Los interesados que hay detrás de quienes promueven las reformas y los valedores de la salud de la madre, el recién nacido y el niño son bastante diferentes. Los pro- gramas en pro de la maternidad sin riesgo y la salud del niño se han centrado, de un modo más bien conservador, en los aspectos técnicos (4, 31), presentándose las soluciones siempre en términos de estrategias técnicas y costoefi cacia (32–36). A pesar de los imperativos lógicos que la impulsan, la integración de los subprogramas en las cuestiones relativas a la salud de la madre, el recién nacido y el niño y la salud reproductiva ha sido problemática desde hace tiempo (37–40). Los programas de salud verticales arraigados se resisten con frecuencia al cambio, y existe el temor (a menudo fundamentado) de que la transición hacia una integración de la gestión y los sistemas de información conlleve el riesgo de una pérdida de la capacidad institucio- nal y técnica que sustentaba previamente sus actividades (28–40). Cuando se esta- blecen programas integrados, éstos suelen traer consigo recursos humanos, fondos, logística y sistemas de seguimiento paralelos (28). Es justo reconocer que muchas veces ello ha ayudado a consolidar los sistemas de salud. No obstante, persiste en
llo comunes (o coordinados de otro modo), a cambio de una mayor infl uencia política y de la oportunidad de participar en la reforma secto- rial. Los ministerios de salud locales obtuvieron la dirección, al menos nominal, de la colabo- ración, así como acceso a un fondo de recur- sos ampliado, aunque han perdido la ventaja táctica que habían acumulado anteriormente en negociaciones con organismos individuales (26, 27). Este reconocimiento simultáneo de la «propiedad» local de las reformas sectoriales y el compromiso tanto de los donantes como del gobierno de fi nanciar las reformas necesarias es importante: señala un cambio en la forma de entender el desarrollo, pasando de la coor- dinación de los recursos a su gestión activa por una coalición de partes interesadas dirigida por el gobierno (28).
Aunque está claro que los resultados no siempre son satisfactorios, hay seña- les de que en la mayoría de los países que no progresan o sufren una involución se va a mantener la tendencia a utilizar estos mecanismos de colaboración y a optar por el apoyo presupuestario (29). Los DELP podrían aportar a los enfoques sectoriales un medio de unifi cación de las políticas que podría servir de referencia para la medición de los resultados de las reformas (18), y los procesos necesarios para alcanzar los Obje- tivos de Desarrollo del Milenio son sufi ciente- mente complejos para refl ejar los resultados globales de las reformas de los sistemas de salud coordinadas en el marco de los enfoques sectoriales.
Los documentos de estrategia de lucha contra la pobreza (DELP) aparecieron cuando comen- zaban a aplicarse los «enfoques sectoriales» como mecanismos de coordinación y fi nancia- ción para armonizar y reunir la asistencia para el desarrollo en torno a una reforma sectorial coherente (20, 22, 23).
Los asociados para el enfoque sectorial en un país – gobierno, sociedad civil y organis- mos donantes – asignan sus recursos a un programa colectivo de trabajo. Ello incluye la elaboración de políticas, el fortalecimiento de la capacidad y la reforma institucional, lo que se traduce generalmente en una combinación de descentralización, reestructuración de la administración pública y de los ministerios de salud, ampliación de las opciones de fi nancia- ción de la salud y reconocimiento del carácter plural de los sistemas de salud (24). Los enfo- ques sectoriales se sustentan en la elaboración de planes de inversión a medio plazo y en los correspondientes mecanismos de financia- ción, adquisición, desembolso y contabilidad. La colaboración conlleva el desarrollo de pro- cesos para negociar cuestiones estratégicas y de gestión, y el seguimiento y evaluación de los progresos respecto a criterios acordados (23, 25).
El reconocimiento por parte tanto de los donantes como de los gobiernos receptores de la necesidad de coordinar los recursos fue fundamental para la rápida aceptación de los enfoques sectoriales (26). Los donantes esta- ban, en teoría, dispuestos a sacrifi car su perfi l invirtiendo en fondos de asistencia al desarro-
Los enfoques sectoriales surgieron en parte como resultado de un descontento general con la efi cacia de la asistencia al desarrollo basada en proyectos y con la fragmentación y falta de coordinación entre los donantes; la coor- dinación posibilitada por el enfoque sectorial permitió abordar este problema (23). No obs- tante, también infl uyó en el desarrollo de los enfoques sectoriales la experiencia acumulada por el Banco Mundial en sus procesos de ajuste estructural y macroeconómicos (19, 22). La combinación de estas estrategias brindó a los enfoques sectoriales la posibilidad de impul- sar la reforma de todo el sector, con infl uencia colectiva y poder fi nanciero sufi cientes para propiciar con los ministerios de salud cambios normativos a largo plazo.
La estructura de los enfoques sectoriales no siempre encaja bien con el perfi l de asistencia al desarrollo de otros organismos bilaterales o no gubernamentales que están comprometidos con la salud de la madre, el recién nacido y el niño y que apoyan los valores que sustentan los enfoques sectoriales. Su capacidad de com- prometerse con mecanismos de fi nanciación comunes o procedimientos de seguimiento y evaluación compartidos puede verse limitada por leyes o normas reguladoras nacionales (30). Un dato crucial es que en muchos paí- ses hay organizaciones no gubernamentales que trabajan activamente en pro de la salud maternoinfantil pero cuyo acceso a los meca- nismos de gobierno de los enfoques sectoriales es habitualmente limitado.
estos programas una idea de selectividad y verticalidad que dificulta su integración en enfoques sectoriales globales.
La convergencia de los objetivos en pro de la salud de la madre, el recién nacido y el niño con los de la CIPD de El Cairo ha aportado una dimensión añadida. Los debates acerca de las políticas han adquirido una orientación más general, más politizada y más orientada a los derechos de las personas. Firmemente enraizados en una visión en la que los servicios públicos o cuasi públicos desempeñarían una función princi- pal, hacen referencia de forma cada vez más explícita a los derechos de acceso a la atención sanitaria y a los sistemas de salud. En consecuencia, los defensores de la salud de la madre, el recién nacido y el niño han comenzado a combinar argumentos técnicos y de promoción. Así, la especificidad y focalización de los programas de SMRNN refuerza la imagen de verticalidad y atención a intereses especiales, pese a los intentos de integrarlos de forma más general en los sistemas de salud. Esto genera resistencia en los enfoques sectoriales, caracterizados por su filosofía integradora.
Mientras que los programas de SMRNN centran su atención en aspectos técnicos, las reformas de la atención de salud están impulsadas por imperativos económicos y administrativos transversales. Las operaciones de reforma se refieren al sector de la salud en su conjunto, y sus principales impulsores están acostumbrados a trabajar en el ámbito de los sistemas, tanto desde dentro de los sistemas de salud nacionales como desde fuera. Se centran lógicamente en algunos de los problemas sistémicos que limitan la eficacia de los sistemas de salud en los que se integran los programas de SMRNN, pero prestan una atención secundaria a las consideraciones relativas a aspectos técnicos y de prestación de servicios que son prioritarios para la SMRNN
(13). Lo que es más importante, con frecuencia no se aborda de forma adecuada la articulación operacional entre las intervenciones de ámbito comunitario, la atención primaria y los servicios especializados de los hospitales, que constituyen la esencia de los sistemas regionales de salud y la organización de una continuidad asistencial.
La brecha entre el enfoque sistémico y el lenguaje administrativo de la reforma, la preocupación de los responsables de los distritos por la prestación de servicios sobre el terreno y el lenguaje de sensibilización utilizado para fomentar la salud de la madre, el recién nacido y el niño coloca a los defensores de ésta en una posición incómoda (31, 41). Los debates sobre estrategias tienen lugar en un medio altamente politizado, en el que los ministerios de salud compiten con otros ministerios que se interesan por aspectos de la salud, la planificación o la financiación; surgen tensiones entre los programas y los servicios integrados, y entre los hospitales y los servicios comunitarios; la planificación y elaboración de presupuestos centralizada choca con la autonomía de las periferias; y los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales compiten por los fondos de los donantes (42). La verdadera mancomunación de los recursos por medio de sistemas financieros gubernamentales es excepcional, incluso en los países donde se intenta aplicar este principio mediante mecanismos basados en enfoques sectoriales (43). A pesar de la retórica de colaboración y consenso en la fijación de prioridades compartidas, los programas de SMRNN con frecuencia intentan salvaguardar el apoyo que reciben por medio de la continuación de la financiación vertical por los donantes (44). Dada la naturaleza de las agendas institucionales, esto es probablemente inevitable en cierta medida (45). No obstante, el resultado final es que los programas de SMRNN siguen dudando a menudo de su capacidad para utilizar recursos sectoriales, mientras que los responsables sectoriales pueden tener la tentación de excluir esas actividades de sus preocupaciones principales. Mantener la salud de la madre, el recién nacido y el niño en el centro de una agenda política
W HO /P AH O P. W igg ers/W HO R. Ka m eyam a/ W HO A. W aa k/ W HO /P AH O
A fin de mejorar la salud de la
madre, el recién nacido y el
niño, es claramente necesario
garantizar la continuidad
asistencial desde el embarazo,
pasando por el parto, hasta el
periodo neonatal y la primera
infancia.
de desarrollo del sistema de salud resulta particularmente difícil para los gobiernos que han trabajado durante décadas con presupuestos escasos y cuyos sistemas de salud se componen de un conjunto de proyectos trabados entre sí. Estos países son precisamente los que se enfrentan ahora a los problemas más graves y progresan más lentamente, y también los más dependientes de los donantes y de los cambios de sus agendas.