1.5. Bases diagnósticas
1.5.1. Diagnóstico de la infección tuberculosa latente
El diagnóstico de la ITBL es posible realizarlo mediante la PT o bien a través de las denominadas técnicas de IGRA, siendo el QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (QFT-G-IT) la más usada. Los IGRA
permiten evitar algunos inconvenientes de la PT, especialmente la reacción cruzada con la vacuna BCG. No obstante, también presentan algunos problemas, como son los derivados del coste de la técnica, así como el ser un método de laboratorio que precisa una infraestructura y experiencia adecuadas (135-144).
La PT continúa siendo una herramienta útil y método de elección para el diagnóstico de infección a pesar de sus limitaciones como, su baja sensibilidad en las personas inmunodeprimidas que provoca resultados falsos negativos, las dificultades para su abordaje en niños de corta edad, los errores en su administración, la subjetividad en la interpretación de los resultados, la necesidad de una segunda visita para la lectura de la prueba y su ausencia de privacidad (21, 37, 51, 115).
Para intentar superar estos problemas, se han desarrollado en los últimos 15 años, diferentes técnicas de laboratorio basadas en la detección del interferón gamma en sangre, una citocina fundamental en el control de la infección tuberculosa, que se libera como respuesta a la estimulación in vitro de las células T sensibilizadas con antígenos específicos de M. tuberculosis. Los antígenos de la región genética RD1: early secretory antigen target 6 (ESAT-6) y culture filtrate protein-10 (CFP-10), y el antígeno de la región genética RD11: RV2654, están presentes en el complejo M. tuberculosis pero ausentes tanto en la vacuna BCG como en la mayoría de las restantes micobacterias (excepto en M.kansasii, M.marinum yM.szulgai. Existen dos técnicas disponibles: el QFT, que utiliza técnicas de ELISA, y la prueba T-SPOT.TB, basada en la técnica ELISPOT. Ambas pruebas presentan ventajas operacionales respecto a la tuberculina y son significativamente más específicas en la población vacunada. En los niños se ha constatado que permiten identificar un exceso de PT positivas atribuibles a infecciones por especies de micobacterias distintas a M. tuberculosis (33, 122, 141). La concordancia entre ambas es muy elevada, si bien parece que el T-SPOT.TB® es algo más sensible,
pero técnicamente más compleja (143). Otras ventajas adicionales de las técnicas IGRA son que pueden repetirse inmediatamente sin el riesgo de estimulación de la inmunidad, con lo que se evita el efecto booster; incorporan controles para detectar anergia y excluir, así, a los falsos negativos; se elimina la visita de lectura; se evita la pérdida de individuos que no acuden a ella; son fáciles de estandarizar y aplicar en el laboratorio, y al realizarse en el laboratorio, se respeta la intimidad del individuo.
1.5. Bases diagnósticas
En la figura 23 se establece una comparativa entre ambas técnicas propuesta por Mengual Gil y col. (122).
Figura 23. Comparación entre PT e IGRA
PT IGRA
Antígenos incluidos Múltiples 2-3
Técnica de administración Intradérmica Extracción de
sangre
Visitas requeridas 2 1
Reacción cruzada (BCG - MNT) Sí Noa
Distinción entre infección latente y enfermedad activa No No
Efectobooster Sí Nob
Coste Bajo Elevado
Realización en atención primaria Sí No
Personal especializado en la interpretación Sí Sí
Especificidad estimada en no vacunados con BCG 95% - 100% 90% - 95%
Especificidad estimada en vacunados con BCG 49% - 65% 89% - 100%
Sensibilidad estimada (TB confirmada) 75% - 85% 80% - 85%
a Posible reacción cruzada con M. kansasii, M. marinum y M. szulgai.
b Existen datos que sugieren que la tuberculina, sobre todo en personas con IGRA negativo, puede aumentar el
resultado de la prueba IGRA si se administra en los tres días previos a la realización del IGRA.
Fuente: Mengual Gil y col. Cribado de la tuberculosis. Rev Pediatr Aten Primaria 2016; 18 (69): 65-79. Disponible en: http://previnfad.aepap.org/sites/default/files/2017-04/previnfad_tbc.pdf
Sin embargo, aún se necesitan más estudios en los distintos grupos de riesgo para determinar su nivel de eficiencia (101).
La existencia de un “período ventana” de conversión tanto en la PT como en QFT, debe tomarse en consideración cuando la primera prueba sea negativa (144).
La positividad de la PT o del IGRA confiere un mayor riesgo de enfermedad, y los valores predictivos de las dos pruebas son equivalentes. Ninguna de las pruebas diferencia la TB activa y latente en adultos o niños. Sin embargo, como estas pruebas identifican a las personas con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad, ambas se pueden usar para guiar la toma de decisiones clínicas sobre el tratamiento para la ITBL. Como norma, no debería realizarse la PT ni IGRA si no se va a derivar una actuación posterior (141-147).
Las directrices internacionales recomiendan que tanto la PT como el IGRA se utilicen para diagnosticar la infección latente, dependiendo de la disponibilidad local y ciertos factores del paciente. La PT sigue siendo la prueba más utilizada debido a su bajo costo y relativa facilidad de uso. También puede ser preferido para niños muy pequeños y en cribados de trabajadores sanitarios. Los IGRA pueden preferirse en algunos contextos, como en el caso de las personas vacunadas con BCG, entre las que pueden producirse resultados falsos positivos. Sin embargo, las respuestas inmunes inducidas por la vacuna BCG al nacer disminuyen con bastante rapidez y es poco probable que ocurra una reacción cutánea falsamente positiva (> 10 mm) en más de 2 a 5 años después de la vacunación. Por lo tanto, la PT generalmente se considera adecuado para niños mayores y adultos, incluso si fueron vacunados en la infancia.
Los Centers for Desease Control and Prevention (CDC) recomiendan el uso indistinto de la PT o de QFT para el diagnóstico de la infección tuberculosa, mientras que las demás sociedades aconsejan el empleo de la nueva tecnología en combinación con la tuberculina (144-146, 101, 112-114, 147). El consenso para España de Santín M. y col. [Grupo de expertos del Grupo de Estudio de Micobacterias (GEIM), la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y la Sociedad Española de Enfermedades Respiratorias y Cirugía torácica (SEPAR)] se presentan en la figura 24 (147).
Figura 24. Recomendaciones para PT e IGRA en diferentes situaciones clínicas
Recomendación Fuerza Calidad
IGRA para el EC pacientes con TB
Iniciar el EC mediante la PT pero, en los contactos que hayan recibido la vacuna BCG, los resultados PT (+) se deberán confirmar con un IGRA efectuado en la fecha de la lectura.
Débil Baja a muy baja
IGRA en los sanitarios
Para el cribado inicial y periódico de los trabajadores sanitarios, se sugiere usar la PT, pero si esta es positiva se pueden confirmar con un IGRA efectuado en la fecha de la lectura.
Si el resultado de la PT es positivo y el del IGRA continúa siendo negativo, se sugiere efectuar un cribado periódico mediante IGRA, siempre y cuando no haya sospecha de enfermedad activa ni evidencia de inmunosupresión.
Débil Moderada(IGRA) Muy baja (PT)
IGRA para el diagnóstico de TB activa en niños < 5 años
En niños < 5 años en los que se sospeche una TB activa, se sugiere emplear ambas pruebas, PT e IGRA, para
complementar los estudios microbiológicos y radiológicos del diagnóstico de la TB activa.
Débil Muy baja
IGRA para el EC en niños
En niños ≥ 5 años, el grupo de expertos sugiere iniciar el EC con la PT pero, en el caso de que hayan recibido la vacuna BCG, los resultados PT (+) se deberá confirmar mediante una prueba IGRA efectuada en la fecha de la
lectura de la PT. Débil Muy baja
En niños < 5 años, el grupo de expertos sugiere usar ambas pruebas, PT e IGRA, independientemente de si el menor ha recibido la vacuna BCG.
IGRA en personas infectadas por VIH
Se sugiere usar ambas pruebas, PT e IGRA, para el cribado de la infección TB de personas infectadas por el VIH. En personas infectadas por el VIH y con un recuento de CD4 < 200 / ml, se recomienda emplear únicamente una prueba IGRA.
Débil Baja a muy baja
IGRA en pacientes con enfermedades
inflamatorias crónicas (antes de iniciar un tratamiento biológico)
Se sugiere emplear ambas pruebas, PT e IGRA, para el cribado de la infección TB en pacientes con una enfermedad inflamatoria crónica antes del inicio de un tratamiento biológico.
Débil Baja a muy baja
IGRA en pacientes que requieren un trasplante (TOS y TCMH alogénico)
Se sugiere usar las pruebas PT e IGRA para el cribado de la infección TB en pacientes que se deban someter a un trasplante de órgano sólido o un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.
Débil Muy baja
IGRA en la TB activa En caso de que exista una sospecha bien fundamentada de enfermedad activa, se efectuará una prueba IGRA como