Vacunación infantil con BCG

La vacunación BCG como estrategia de intervención en el control de la TB

De las tres posibilidades que existen de intervenir sobre la comunidad para intentar el control de la TB, tratamiento, prevención y vacunación BCG, la estrategia en la que se deben volcar todos los esfuerzos es en el tratamiento de la enfermedad tuberculosa, seguido del TITL y en un tercer lugar la vacunación BCG. Razones de eficacia, acción, rapidez de actuación, duración de los efectos de la intervención, capacidad de eliminar las fuentes de infección y posible beneficio para la comunidad, fundamentan estas prioridades (20). El mundo tiene situaciones muy dispares referentes a la endemia y al control de la TB, por lo que la indicación de la vacunación BGC va a ser muy diferente der unas zonas del mundo a otras (79, 176).

a. Indicación en países con alta endemia de TB

Existe aún una gran parte de la población mundial que vive en zonas de alta endemia de TB, con una prevalencia de enfermedad e infección muy elevada, con probable riesgo anual de infección superior al 1%. Aquí, no debe existir ninguna duda de que se debe vacunar masivamente al nacer a toda la población, pero no buscando un impacto epidemiológico, sino tratando de evitar la elevada mortalidad infantil que tienen estos países. En estas zonas, en donde viven el 80% de los casos de TB del mundo, la vacunación BCG debe formar parte de las estrategias de intervención, junto con el tratamiento (directamente supervisado) y las medidas oportunas para incrementar la detección pasiva de casos.

b. Indicación en países con endemia media de TB

Existe también otro importante segmento de la población mundial que vive en zonas denominadas de endemia tuberculosa media, con un riesgo anual de infección entre el 0,2% y el 1%. Aquí, aunque es probable que ya se haya superado el problema de la mortalidad y los objetivos prioritarios deban ser trabajar sobre la curación de casos e incrementar la detección de los mismos, aún los niños siguen teniendo elevados riesgos de infectarse, sobre todo los pertenecientes a los sectores más

en la franja económica de recursos medios, se debe recomendar también la vacunación masiva al nacer, aunque es probable que su impacto sobre la mortalidad vaya a ser menor, y sin esperar ningún impacto epidemiológico de esta intervención (121).

c. Indicación en países con baja endemia de TB

La población que vive en zonas de baja endemia de TB presenta muy bajas tasas de enfermedad y de prevalencia de infectados, con riesgo anual de infección inferior al 0,1%. En estos países, que ya deben haber superado las fases de la detección y curación de casos con B (+), se debe trabajar intensamente en el diagnóstico precoz, en conseguir la curación del 100% de los pacientes, así como en estrategias que intenten acabar con el reservorio endógeno de la TB. Aquí el TITL debe ser una estrategia a implementar y, tal como se ha expuesto, la vacunación BCG interfiere con el resultado de la PT y con el adecuado manejo de este TITL. No estaría indicada, por lo tanto, la vacunación masiva al nacer. En este caso, la utilización de la BCG debe ser una decisión individualizada o planteada hacia la vacunación selectiva para grupos de alto riesgo (122, 123, 177).

Uso de la vacuna BCG en los lactantes en riesgo de infección por el VIH

En general, las poblaciones con alta prevalencia de VIH también tienen la mayor carga de TB; en tales poblaciones, los niños VIH negativos se beneficiarán particularmente de la utilización de la vacuna BCG. Deberían vacunarse los recién nacidos de mujeres de estado serológico desconocido y también aquellos niños cuya infección por el VIH es desconocida, sin signos o síntomas sugestivos de la misma, pero que nacen de mujeres VIH positivas.

En cambio, no deben vacunarse los lactantes que son VIH positivos, con o sin signos o síntomas de infección y los niños con serología VIH desconocida, pero que tienen signos o síntomas sugestivos de infección por VIH y que nacen de madres VIH positivas. Sin embargo, esta directriz será aplicable sólo a los niños que no han recibido la BCG en las primeras semanas de vida, ya que las manifestaciones clínicas de la infección por VIH ocurren típicamente después de 3 meses de edad. Si el estado de infección se puede establecer con la prueba virológica temprana, a continuación, la BCG puede administrarse una vez que la infección por el VIH se ha descartado (15, 19).

Recomendaciones de la OMS sobre la vacunación con BCG (79)

1. En los países con una alta carga de la TB, debe administrárseles a todos los lactantes cuanto antes después del nacimiento, una dosis única de la vacuna BCG.

2. No se recomienda la revacunación de niños y adolescentes.

3. Hay un alto riesgo de enfermedad diseminada por BCG en los lactantes infectados por el VIH, por lo que la vacuna BCG no debe usarse en niños que se sepa que tienen el VIH, aunque sea de forma asintomática.

4. Los países con una incidencia baja de TB pueden decidir limitar la vacunación con la BCG a los recién nacidos y los lactantes de los grupos de alto riesgo para la enfermedad o a los niños mayores con PT negativa. La vacunación con la BCG en estos países ha sido en buena medida suspendida al intensificar la detección de casos y la supervisión de los mismos.

5. Normalmente no se recomienda la vacunación de los adultos con la BCG.

El futuro

Hasta que se disponga de nuevas y mejores vacunas, la vacuna BCG debe formar parte del esquema de vacunación infantil a nivel mundial. La investigación de nuevas vacunas ha dado lugar a varios candidatos que se encuentran actualmente en diversas fases de desarrollo clínico (79,172). La mayoría están concebidas para la prevención de la infección o prevención del avance hacia la enfermedad en las personas con ITBL (vacunas pre o post exposición). Hay que reseñar la vacuna española MTBVAC, del grupo de investigación del Dr. Martín Montañés, como la primera y única vacuna viva atenuada contra la TB basada en una cepa de M. tuberculosis y que ya ha entrado en ensayos clínicos en humanos (178).