< 20% 20–39,9% 40–59,9% 60–79,9%
≥80%
Zonas no estudiadas/sin datos Malí
Benin Níger
Burkina Faso
Proporción de madres que tuvieron complicaciones en el parto y quedaron excluidas del acceso a intervenciones salvavidas.
Benin, Burkina Faso, Malí, Níger, áreas rurales y urbanas.
Fuente: (27).
Recuadro 2.4 Cartografi ar la exclusión del acceso a la atención
obstétrica que salva vidas
Pero existen muchas otras barreras a la utilización de las prestaciones sanitarias: el uso de servicios se ve limitado a menudo por el hecho de que las mujeres no tienen capacidad de decisión, por el escaso valor que se atribuye a la salud femenina y por las actitudes negativas o críticas de los familiares (28, 29). En consecuencia, es frecuente la exclusión por razón de sexo: en la India, por ejemplo, una niña tiene 1,5 veces menos posibilidades de ser hospitalizada que un niño (30) y es hasta un 50% más probable que muera entre el primero y el quinto cumpleaños (31).
Las personas excluidas de las prestaciones sanitarias por estas barreras a la utili- zación de servicios están también excluidas de otros servicios como la electricidad, el abastecimiento de agua, el saneamiento básico, la educación o la información. Su exclusión de la atención sanitaria se refleja también en unos indicadores de salud peores. En Kazajstán, por ejemplo, el riesgo de morir de los niños nacidos de padres de etnia kazaka es 1,5 veces mayor que el de los nacidos de padres de etnia rusa; en Nigeria, el riesgo de morir de los hijos de madres sin educación es unas 2,5 veces mayor que el de los nacidos de madres con educación secundaria o superior.
Como parte de su labor de ampliación de la protección social en materia de salud, la Organización Panamericana de la Salud ha empezado a trazar el mapa de la exclusión de las prestaciones sanitarias en varios países de América Latina (32). Casi la mitad de la población está excluida de algunas, y a menudo de la mayoría de ellas. La impor- tancia relativa de las razones de dicha exclusión varía de unos países a otros.
Las causas «externas» de exclusión, como las descritas anteriormente, comprenden el aislamiento geográfico y barreras generadas por la pobreza, la raza, la lengua y la cultura, asociadas a menudo al desempleo o al empleo no regulado. Para muchas A la espera de un tratamiento que no llega.
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personas, el factor crítico es el efecto disuasorio de la incertidumbre en torno al coste de la atención, o de la conciencia de que ésta será inaccesible o catastróficamente cara. Estos factores externos que afectan a la utilización de los servicios son la causa más importante de exclusión en países como el Perú y el Paraguay (32).
Otras causas «internas» de exclusión radican en la forma en que opera el sistema sanitario. Incluso para las personas que sí utilizan los servicios, lo que se les ofrece puede ser inoportuno, ineficaz, discriminatorio o indiferente a sus necesidades. Ser pobre o ser mujer es a menudo motivo de discriminación, y ésta puede derivar en malos tratos, abandono, tratamientos deficientes o explicaciones demasiado someras de las pruebas o intervenciones, todo ello agravado por el hecho de que los agentes de salud piensan a veces que las mujeres son ignorantes. Por ejemplo, cuando en una atareada maternidad urbana de la India las enfermeras de la sala de partos no rellenan los his- toriales de las mujeres de castas inferiores, están privando a éstas de las salvaguardas de calidad que otras mujeres obtienen (33). Es frecuente que a los pacientes pobres y anónimos se los haga esperar más tiempo, se los explore más superficialmente o se los trate con desdén; puede que se les administre un tratamiento inferior, sobre todo cuando los recursos escasos se reservan para los pacientes más ricos. En zonas rurales de la República Unida de Tanzanía, por ejemplo, los niños del segmento más pobre de la población que acudieron a los servicios de salud por una probable neumonía tenían menos de la mitad de posibilidades
de recibir antibióticos que los niños más ricos (34).
Estos factores internos de los servicios de salud pueden ser importantes fuentes de exclusión; en todo el mundo, muchas madres y niños quedan excluidos de prestaciones a las que tienen derecho porque el sistema de salud no puede dispensarlas en el momento oportuno, a las personas adecuadas y de la forma correcta. En el Ecuador y Honduras, por ejemplo, más que en un fracaso de la utilización de los servicios, la exclusión tiene su origen principalmente en lo que ocurre dentro del propio sistema de salud
(32).
La exclusión del tratamiento «normal», esto es, el que un paciente puede esperar basándose en lo que otras personas reci- ben, no les pasa inadvertida a las perso- nas afectadas. En la India, por ejemplo, el 55% de las madres más pobres afirmaron que se las había hecho esperar demasia- do (sólo la mitad de las madres más ricas tuvieron esta impresión) y sólo el 50% recibieron información clara sobre su tra- tamiento, frente al 89% de las pacientes más ricas. Otros pacientes eran también conscientes de estas prácticas: el 67%