DIFERENCIAS ENTRE LOS DIFERENTES MODELOS DE GESTIÓN [185].

GESTIÓN TRADICIONAL GESTIÓN POR PROCESOS

Productividad individual (efectividad parcial)

Productividad conjunto (eficiencia)

Orientación interna: producto Orientación externa: cliente Cumplimiento de tareas Compromiso de resultados

Departamentos, clientes Procesos, clientes

Jerarquización, control Participación, apoyo Autoridad jerárquica funcional Responsabilidad del proceso

TRABAJAR MÁS TRABAJAR MEJOR

Tabla 9. Características diferenciales de la gestión tradicional y la gestión por procesos.

d. DISEÑO DE INTERVENCIONES:

El análisis y la discusión de los resultados obtenidos de la evaluación son la base para diseñar las intervenciones de mejora. Partiendo de las causas-raíz detectadas, se deben formular posibles propuestas de mejora para cada una de ellas. Lo ideal es que este diseño sea lo más participativo posible. El diagrama de afinidades es una técnica

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grupal, estructurada, que permite recoger, ordenar y convertir en plan de acción todas las ideas de un grupo de trabajo [197, 200, 201]. Las dos ventajas fundamentales de este método son que asegura la participación de todos los miembros del grupo a través de una propuesta de acciones individual y que no restringe el número de propuestas, lo que aumenta notablemente el abanico de posibilidades.

En consecuencia, dado que el número de posibles intervenciones es ilimitado, posteriormente han de ser sometidas a una priorización para seleccionar aquellas con mayor impacto o efectividad en el problema en cuestión y con mayor eficiencia. Un método adecuado para ello es la votación múltiple. Una vez priorizadas, habitualmente se agrupan en líneas estratégicas de intervención para un mejor manejo. Éstas, a su vez, deben definirse minuciosamente: hay que detallar los nuevos procesos y procedimientos de actuación, la necesidad de nuevos recursos humanos o materiales y los estándares e indicadores clave para su evaluación. Además, para la implementación de estas intervenciones de mejora es esencial garantizar el compromiso de los profesionales implicados en la misma, asegurando su capacitación (formación) y la disponibilidad de recursos para su puesta en marcha (recursos humanos, tiempo, costes, etc.) [176].

D. IMPORTANCIA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL EN EL ICTUS

Es evidente que existe un interés creciente por la calidad en todos los sectores y más concretamente en el sector sanitario, ligada a la preocupación por la seguridad del paciente. Además, este interés es compartido por todos los implicados en el proceso, esto es, usuarios, gestores y profesionales de la salud; de hecho, en estos últimos la ética profesional supone un compromiso implícito con la calidad puesto que el objetivo es conseguir el mayor beneficio posible en la salud de los pacientes.

En los sistemas sanitarios públicos es necesaria la implicación y el impulso de la administración en el desarrollo y utilización de herramientas para la evaluación periódica de la calidad de los servicios [202].La elección de la materia a evaluar se basa en tres factores principalmente: su importancia, su representatividad y su accesibilidad.

En una enfermedad de relevancia epidemiológica indiscutible como el ictus, es imprescindible el desarrollo de un instrumento evaluativo de la calidad asistencial basado en la evaluación del proceso, la estructura y el resultado a partir de un procedimiento sistemático en base a la evidencia científica disponible y consensuado por la gran mayoría de los profesionales implicados en la asistencia [203].

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El desarrollo de sistemas y herramientas para monitorizar la calidad de los servicios hospitalarios del ictus ha atraído una gran atención en los últimos años por la preocupación expresada sobre las diferencias y variaciones en los estándares de cuidados a lo largo de diferentes estados, regiones y países [204].

Estudios previos sugieren que la calidad de la atención al ictus es mejorable y heterogénea a través de los niveles hospitalarios [204]; de hecho, algunos autores han identificado el tamaño hospitalario como un determinante de calidad en el manejo del ictus [205, 206]. Las guías de práctica clínica pretenden estandarizar procesos, procedimientos e intervenciones para una condición particular [207] y ser un medio de traslación de la evidencia científica a la práctica, contribuyendo a la disminución de la variabilidad de la práctica médica a fin de garantizar un nivel óptimo de calidad y mejorar los cuidados en salud [204]. Sin embargo, a pesar de la amplia extensión de las guías sobre los criterios de selección de pacientes y las medidas de la atención, de la difusión pública de buenas prácticas en la atención al ictus y del establecimiento de registros nacionales voluntarios como Get With The Guidelines (GWTG)–Stroke de la AHA, se ha visto que todavía existe variabilidad y brechas significativas en los procedimientos hospitalarios y en la aplicación de las guías clínicas y que muchos pacientes no reciben las intervenciones recomendadas de manera oportuna [208, 209].

Algunos autores consideran que la existencia de una variabilidad interhospitalaria no explicada por las características de los pacientes podría constituir una oportunidad para la estandarización de la mejora de la calidad [210].En este sentido, la evaluación de las actuaciones en el cuidado al ictus es relevante pues permite conocer la situación e identificar oportunidades de mejora [211, 212]. Son varios los estudios que apuntan que el ímpetu para cambiar es uno de los elementos críticos para la transformación exitosa y sostenible en la atención al paciente [213, 214]. También la capacidad de liderazgo y la cultura de mejora continua de la calidad son elementos asociados a una mejor asistencia sanitaria [215].Se ha visto que para lograr un rendimiento excelente en cuidados de salud se requiere de unos indicadores previamente definidos que sean medidos y comparados con anteriores actuaciones [202, 216].

Hay autores que afirman que la sobreestimación de la calidad de los cuidados en una institución puede perpetuar una actuación subóptima, mientras que las medidas exactas sobre la situación actual y la comparación realista con otros centros más exitosos podrían proporcionar la motivación necesaria para estimular la mejora de calidad. De hecho, se ha visto que la ausencia de datos comparativos, realistas y actualizados hace que los

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proveedores de servicios tengan una tendencia errónea a creer que ellos son al menos tan buenos como otros [213, 217-219].

Centrándonos en el caso particular de los tiempos intrahospitalarios en ictus, hay varios estudios que apoyan este aspecto. En el estudio de Lin et al, a partir de los datos del registro nacional estadounidense GWTG-Stroke en 1.395 hospitales, cuyo objetivo fue conocer si los hospitales percibían exactamente su ratio de tiempo puerta-aguja dentro de los primeros 60 minutos y cómo eran estos ratio cuando se comparaban con los de otros hospitales, se puso de manifiesto que la percepción del personal de ictus era optimista pese a que en menos de un tercio de los pacientes tratados se conseguían tiempos puerta- aguja ≤ 60minutos. Se vio además que el menor volumen global de ingresos por ictus y el menor volumen de fibrinólisis se relacionaron con una percepción menos realista de actuación en el tiempo puerta aguja, sugiriendo que no se realizaba un seguimiento adecuado de esta información [209]. Para ellos, estos hallazgos indicaron la necesidad de monitorizar rutinariamente estos ratios de actuación como un paso clave para mejorar la calidad en la atención al ictus agudo. En un centro canadiense se diseñó un sistema de visualización de los datos de ictus agudo con el propósito de proporcionar a los médicos implicados en el cuidado agudo del paciente con ictus una comprensión de su rendimiento semanal en la velocidad de trombolisis y terapia endovascular y de mostrar el rendimiento a lo largo de varios meses para permitir a los médicos discernir si había mejoras en los tiempos de tratamiento y si existía alguna reducción en la variabilidad [220]. Este estudio concluía que el feedback de los datos y del rendimiento era vital para los profesionales y aprendices para comprender su actuación y para comprobar si los cambios conllevaban mejoras en la actuación. En un hospital de California, en el que se implantaron intervenciones de mejora, tres medidas estuvieron encaminadas a la monitorización: (1) un feedback a tiempo real mediante un mensaje de texto a todo el equipo de ictus con datos del tiempo puerta-aguja; (2) una revisión exhaustiva de cualquier caso con tiempo puerta-aguja superior a 60 minutos en las siguientes 24-72h para tratar de identificar y corregir cualquier barrera sistemática para la administración del r-tpa a tiempo (3) una puesta en común de los datos de rendimiento quincenalmente. Con estas medidas consiguieron reducir el tiempo puerta-aguja [82 minutos (RIC 68-103) vs 56 minutos (RIC 44-71), p<0.001+ y aumentar el porcentaje de tratados en ≤60 minutos (16% vs 63% (p< 0.001), sin encontrar diferencias en HIC, stroke-mimics ni éxitus intrahospitalario [221]. Este feedback de los datos de rendimiento de los tiempos puerta-aguja ya se había utilizado en iniciativas anteriores para mejorar la calidad en la atención y el tratamiento del ictus agudo [222].

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JUSTIFICACIÓN E