiertas, que permitieron respuestas espontaneas y extensas, guardando en reserva sus nombres y el de la Institución prestadora de Salud.
El estudio se presenta a través de cuatro capítulos; en el primero se considera el derecho a la salud, partiendo de la declaración universal de derechos humanos y del pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturales, que reconocen el derecho fundamental de toda persona a la salud. Se plantea también
3 Evans, Timoty. Desafío a la falta de equidad en la salud: de la ética a la acción. Washington D.C.:
la responsabilidad del Estado como garante de los servicios de salud y como la diferencia en los modelos de desarrollo ha tenido que ver con los cambios en el acceso al sistema general de seguridad social en salud.
En el segundo capítulo se realizan diversos planteamientos a partir de los modelos de desarrollo cepalino y neoliberal, la política actual de salud y sus implicaciones en el derecho a la salud.
En el tercer capítulo se presentan diversos planteamientos, la relación de la salud con la equidad, el acceso a los servicios de atención de salud y la justicia social. Se exponen las definiciones de teóricos como las de Amartya Sen, Fabienne Peter y Norman Daniels entre otros. Se realiza una contextualización de la relación de los determinantes sociales con la salud y se hace una breve aproximación de la importancia de las relaciones sociales. Se busca identificar la influencia del desarrollo de las capacidades de los jóvenes en su calidad de vida y en su contexto social, se presenta el enfoque de capacidades planteado por Sen y la Filósofa Martha Nussbaum, generando interés por dar paso a la categoría de las emociones y experiencias de los niños como base de la salud mental de la vida adulta.
social y cultural, relaciones sociales de mala calidad y Permanente soledad es comprobada por los relatos de los actores que intervinieron en ella.
A partir de las conclusiones se evidencia la necesidad de analizar nuevamente la política actual de salud y en especial las necesidades que ha salud mental se refieren.
A. PRESENTACION DEL CASO
La salud mental depende de factores biológicos, sociales, ambientales y psicológicos entre otros; por lo tanto la estructura social en la que se desenvuelve el individuo, el grado de respeto, de justicia y de equidad que se le brinde dispondrá en gran medida la aparición de enfermedades mentales. Este aspecto ha sido ratificado por el Doctor José Posada Villa, médico psiquiatra y consultor del Ministerio de la Protección Social que afirma, que el 42 por ciento de las patologías asociadas a la salud mental, dependen del ambiente y que por lo tanto, nuestro país inmerso en una situación crónica de violencia, de injusticia, de carencia y de inequidad es un caldo de cultivo para el desarrollo de esta problemática. Enfatiza además que uno de los problemas mentales más preocupantes debido al crecimiento continuo de la incidencia es el suicidio que se presenta tanto en jóvenes como en adultos y aún en ancianos.
mayor y a edades más tempranas del alcohol y de sustancias psicoactivas facilita y promueve el fenómeno del suicidio especialmente entre los adolescentes.
A pesar de que las estadísticas en cuanto al aumento en la incidencia de suicidio son realmente alarmantes tanto a nivel local como universal y especialmente entre niños y jóvenes, existen actualmente obstáculos reales que no permiten a esta población acceder a los servicios de salud y mucho menos a la posibilidad de diagnóstico, tratamiento o rehabilitación. Para hablar de inconvenientes y exclusión al acceso a los servicios en salud en América latina podemos nombrar causas tanto externas como internas al sistema de salud. Entre las causas externas están las barreras geográficas, económicas que se ven reflejadas en la falta de contar con un seguro de salud, las barreras culturales donde la estigmatización desempeña un papel importante minimizando la importancia del tratamiento de la enfermedad mental y por último se puede hacer mención a la barrera étnica.
En cuanto a las causas internas del sistema de salud, tenemos las originadas durante el proceso de atención, una cobertura poco efectiva, una asignación de recursos insuficiente, infraestructura de la red de salud es decir: “a lo que ocurre finalmente en el punto de atención, cuando el usuario entra en contacto con el proveedor del bien o servicio de salud”4.
En Colombia frente al acceso a los servicios de salud del adolescente que ha presentado intento de suicidio, se puede hablar de la falta de continuidad en su proceso, tratamiento y rehabilitación debido a la poca disponibilidad de agendas
4 Acuña, Cecilia. Bolis, Mónica. La estigmatización y el acceso a la atención de salud en América
Latina: Amenazas y Perspectivas, Organización Panamericana de la Salud, 2005, [en línea], disponible en: http: http://www.ops-oms.org/Spanish/DPM/SHD/HP/leg-estigmatizacion-esp.pdf, recuperado: 12 de diciembre de 2009.
con los especialistas en las Instituciones prestadoras de Salud (IPS), el costo elevado de algunos de los medicamentos que no están contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (POS). A lo largo de la historia la enfermedad mental ha tenido mínimo acceso a los servicios de salud tal vez por ser subvalorada o desconocida la influencia de esta en el desarrollo de las capacidades y oportunidades de los individuos; la enfermedad mental incluso puede conducir a la exclusión y a la pérdida de integración social como resultado de una desvalorización dentro de la sociedad, originando en ocasiones autoexclusión por
el temor a ser estigmatizadas y discriminadas. Desafortunadamente con el modelo de desarrollo neoliberal, la salud paso de la
categoría de derecho humano a formar parte del nuevo mundo del mercado donde el acceso depende del poder adquisitivo que se tenga para pagar por él, se puede observar una abismo entre lo planteado desde los derechos humanos, la constitución de 1991 y la realidad a la que se deben enfrentar los adolescentes de la sociedad que presentan estas alteraciones.
Es indiscutible, el incumplimiento del de ser garante frente al derecho de la salud de sus ciudadanos a pesar de los pactos y convenios ratificados incluido en ellos los derechos humanos de los enfermos mentales, donde se plantea la necesidad y el compromiso de plantear políticas, programas y acciones para brindar la atención más adecuada para este tipo de enfermedad.
Colombia debe entender que la situación que vive saturada de violencia,
trascendental impacto que tiene en procesos tan complejos como la reconstrucción del tejido social, la construcción de la paz y la incorporación del país a procesos sostenidos de desarrollo”5.
B. CONTEXTUALIZACIÓN
A lo largo de la historia, la enfermedad mental ha sido menospreciada por múltiples factores, sociales y culturales que la han obligado a permanecer en la sombra. Anteriormente se percibía la enfermedad mental como algo mágico y de hechicería por lo que la persona que padecía algún síntoma de alteración mental era estigmatizada hasta el punto de ser condenada a la hoguera por creerse que tenía demonios que interferían en su normal desarrollo.
En las últimas décadas la esfera mental es reconocida por diferentes autores y profesionales como componente fundamental de la salud y del desempeño del ser humano. La mente sana representa la posibilidad de lograr bienestar, felicidad y permite sobrellevar de manera adecuada las dificultades que debe asumir cada persona en su diario vivir. No obstante el número de personas afectadas por la enfermedad mental ha ido en aumento a causa del contexto universal: las guerras, el hambre, el desempleo, factores genéticos, factores sociales, el mismo proceso de globalización que desafía al individuo a la necesidad de responder y pertenecer a una sociedad homogenizada en gustos, modas, estilos de vida y persecución de modelos, han desatado escenarios de riesgo, haciendo del individuo un ser más vulnerable para perder el equilibrio emocional y desarrollar una alteración o una enfermedad mental.
5
Maya, Edgardo. El derecho a la salud en la perspectiva de los derechos humanos y del sistema de inspección, vigilancia y control de quejas en materia de salud *. Rev..Colom. .Psiquiatr. 2008, vol.37, n.4 pp. 496-503, consultado en
Debido a las cifras estadísticas de individuos con enfermedad mental, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió esta enfermedad como un problema importante de salud pública y reconoció que alteraciones como la depresión, el alcoholismo, la drogadicción y el intento de suicidio son causantes del 28% de los años vividos con discapacidad. De acuerdo a cifras dadas por esta organización, el suicidio es una de las tres causas principales de muerte entre las personas de 15 a 35 años y una de cada cuatro familias tiene por lo menos un miembro afectado por un trastorno mental6.
En el documento “Invertir en Salud Mental” publicado por la misma organización se plantea que los problemas mentales acarrean costos a los países desarrollados entre el 3 y 4 % del Producto Nacional Bruto, representado en costos por atención y costos reflejados en la pérdida de capital social por el impacto que ocasiona a nivel emocional, social, cultural que interfiere en la productividad y por ende en la economía de la Sociedad. En Estados Unidos se calcula que la enfermedad mental y el abuso de sustancias ocasionaron en 1997 un gasto de US$ 85. 300 millones de dólares distribuidos a saber: US$ 73 400 millones por la enfermedad mental y US$ 11 900 millones por el abuso de sustancias, Canadá reportó costos por 14. 400 millones, a saber: $ 8.100 millones en concepto de productividad pérdida y $ 6.300 millones en concepto de tratamientos7.
Un estudio realizado por la escuela de medicina de la Universidad de Harvard en el año 2000 relacionó la enfermedad mental con los días de pérdida laboral y disminución en la productividad y calculó que para EEUU correspondía a: “4 millones de días de trabajo perdidos y a 20 millones de días de productividad disminuida, señalando a la depresión, como responsable de un promedio de 44 días de ausencia del trabajo por discapacidad transitoria comparada con 42 días
6 Organización Mundial De La Salud. Invertir en salud mental, organización mundial de la salud.
Ginebra. 2004. P. 4.
por enfermedad cardiaca, 39 días por dolor lumbar, y 21 días por asma”8 de allí la
necesidad de contar con servicios eficaces para dar solución a las personas que la padecen. Desafortunadamente se considera que entre el 44 y el 70% de los individuos con trastorno mental quedan sin recibir tratamiento en los países desarrollados, cifra que en los países en vía de desarrollo se calcula en un 90%, lo que evidencia una brecha considerable entre las necesidades de atención de los trastornos mentales y los recursos disponibles para ello.
La enfermedad mental abarca la depresión, el abuso de alcohol y el uso de sustancias adictivas, alteraciones a las que se atribuye ser facilitadoras de suicidios, fenómeno que en el mundo ha cobrado un gran número de vidas en todos los grupos etarios y que sigue ocasionando gran preocupación ya que se calcula que se realizan cinco intentos fallidos de suicidio por uno cumplido. En la población adolescente el suicidio muestra cifras realmente alarmantes, “en Norteamérica en cinco años aumentó más de un 80% en preadolescentes y 100% en adolescentes”9.
Colombia no es un país aislado de esta dolorosa realidad y presenta cifras elevadas de personas con trastornos mentales; en el año 2003 se realizó la encuesta de salud mental evidenciando que: “al menos 40% de los colombianos ha tenido alguna vez en un trastorno mental, siendo los más frecuentes: los trastornos de ansiedad: 24%; trastornos del afecto: 13.9%; uso de sustancias psicoactivas: 10.7% y la ideación suicida: 12.3%”10. Es decir que 8 de cada 20
colombianos han presentado algún tipo de trastorno de salud mental en un momento de su vida. Según los datos de la encuesta nacional de salud mental 2003 sobre comportamiento suicida, en Colombia el 12.1% de los hombres y el
8 Ibíd., p. 21
9 Zubiría, Miguel. Liga contra el suicidio, Fundación Internacional de Pedagogía Conceptual Alberto
Merani, sin página [en línea], disponible en: http// www.ligacontraelsuicidio.co m, recuperado: 2 de agosto de 2009.
12.5% de las mujeres han tenido ideas suicidas alguna vez en la vida, y el 4.9% han intentado suicidarse.
Colombia muestra cifras de suicidio constantes en relación con otros países, en alguna medida incluso la tendencia es a disminuir, pero desafortunadamente estas mismas estadísticas revelan que cada vez el número de suicidios en adolescentes es mayor y a una edad más temprana. Entre los años 2004 y 2006 el Doctor Miguel Zubiría presidente de La Liga contra el suicidio presentó datos preocupantes y dolorosos; entre los jóvenes de bachillerato entre los diez y los dieciocho años halló un 41% de ideación suicida y un 16% de intentos de suicidio y el Instituto Nacional de Medicina Legal reportó la muerte de sesenta y cuatro jóvenes entre los quince y diecisiete años durante los primeros cinco meses del año 2006.
El índice de suicidio y de intentos de suicidio en la adolescencia es una realidad, que pone en duda la estructura social y la efectividad de la sociedad ante las expectativas de este grupo de población, que frente a respuestas insuficientes asume la posición o la determinación del suicidio. Por esto y frente a las implicaciones de este fenómeno se necesita contar con un sistema de salud que tenga la capacidad de responder de manera eficiente y efectiva frente a la necesidad de atención en salud de los adolescentes y sus familias.
Debido a la importancia de la salud en el desarrollo y la calidad de vida de los individuos surge la necesidad y la obligación de considerar la salud como un derecho humano reconocimiento que se hace efectivo en El pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturales (PIDESC), este pacto en la Observación general No. 14 toma en cuenta cuatro elementos indispensables para garantizar la salud, la disponibilidad, accesibilidad, calidad y adaptación cultural de las instituciones11. No obstante con el enfoque neoliberal se limitó el
11 Paredes, Nathalia. Derecho a la salud, su situación en Colombia. En: Revista Gerencia y
papel del Estado y la salud de categoría de derecho paso a formar parte del mercado, desestimándose en este caso el bienestar de los adolescentes que son el capital social del futuro. Si a lo anterior sumamos que los programas contemplados en el actual sistema de salud son pobres en cuanto a servicios de salud mental se refiere, es primordial retomar esfuerzos para incrementar las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
El acceso a los servicios de salud, uno de los elementos indispensables en la garantía de la salud depende de diferentes variables: accesibilidad geográfica, Distribución y localización de los recursos de salud, accesibilidad organizacional y Disponibilidad y organización de los recursos de salud.
Cesar Abadía presenta en uno de sus estudios las barreras y dificultades que tienen que sobrepasar algunos de los usuarios del actual sistema general de Seguridad social en salud de Colombia para tener acceso a los servicios de salud; creando de alguna manera lo que él ha llamado itinerario burocrático en el “que la atención en salud no depende de las necesidades de las personas o de la valoración médica, pero sí del cumplimiento exitoso de las normas administrativas del sistema y los costos financieros”12, aspectos que han tenido consecuencias en
la salud de las personas.
C. PROBLEMA
Colombia como Estado Social de Derecho asumió el compromiso de cumplir y asegurar el cumplimiento lo derechos humanos fundamentales entre ellos el derecho a gozar del máximo nivel de salud física y mental, lo que implica como se dijo anteriormente el diseño de políticas públicas que contribuyan con el logro del
12 Abadía, Cesar, Oviedo, Diana, Itinerarios Burocráticos en Colombia. Una herramienta teórica y
bienestar de la población Colombiana, sin embargo el país no cuenta con una política de salud mental efectiva sino con lineamientos que están en proceso de ajuste y revisión como la propuesta efectuada en el año 2007 de la Política Nacional del Campo de la Salud Mental, si a esto se suma las limitaciones y exclusiones entre los servicios aprobados por el sistema de salud la ley 100, es fácil ver cada vez más obstáculos para el acceso a los servicios de salud a los que se deben enfrentar los adolescentes con problemas mentales.
Un adolescente con enfermedad mental que no cuente con acceso a servicios de salud, tratamiento, seguimiento y rehabilitación va a causar un impacto negativo en la sociedad generando disminución en sus capacidades y en sus ingresos llegando incluso a producir “un círculo de pobreza que no se detiene en el individuo, sino que afecta también a su familia al ser ésta la que en muchos casos debe encargarse de proveer los recursos que el afectado requiere para mantener sus niveles básicos de subsistencia”13, incluso afectará el futuro del capital social del país.
D. JUSTIFICACION
El tener una alteración mental provoca tantos resultados negativos que es imperativo que se brinde a estos individuos el manejo integral que requieren. Por otra parte es responsabilidad del Estado proporcionar los medios y recursos necesarios para tener, preservar y recuperar la salud en un marco de justicia social que tenga en cuenta la equidad, el acceso y el desarrollo de las capacidades en el individuo para generar y facilitar el logro de una buena calidad de vida, aspectos contemplados en los artículos 47, 48 y 49 la Constitución Política de 1991.
Procurar y asegurar el acceso a la atención de los servicios de salud es un deber ineludible de toda sociedad, se debe reflexionar sobre qué va a pasar con el futuro social cultural y económico de la nación para el año 2020, cuando según calcula el DANE el mayor porcentaje de la población colombiana para esta época será de adultos mayores y el futuro económico de esa población, dependerá de los niños y adolescentes de hoy entre los cuales existe una alta tasa de suicidio.
El suicido de jóvenes debería ser uno de los problemas más preocupantes para los profesionales de la salud, pedagogos, padres de familia y para la sociedad en general. La muerte de un niño, siempre es un evento que causa profundo dolor, frustración y tristeza; pero si se trata de un caso de suicidio se debe realizar un cuestionamiento serio sobre los errores de la sociedad, que llevan a un niño a tomar la decisión de no vivir más. La salud mental no es responsabilidad únicamente del sector de la salud sino de todos los sectores y ámbitos de la sociedad, que a partir de sus diferentes aportes pueden contribuir a mantener una mejor salud mental.
Por este motivo, resulta fundamental que la política social se ocupe y logre avanzar en la construcción de referentes conceptuales que aporten tanto en los procesos de investigación sobre este tema como en la toma de decisiones para así hacer frente a esta dificultad. Es trascendental posicionar la salud mental en el lugar que le corresponde como parte indispensable del desarrollo del individuo, de la sociedad y de la nación. El presente estudio pretende contribuir al abordaje de la problemática y ayudar en la reflexión de cómo desarrollar una sociedad más justa y equitativa, para esto es importante plantear e impulsar políticas que promuevan la promoción de la salud mental y la prevención de la enfermedad mental de todos pero en especial de los niños y jóvenes del país.
¿Cómo se garantiza el derecho a la salud mental de adolescentes que han presentado intento de suicidio que acceden a los servicios de salud de una IPS de Bogotá?
¿Cuáles son las características del acceso a los servicios de salud mental de los adolescentes que presentaron un intento de suicidio en una IPS de Bogotá en el año 2009?
F. FORMULACION DE OBJETIVOS
Objetivo general
• Describir como es la garantía del derecho a la salud mental de adolescentes que han presentado intento de suicidio, que acceden a los servicios de salud de una IPS de Bogotá, en el marco de la actual política de salud colombiana.
Objetivos específicos
• Describir las características de acceso y equidad en el servicio de salud de una IPS que atiende adolescentes que han presentado intento de suicidio
• Analizar el papel de la salud mental en el desarrollo de las “capacidades” en adolescentes que han presentado intento de suicidio.
• Identificar los determinantes sociales que influyen en los adolescentes que han presentado intento de suicidio
G. MARCO TEORICO
significa la vida y la muerte, de allí su conectividad con el artículo tres de los derechos humanos donde todo individuo tiene derecho a la vida a la libertad y a la seguridad de su persona. El contar con salud produce en el individuo la posibilidad de lograr bienestar y calidad de vida. Se hace por tanto necesario definir también conceptos como derechos sociales, salud y adolescente.
Los derechos sociales pueden considerarse expectativas o pretensiones de recursos y bienes dirigidos a satisfacer necesidades básicas de las personas; son aquellos derechos que a los ciudadanos les garantizan lograr condiciones de vida dignas a partir del acceso a diferentes servicios como la educación, la vivienda y la salud.
Norberto Bobbio en su libro “Igualdad y Libertad” en 1993, plantea la importancia de lograr la igualdad en la sociedad de manera que todos los individuos puedan satisfacer sus necesidades básicas. Este autor contempla el criterio de las necesidades como el principio más igualitario, ya que los hombres son más iguales entre sí “respecto a las necesidades que no, con respecto a las capacidades” y es allí donde el Estado juega un papel estratégico a partir del cumplimiento de los derechos sociales; Bobbio sostiene que los derechos sociales son esenciales para lograr la libertad del individuo.
Uno de los Derechos ya mencionados es el de la salud, cuyo concepto ha tenido cambios a través del tiempo y es diferente según los diversos contextos. Por ejemplo de acuerdo al contexto médico asistencial se asume salud como la ausencia de enfermedad, por lo tanto se concibe de manera negativa: “no está enfermo tiene salud” y se limita a dar respuestas frente a la enfermedad. En el contexto sociológico la salud se define como el Estado que permite un desarrollo de las funciones del individuo para la consecución de sus expectativas sociales14. En el contexto económico y político para Barro (1996), la salud es “un bien de capital productivo y generador del crecimiento económico” y en el nivel político, la salud será concebida como el fundamento de la libertad, la seguridad, las relaciones internacionales o la estabilidad política”15.
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) "La salud es un Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”, esta definición dada en 1946 encontró diversas oposiciones y se formularon nuevas definiciones entre ellas la de Herbert L. Dunn (1959) que definió salud como un alto nivel de bienestar orientado a maximizar el potencial del individuo que está relacionado con tres dimensiones: la física, psicológica y la social. Para este autor la salud depende en gran parte del entorno social en que se desenvuelve el individuo. El epidemiólogo Milton Terris (1975) agrega al concepto de salud la capacidad para funcionar, es decir, define salud más allá de lo meramente físico. En 1997 la OMS hace una nueva definición de salud “La salud es aquello a conseguir para que todos los habitantes puedan trabajar productivamente y participar activamente en la vida social de la
comunidad donde viven”.
14Talavera, Marta. (s.f.) “El concepto de Salud, Definición y Evolución” [en línea], disponible en:
www.unal.edu.co/.../EL%20CONCEPTO%20DE%20SALUD.doc, Recuperado: 7 de junio de 2009.
Un punto significativo en la actual investigación es el acceso a los servicios de salud, que en general ha sido motivo de preocupación no solo para el país sino en general para todos las naciones, el concepto de acceso es más un concepto político que un concepto operativo16, a partir de diferentes investigaciones se ha
considerado que el acceso depende tanto de características de la población como de características del sistema; Otros aspectos que se han considerado relevantes frente a este aspecto son el tiempo de viaje para llegar al centro de atención, el tiempo en la sala de espera, el tiempo para conseguir una cita, el tiempo real de consulta para la atención y “la voluntad del cliente potencial en recibir la atención, que dependen de su conocimiento acerca de la atención en salud así como de las definiciones sociales y culturales de la enfermedad que el individuo ha asimilado”17.
En este mismo documento Coleman frente al acceso propone tener en cuenta tres variables “las de resultado o dependientes, y dos tipos de variables independientes, o sea las que obedecen a una determinada política de salud por tanto se considera manipulable y por último las variables de control que afectan las variables de resultado pero que son inmutables o no manipulables ya que no pueden ser cambiadas por las políticas de salud”18. Es decir que el acceso a los
servicios de salud depende en gran parte del interés político y las prioridades de la política de salud de cada país.
Anderson finalmente considera, que la accesibilidad a los servicios de atención en salud puede ser evaluada a partir de la opinión de los pacientes sobre la
16 Aday, Ann. Andersen, Ronald. Marco teórico para el estudio del acceso a la atención medica.
Organización Panamericana de la Salud. Investigaciones sobre servicios de salud: una antología. Washington, D.C, Organización Panamericana de la Salud, 1992. P. 603.
disponibilidad de los servicios en el momento y lugar requeridos y por la mejoría que los pacientes perciben como resultado de la atención recibida19.
En cuanto al concepto de adolescente es importante retomar la teoría psicosocial del desarrollo vital formulado por Erick Erickson, esta teoría divide el ciclo vital en ocho etapas, ubicando la adolescencia en el quinto ciclo denominado: Búsqueda de Identidad vs. Difusión de Identidad, periodo que se inicia entre los 12 y 13 años y se extiende hasta los 18 años de edad, se caracteriza por los cambios que debe asumir el adolescente en su nuevo rol forjando como su nombre lo indica en una búsqueda de identidad y una crisis de identidad, que puede incluso revivir los problemas de cada una de las etapas anteriores.
La investigación basa su análisis en la hipótesis que contar con un buen acceso a los servicios de salud contribuye con la garantía del derecho a la salud mental de los jóvenes que han presentado intentos de suicidio, además que la salud mental de los jóvenes está influenciada por:
• percepción negativa de la enfermedad mental por estigma social y cultural
• relaciones sociales de mala calidad
• Permanente soledad
• bajo acceso a los servicios de salud
1. DERECHOS SOCIALES Y SALUD
“La salud es la base de toda felicidad, las posibilidades de “Construir un mundo desarrollado en el nuevo siglo Dependen de manera crucial de que el acceso a los Requisitos indispensables para la salud sea igual para Todos los miembros de la sociedad”20
1.1 EL DERECHO A LA SALUD
El derecho a la salud en el ámbito internacional se divulgó por primera vez en 1946 en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, en 1966 el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) la reconoció como derecho humano y en 1985 se conformó el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CESCR) integrado por un grupo de expertos independientes cuya función es supervisar que los Estados partes cumplan con lo pactado; este comité reconoce que los Estados tienen tres tipos de obligaciones frente al derecho a la salud, estos son: respetar, proteger y realizar21.
En cuanto a la obligación de respetar hace mención a la abstención por parte del Estado de interferir directa o indirectamente en el derecho a la salud. El Estado como segunda obligación debe proteger el derecho a la salud contra la intervención de terceros a través de medidas como reglamentación, vigilancia y supervisión para evitar que existan restricciones en el acceso o disponibilidad de los servicios de salud. La tercera obligación del Estado es la de realizar para cuyo cumplimiento debe contar con políticas que le permitan garantizar la promoción, prevención y tratamiento de la prestación del servicio sanitario asegurando a las personas el derecho a la salud a partir de cuatro elementos principales: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad.
20 Hasina, Sheikh. Desafío a la falta de equidad en la salud de la ética a la acción, Fundación
La salud de los individuos tiene efecto directo sobre el desarrollo económico y social de cada país, es por esta razón que dejarla solo bajo la responsabilidad de cada persona puede acarrear riesgos y costos muy altos no solo para el individuo sino para la familia y para el país, incluso en 1978 en la Declaración de Alma –Ata, en el artículo III se subraya la importancia de la atención primaria a través de la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y la rehabilitación de los principales problemas de salud con el propósito de brindar a los individuos el disfrute del más alto nivel de salud para que puedan tener participación social, mejoren su calidad de vida y contribuyan con el desarrollo de su Nación.
En Abril del 2000, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, alcanzó los consensos necesarios para la presentación de una observación general acerca del derecho a la salud: El derecho a la salud comprende22:
• El derecho a un sistema de protección de la salud que brinde a todos iguales oportunidades para disfrutar del más alto nivel posible de salud;
• El derecho a la prevención y el tratamiento de las enfermedades y la lucha contra ellas.
• El acceso a medicamentos esenciales;
• La salud materna, infantil y reproductiva;
• El acceso igual y oportuno a los servicios de salud básicos;
• El acceso a la educación y la información sobre cuestiones relacionadas con la salud
• La participación de la población en el proceso de adopción de decisiones en cuestiones relacionadas con la salud a nivel comunitario y nacional.
22 Organización Mundial De La Salud. Oficina Del Alto Comisionado De Las Naciones Unidas Para
Un aspecto clave dentro del derecho a la salud es la no discriminación, ya que esta puede ser causa de enfermedad al no ofrecerse a los individuos desprotegidos acceso a la atención o al tratamiento de ciertas afecciones, o el riesgo de estigmatización ante lo cual algunos no accederán a los servicios. Esto último es especialmente cierto para los enfermos que padecen enfermedades mentales.
El documento de la Organización de las Naciones Unidas y la OMS recalca que es el Estado el encargado de prohibir y eliminar la discriminación en todas sus formas y de garantizar a todos el acceso a la atención sanitaria y a los factores determinantes básicos de la salud en condiciones de igualdad. Este documento también hace mención de las enfermedades que no reciben suficiente atención entre las que se contemplan la leishmaniasis, la oncocercosis (ceguera de los ríos), la enfermedad de Chagas, la lepra, el dengue, el paludismo, la tuberculosis y la salud mental.
Pese a que no debe existir discriminación, es inevitable reconocer que hay unos grupos poblacionales más vulnerables que otros, como mujeres, niños y adolescentes, niños y adultos con discapacidad, población en situación de desplazamiento y personas portadoras del VIH ó personas enfermas de SIDA. En el caso de los niños sus derechos son confirmados en la constitución política de 1991 en los artículos 39 y 44, allí el Estado se compromete a promover la recuperación física, psicológica y la reintegración social de los niños, y reconoce que los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás, ratificándolo en diferentes tratados23.
23
Tratados*
_________________
En Colombia la Corte señaló en la sentencia T-859 de 2003 que el derecho a la salud es un derecho fundamental y a raíz de la sentencia T 760 del 31 de julio del 2008 se considera la salud como un derecho fundamental a partir de tres vías: “la primera por su conexidad con el derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana, la segunda ha sido el reconocimiento de su naturaleza fundamental en contextos donde el individuo es un sujeto de especial protección, es decir se deben garantizar cierto número y tipos de servicios de salud y la tercera y última es la del derecho que se reconoce por la constitución de 1991”24, del mismo modo que los otros tratados que protegen el derecho a la salud de los niños y niñas, esta sentencia también reconoce el derecho a la salud de grupos vulnerables como las mujeres embarazadas, personas de la tercera edad y las personas con algún tipo de discapacidad.
1.2 DERECHO A LA SALUD Y SALUD MENTAL
Para el completo desarrollo de las capacidades y el buen funcionamiento del individuo es indispensable que este disfrute tanto de salud física como mental, ya
ejemplo en el numeral 2° del artículo 12 del citado pacto se establece: a), es obligación de los Estados firmantes adoptar medidas necesarias para ‘la reducción de la mortinalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños’; mientras que el literal d) dispone que se deben adoptar medidas necesarias para ‘la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad’.
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos que en su artículo 24 establece: Todo Niño tiene derecho sin discriminación alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, origen nacional o social, posición económica o nacimiento, a las medidas de protección que su condición de menor requiere tanto por parte de su familia como de la sociedad y del Estado
Convención Americana de Derechos Humanos, que en su artículo 19 señala que ‘todo niño tiene derecho a las medidas de protección que su condición de menor requiere por parte de su familia, de la sociedad y del Estado’.
Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948 que, en su artículo 25-2, establece que ‘la maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados de asistencia especiales”, y que “todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social’
24 Corte Constitucional. Sentencia T-760 Del 31 De Julio Del 2008 [En Línea], disponible en:
que existe una relación directa entre las dos y no es posible lograr un desarrollo óptimo cuando se carece de una de ellas. La OMS en el año 2001 define la salud mental como : “un Estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fructíferamente y es capaz de hacer contribución a su comunidad” esta puede verse perturbada por diferentes factores tanto del contexto como por experiencias individuales en los diferentes ámbitos de la vida cotidiana, como la familia el colegio y en el trabajo Los problemas de salud mental pueden aparecer en cualquier persona pero son más frecuentes en la población con relativa desventaja social y económica 25
Norman Daniels es enfático en afirmar que:
“Sostengo que el principal aporte de la atención en salud en cualquiera de sus
formas, sea pública o privada, preventiva o curativa, en fase aguda o crónica, a nivel físico o de salud mental, es mantener a las personas en condiciones de funcionamiento para que su actividad sea tan cercana a lo normal como sea posible, dentro de las limitaciones razonables de recursos. La enfermedad y la discapacidad, vistas como desviaciones del funcionamiento normal restringen el rango de oportunidades que se presentan a los individuos, impidiéndoles participar como podrían hacerlo en la vida económica, social y política de sus sociedades. Al promover un normal funcionamiento los servicios de salud aportan una contribución importante aunque no limitada para asegurar la igualdad de oportunidades y esto proporciona una explicación de su importancia moral especial, pero no única”26.
Para Daniels es aquí, “donde radica el concepto de que la atención en salud
25 Organización Mundial De La Salud. “Promoción de la Salud Mental, conceptos,*Evidencia
Emergente*práctica. P. 25 [en línea], disponible en: http://www.who.int/mental_health/evidence/promocion_de_la_salud_mental.pdf, Recuperado: 18 de
agosto de 2009.
constituye un bien social, ya que promover la salud de cada persona contribuye al bienestar social de todos”27
Frente al papel decisivo de la salud mental en el desarrollo del individuo y teniendo en cuenta que la alteración en ella es multicausal, es indiscutible el compromiso del Estado frente a la sociedad para evitar o disminuir los efectos de los diferentes factores que pueden trastornarla, por lo tanto es necesaria la revisión y creación de políticas públicas que intervengan en los diferentes determinantes, reducir el desempleo, mejorar los niveles de escolaridad, de vivienda, disminuir los efectos del conflicto armado, del desplazamientos etc.
Datos presentados por la OMS revelan que la importancia de la salud mental es reconocida, el 40,5% de los países no disponen de una política sobre salud mental, un 33,3% carece de programas de prevención de la enfermedad mental y promoción de la salud mental y más de 90% de los países no tienen políticas de salud mental que incluyan a niños y adolescentes
En el mundo cada vez hay más personas con discapacidad mental por esta razón ha sido tema de gran relevancia en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que en el artículo 12, reconoce "el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental", en él se concede a la salud mental, la misma importancia que a la salud física.
Los trastornos mentales son cinco de las diez principales causas de morbilidad en el mundo y de acuerdo al informe de la OMS del 2004 la enfermedad mental representaba en 1990 el 11% de la carga total de la enfermedad expresada en años de vida ajustados por discapacidad AVADS y se calcula que en el año 2020 corresponderá al 15%, siendo la depresión la segunda causa después de la
enfermedad cardiaca isquémica. Según Viviana Valz Gen28 los estudios
epidemiológicos señalan que el contexto sociopolítico y económico incrementa
los problemas de salud mental, que producirán enfermedades en esta esfera29. Es
preciso recordar que las enfermedades mentales no son de exclusivo origen biológico o genético sino que tienen un componente multicausal30 y que la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad frente a esta discapacidad deben ser enfocadas desde diversos frentes. Actualmente faltan políticas, programas, leyes y recursos adecuados; en el 2001, la mayoría de los países de ingresos medianos y bajos dedicaron menos del 1 % de sus gastos de salud a la salud mental. (OMS, Atlas de salud mental: Ginebra, 2005).
1.3HISTORIA Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD MENTAL
Para poder entender el poco interés de inversión en salud mental es importante conocer cual ha sido la evolución histórica de la enfermedad. En algunos escritos griegos se pueden identificar síntomas que se podrían catalogar en la actualidad como enfermedades mentales, pero en esta época los trastornos se atribuían a espíritus, demonios u otro tipo de eventos mágicos siendo incluso algunos de estos individuos llevados a la hoguera para purificarlos, es decir eran excluidos por
28 Valz Gen, Viviana. Psicoterapeuta, psicoanalista en formación del Instituto Peruano de
Psicoanálisis. Consultora en salud mental y derechos humanos, con veinte años de experiencia en el tema. Coordinadora de la Unidad de Salud Mental de la Comisión de la Verdad y Reconciliación, miembro del núcleo del Informe final de dicha comisión (Perú, 2001-2003). Miembro de la
Asociación Peruana de Psicoterapia Psicoanalítica de Niños y Adolescentes
29 Carvalho de C, Janaina. La eficacia de las acciones institucionales en la administración de
urgencias psiquiátricas en Brasilia y Ciudad de México. Exclusión y derecho a la salud La función de los profesionales de la salud Conferencia Ifhhro-Edhucasalud 2006 pág. 253. [en línea],
disponible en:
http://www.bvcooperacion.pe/biblioteca/bitstream/123456789/2862/1/BVCI0001431.pdf . Recuperado: 13 de octubre de 2009.
30 sabemos que hablar de salud mental trasciende el tema de la enfermedad mental, sin que ello
medio de un ritual; en el siglo XVII las personas con trastornos mentales se ubicaban en prisiones públicas, casas de caridad o manicomios atribuyendo su cuidado a los religiosos y se imputaba la enfermedad mental a una desproporción de pasiones que los acreditaba como merecedores de un castigo. En el siglo XVIII el individuo con este tipo de trastorno se consideraba incurable y su vida no tenia mayor significado, de allí que las condiciones en la que su vida transcurriera no eran importantes. A pesar de ello surgieron movimientos con principios morales cuyo objetivo era la defensa de los derechos de los individuos con enfermedades mentales.
A finales del siglo XIX y principios del siglo XX la locura pasó a ser no solamente un asunto médico sino también del Estado, a través del objetivo político de la medicalización, que consistía en un discurso y una práctica de regulación y control de la vida de los individuos y de la sociedad, buscando el bienestar físico, social y moral, así como el orden (Foucault 1998)31. Por esa época se crearon instituciones para el manejo de la enfermedad mental y más o menos por los años 50 se buscaron y desarrollaron procesos de atención comunitaria de salud mental que permitieron la reducción del número de pacientes mentales recluidos en los hospitales. En algunos países en vías de desarrollo se intentó un primer manejo desde la atención primaria en salud mental, sin embargo seguían siendo escasos los servicios en salud mental y solo se lograba cubrir una pequeña cantidad de población con problemas de este tipo.
La enfermedad mental ha tendido a ser encubierta por la discriminación que representa para el individuo y su familia; anteriormente los asilos para los enfermos mentales eran conocidos como “asilos para los locos” incluso existía discriminación por género ya que las mujeres que padecían esquizofrenia eran
31 Ely Yamin, Alicia. Exclusión y derecho a la salud La función de los profesionales de la salud
Conferencia Ifhhro-Edhucasalud 2006 pág.237 [en línea], disponible en:
denominadas histéricas mientras que los hombres si eran considerados enfermos32.
En el siglo XXI a pesar de los avances en el conocimiento de la enfermedad mental y de una mayor claridad en trastornos como la depresión y la ansiedad cuyo origen puede estar fuertemente ligado a problemas sociales, las personas con trastornos mentales siguen siendo discriminadas y excluidas de muchas actividades y derechos sociales y civiles.
En investigaciones sobre la enfermedad mental se ha evidenciado que el desarrollo mental y las dificultades que surgen en la infancia pueden llevar a trastornos mentales en el adulto, es decir, que la historia infantil de las emociones da forma a la vida emocional del adulto, para Anthony Giddens es básico el hecho de que “las personas que reciben una gran dosis de confianza se les protege de enfermedades como la ansiedad a la que todos los seres están potencialmente expuestos”33, este autor tiene en cuenta lo esencial del cuidado de la madre sobre el desarrollo de la confianza del niño y plantea que los niños pueden desarrollar personalidades neuróticas no por sus frustraciones sino por la falta del significado social de estas.
Giddens plantea como la modernidad puede ser una de las principales causas de los problemas mentales debido a que implica el cambio. El expone como lo rutinario es psicológicamente relajante y hace referencia a lo que Harold Garfinkel llama los “experimentos con la confianza”, donde la pérdida de confianza en el otro genera sentimientos de angustia existencial34.
Durante los últimos cincuenta años han ocurrido cambios importantes en la
32 Rosselli, Humberto. Historia De La Psiquiatría En Colombia. Bogotá, Editorial Horizontes, 1968.
p. 51
comprensión y la explicación del origen de la enfermedad mental, existe una mayor conciencia encaminada a la necesidad de proteger los derechos humanos de las personas con trastornos mentales y se reconoce que estas enfermedades pueden estar relacionadas a factores como inseguridad, rápido cambio social, violencia, problemas de salud física y desesperanza.
En Estados Unidos el psiquiatra George Vaillant en el 2003, puntualiza como el concepto de salud mental puede ser definido según el contexto, la cultura o por la región geográfica en la que se desenvuelva el individuo35, lo que es sano en un momento de la historia puede no serlo en otro, sin embargo tener salud mental es lo que le permite al individuo interactuar en sociedad a partir de sus derechos.
La salud mental debe establecerse con base en los derechos humanos y partiendo de allí los Estados tienen la obligación de construir un programa conforme al Derecho Internacional (Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas 2000). Es por esto que debe hacerse énfasis en la necesidad de la justicia social establecida en organizaciones internacionales, más aún cuando la salud mental ha sido un tema olvidado para muchos. Según Alicia Eli Yamín abogada de Harvard “De todos los grupos sociales, los que involucran a personas con discapacidades mentales son, probablemente, los más estigmatizados y olvidados”36, la autora hace mención de un estudio realizado por
el APRODEH37 y el MDRI38 que documenta como en Perú a los niños que
padecen discapacidades intelectuales se les restringen las posibilidades de acceso a la educación porque se supone que estos niños no pueden aprender.
35 Organización Mundial de la Salud. Promoción de la salud mental, Op Cit., p. 16 36 Organización Mundial de la Salud. Promoción de la salud mental, Op Cit., pág. 238.
37 Asociación Pro Derechos Humanos es un grupo de personas comprometidas con la lucha por la
plena vigencia de los Derechos Humanos en el Perú. Nació en 1983 como una iniciativa de apoyo al trabajo parlamentario, ante la necesidad de dar respuesta a la creciente violación de los Derechos Humanos
Los individuos con alteraciones mentales pueden ver sus derechos humanos afectados, como es el caso de la participación social, la libertad de opinión, la posibilidad de conseguir empleo, además del acceso a la educación y la salud, factores necesarios para llevar una vida digna. Por esta razón cuando se aspire a desarrollar políticas sobre salud mental es importante que estas se funden en el reconocimiento de los derechos de las personas con discapacidad mental teniendo en cuenta la equidad y la igualdad de condiciones para lograr salud y bienestar39. A partir de la identificación esta realidad, la Asamblea general de las naciones unidas de 1991 adoptó la Resolución 46/119 del 17 de diciembre de 1991, que advierte un conjunto de normas para la defensa de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales.
El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en el tema de la salud plantea cuatro ejes esenciales para que los Estados tengan en cuenta: la situación de salud, la accesibilidad a los servicios y medidas de salud, la situación de los sectores específicos y progresividad de las medidas y sus efectos; allí mismo en la Observación General No 14 se asevera que el derecho a la salud “abarca no solo el derecho a la atención en salud, sino también una amplia gama de factores socioeconómicos que promuevan las condiciones para que las personas puedan llevar una vida sana. Se hace extensivo a los factores determinantes básicos de la salud, como la alimentación y la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a las condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano”. Los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) son por lo tanto claves para el desarrollo de una buena calidad de vida. El concepto de determinantes de la salud surge a partir de la critica que se hace al abordaje netamente asistencial de lo que se consideraban los riesgos individuales, conociendo ahora que los riesgos son secundarios a un gran número de factores.
Se puede definir de una manera más precisa el término de determinantes sociales de la salud: como las características específicas del contexto social que influyen en la salud, o también como las vías por las cuales las condiciones sociales se traducen en efectos sanitarios (red de apoyo social de una persona, sus ingresos o su situación laboral). Para el economista Amartya Sen40 los determinantes en los que se debe actuar son definitivamente los que tienen una repercusión positiva importante sobre la equidad sanitaria, pero se hace necesario justificar la equidad sanitaria conceptualmente y brindar argumentos en apoyo de la responsabilidad gubernamental que debe reducir las diferencias socioeconómicas, a través de lo cual se sientan las bases éticas sólidas para el trabajo de la Comisión sobre determinantes sociales41 definiendo lo siguiente:
a) “Garantizar el derecho de acceso a los centros, bienes y servicios de salud sobre una base no discriminatoria, en especial por lo que respecta a los grupos vulnerables o marginados; b) Asegurar el acceso a una alimentación esencial mínima que sea nutritiva, adecuada y segura y garantice que nadie padezca hambre; c) Garantizar el acceso a un hogar, una vivienda y unas condiciones sanitarias básicos, así como a un suministro adecuado de agua limpia potable; d) Facilitar medicamentos esenciales, según las definiciones periódicas que figuran en el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de la OMS; e) Velar por una distribución equitativa de todas las instalaciones, bienes y servicios desalud”42.
La Comisión de determinantes sociales hace recomendaciones generales43 sobre como mejorar las condiciones de vida, luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos y medir la magnitud del problema, analizar y
40 Sen Amartya. ¿Por qué la equidad en salud?. Rev. Panam Salud Publica [online]. 2002, vol.11, n.5‐6 disponible en http//: www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020 recuperado en junio 3 del 2009
41
OMS: Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Informe final de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008. 42 Corte Constitucional. Sentencia T 760 del 31 de julio del 2008 Óp. Cit., p. 44.
43 OMS: Comisión sobre los determinantes Sociales de la Salud, Subsanar las desigualdades en
