irritación respiratoria. Los irritantes respiratorios inhalados en el lugar de trabajo pueden afectar las vías respiratorias de varias maneras, que van desde efectos irritantes en la nariz a edema e inflamación laríngea, agravamiento de asma preexistente por la irritación, bronquitis irritantiva, bronquiolitis, neumonía con bronquiolitis, o edema pulmonar. El lugar y extensión de los efectos dependen de: (1) las propiedades físicas, químicas y biológicas de los irritantes, (2) el tamaño de las partículas irritantes inhaladas, (3) la concentración (que puede ser reducida por equipo de protección adecuado de las vías respiratorias), (4) la exposición a concurrente a otros agentes (por ejemplo, alérgenos en un huésped susceptible) y (5) los factores subyacentes del paciente, como atopia, asma pre-existente, y otro tipo de enfermedades nasales o pulmonares, o anormalidades anatómicas subyacentes. Así, las partículas de 10 µm o más y los irritantes hidrosolubles causarán problemas en vías respiratorias superiores, mientras aquellas entre 2 y 5 µm y los gases insolubles o menos reactivos tienen potencial de dañar las vías respiratorias inferiores.
En un paciente con aparición reciente de sintomatología luego de una exposición, o con respaldo objetivo para el diagnóstico de asma, el diagnóstico diferencial debe descartar:
1.- Aparición de sintomatología por exposición al irritante (SRDR o AII).
2.- Aparición de sintomatología por una alta exposición a un irritante que tiene capacidad irritante respiratoria produciendo AII y sensibilización concurrente.
3.- Asma o hiperreactividad subyacentes con agravamiento por exposición (principal diagnóstico diferencial para AII).
4.- Efectos irritantes simulando asma en pacientes con o sin hiperreactividad respiratorial subyacente coincidente.
Todo ello acompañado de análisis de historial clínico.
Manejo: Habitualmente el manejo de corto plazo incluye corticoides, oxígeno suplementario y, para aquellos con sospecha de SRDR o AII, corticoterapia y broncodilatadores por inhalación. El manejo de largo plazo ha sido poco estudiado. Si no hay sensibilización de por medio, el trabajador puede continuar en el lugar de trabajo, con medidas apropiadas para evitar futuras exposiciones accidentales. El agravamiento del cuadro requerirá terapia más agresiva y remover al trabajador del lugar de trabajo, como también si hay sensibilización de por medio. Si no hay certeza del mecanismo, se requerirá monitoreo estricto.
Se concluye que es necesario seguir investigando en este tema, especialmente en torno a las exposiciones de bajo grado.
Grado de validez interna: Una revisión en MEDLINE desde el 1 de enero de 1985 al 31 de diciembre de 2001. El autor seleccionó los artículos relevantes para revisión. No se describe método de búsqueda ni criterios de selección. Sin embargo, la revisión parece exhaustiva y metódica.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado: P1 40%. Da cuenta de datos sobre prevalencia de dos variedades del cuadro.
P2 25%. Da cuenta de varios agentes que se han identificado de riesgo. Sin embargo, no aborda las fuentes, o tipos de industria de mayor riesgo ni parece ser una revisión exhaustiva en este sentido.
P5 25%. Aborda la importancia de considerar el mecanismo.
P6 25%. Aborda someramente hallazgos clínicos, especialmente en relación al diagnóstico.
P8 25%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma subyacente.
P8 250%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma subyacente.
P13 50%. Aborda criterios diferenciales en dos variedades de asma ocupacional.
P14 25%. Menciona la conveniencia de remover al trabajador según evolución o mecanismo del cuadro.
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Prevention of occupational asthma—practical implications for occupational physicians Tarlo Susan M, Liss Gary M.
Occupational Medicine 2005;55:588–594
Objetivo: Revisar la literatura para la recopilación de la información sobre asma y prevención Pregunta de investigación o hipótesis: no se describe
Tipo de estudio: revisión narrativa Resultados principales
Medidas de prevención primaria: Se listan los estudios relacionados con látex, isocianatos, enzimas de detergentes, alérgenos del agro y granjas y sales de platino. Las estrategias son la identificación de susceptibles y cambio de puesto de trabajo a áreas con menos agentes sensibilizantes, evitar la exposición a irritantes a los asmáticos por enfermedad común, medidas de control ingenieriles (cambio de producto, ventilación, cambio del proceso, tecnología para reducción de polvo, buenas prácticas), medidas administrativas (rotación, descansos, turnos), equipos de protección personal.
Asma inducida por irritantes: importancia de la protección personal y de las medidas de higiene industrial para evitar accidentes que aumenten la concentración de irritantes en forma aguda. Disminuir la exposición ambiental a irritantes, beneficia a los asmáticos previos para que no agrave su asma. Los estudios epidemiológicos sugieren que la exposición crónica a niveles leves o moderados de irritantes podrían inducir asma, pero esta asociación no se ha probado aún.
Asma inducida por sensibilizantes: 1.- hay susceptibilidad del huésped ya que el 5% o menos de los expuestos desarrolla asma. Se han descrito genotipos específicos, atopia y uso de tabaco. La atopia es importante en los pacientes que desarrollan una respuesta de Ac mediada por IgE cuando están expuestos a alergenos de alto peso molecular como proteínas animales y plantas. Este antecedente tiene bajo valor predictivo por lo que no es útil usarlo como discriminador en evaluaciones preocupacionales ya que un porcentaje pequeño desarrolla asma y con una medida así quedarían fuera personas que no la desarrollarían. Se recomienda que los niños con asma y alergias (atopia) sean aconsejados por su médico que posteriormente eviten este tipo de exposiciones laborales. 2.- niveles de exposición. A mayor concentración del agente, mayor número de trabajadores sensibilizados. Hay relación dosis-respuesta (Tarlo SM en Am J Ind Med
1997;32:517–521). Sedescribe la diferencia en incidencia de asma en un período de cuatro años en
empresas con TDI > 0.005 ppm versus empresas con menores niveles. Ejemplo de la efectividad de la reducción de la exposición fue la sustitución de guantes de látex y/o la disminución de la exposición a látex y polvos, en el personal de salud que disminuyó la incidencia de asma y las incapacidades por esta causa, estudio realizado en Ontario, Canadá. También se plantea que si bien no es factible eliminar la exposición, el reducir los niveles produce efectos en la disminución del riesgo de sensibilización en trabajadores de laboratorio y en el caso de los panaderos, se sospecha que se produce también esta disminución.
Medidas de prevención secundaria: su objetivo es el uso de indicadores que detecten precozmente la sensibilización y que detecten cambios del nivel de sensibilización en los trabajadores con AO antes de que elcuadro clínico sea permanente. Se basa en la vigilancia de trabajadores expuestos. Los test de tamizaje son prick tests (para alérgenos de alto peso molecular y con detección de anticuerpos IgE), cuestionarios y espirometría, para distintas ocupaciones como trabajadores del campo, pintores, formuladores de detergentes, productores de espumas y manipuladores de sales de platino. La intervención es sacarlos de la exposición una vez hecho el diagnóstico. Hay algún grado de evidencia de la efectividad de estas medidas, pero no está claro cuál de ellas y en qué magnitud aportan, ni cuál es la frecuencia con que deben realizarse. En la industria de detergentes, con exposición a enzimas se ha sugerido el uso de cuestionarios, prick tests y espirometría cada 6 meses durante dos años y luego anualmente. Cuando se han detectado alterados en este seguimiento y se han retirado de la exposición a otros trabajos sin riesgo, la