DISFUNCIONES SEXUALES
3. DISFUNCION SEXUAL
Se trata de un problema infravalorado por los oncólogos, siendo su origen multifactorial: alteraciones hormonales inducidas por los tratamientos, trastornos psicológicos (reacciones de ansiedad y depresión adaptativas a la enfermedad y su tratamiento, pérdida de autoestima), trastornos funcionales relacionados con el deterioro físico.
En los varones el problema principal es debido a la disfunción eréctil, secundaria generalmente a los tratamientos quirúrgicos o radioterápicos. Los agentes quimioterápicos ocasionan disfunción sexual secundaria a la aparición de una disfunción gonadal, siendo las manifestaciones principales la reducción de la libido y de la capacidad de alcanzar el orgasmo, la disfunción eréctil, la alteración de la eyaculación y la disminución de la actividad sexual. Todas ellas relacionadas con la disminución de la testosterona.
Los tratamientos farmacológicos (Viagra®), pueden mejorar la
disfunción eréctil, aunque su efectividad es limitada.
En la mujer, los tratamientos quirúrgicos o radioterápicos sobre la zona genital, conllevan disfunciones sexuales importantes y persistentes. Los síntomas más frecuentes son la disminución o ausencia de deseo sexual, sequedad vaginal, dispareunia (dolor vaginal durante la relación sexual), estenosis vaginales. En un porcentaje importante de pacientes diagnosticadas de cáncer de mama, se desarrollan disfunciones sexuales, siendo los factores psicológicos el origen de la mayoría de ellas (reducción
Clorambucil, Ciclofosfamida, Ifosfamida, Melfalan, Busulfan, BCNU, CCNU, Dacarbazina, Procarbazina, Adriamicina…
del deseo sexual, frigidez). El apoyo psicológico y de las parejas supone la ayuda más importante en la adaptación de las mujeres.
Consejos para los pacientes:
- Solicite información sobre las posibilidades de infertilidad
secundarias a los tratamientos.
- Solicite información sobre los efectos físicos y psicológicos que pueden aparecer sobre el deseo sexual, la función eréctil.
- Emplee durante le tratamiento métodos anticonceptivos eficaces, por el riesgo asociado de alteraciones genéticas y teratogénicas. - Los varones que deseen descendencia deben solicitar información
sobre la criopreservación de semen previo al tratamiento quimioterápico. La criopreservación de tejido ovárico es una técnica experimental.
INFERTILIDAD
Es bien conocido el efecto que muchos de los agentes quimioterápicos produce sobre la fertilidad de los pacientes, por lo que previo al tratamiento oncológico se debería plantear al paciente la posibilidad de emplear métodos de preservación de su fertilidad. Los estudios han demostrado que la capacidad para tener hijos biológicos es de gran importancia para muchas personas. En la última década los métodos de preservación de la fertilidad han evolucionado considerablemente, pero todavía son muy pocas las referencias en la literatura oncológica sobre este tema.
La infertilidad se define funcionalmente como la incapacidad para concebir después de 1 año de relaciones sexuales sin empleo de métodos anticonceptivos. Las tasas de infertilidad permanente o alteraciones de la fertilidad tras el tratamiento oncológico son variables y dependen de muchos factores.
Independientes del sexo Varones Mujeres
Quimioterapia: - Fármaco - Dosis - Vía de administración Radioterapia: - Dosis de radiación - Área de cuerpo Tipo de cáncer Edad
Problemas de fertilidad previos
Tipo de cáncer (teste, Linfomas)
Problemas anatómicos (eyaculación retrógrada) Insuficiencia hormonal primaria o secundaria Efecto directo del tratamiento:
- Daño o depleción de la células madre germinales (stem cell)
- Disminución del esperma
- Alteración de motilidad, morfología de espermatozoides
- Alteración integridad del ADN espermatozoides
Tipo de cáncer
Alteraciones anatómicas Alteraciones vascularización Efecto directo del tratamiento:
- Disminución del número de folículos primordiales
- Alteración del ciclo hormonal - Alteración del funcionamiento de
los ovarios, trompas de Falopio, útero o cérvix.
Tanto en hombres como mujeres la fertilidad puede alterarse temporal o permanentemente. Hay que señalar que la fertilidad femenina puede estar comprometida a pesar del mantenimiento o la reanudación del ciclo menstrual.
La cuantificación del riesgo de infertilidad se basa en las tasas de
amenorrea (ausencia de menstruación) y azoospermia (ausencia de
espermatozoides en el semen). En hombres y mujeres el mayor riesgo asociado a la quimioterapia incluye los agentes alquilantes (especialmente ciclofosfamida, ifosfamida, nitrosureas, clorambucil, melfalan, busulfan y procarbazina).
La tabla siguiente muestra el efecto de los diferentes tratamientos antineoplásicos sobre la producción de esperma.
Agente (Dosis acumulativa para efecto) Efecto
Radiación (2.5 Gy en testículo) Clorambucil (1.4 g/m2) Ciclofosfamida (19 g/m2) Procarbacina (4 g/m2) Melfalán (140 mg/m2) Cisplatino (500 mg/m2) Azoospermia prolongada BCNU (1 g/m2)
CCNU (500 mg/m2) Azoospermia en adultos tratados antes de la pubertad.
Busulfán (600 mg/m2)
Ifosfamida (42 g/m2)
BCNU (300 mg/m2)
Actinomicina D
Azoospermia probable, al combinar otros agentes con potencial esterilizante.
Carboplatino (2 g/m2)
No suele observarse azoospermia prolongada en las dosis habituales Doxorubicina (770 mg/m2)
Thiotepa (400 mg/m2)
Citarabina (1 g/m2)
Vinblastina (50 g/m2)
Vincristina (8 g/m2)
Puede causar azoospermias prolongadas en combinación con otros agentes, en monoterapia solo produce reducción temporal del recuento de espermatozoides
Bleomicina, Dacarbacina, Daunorubicina, Epirubicina, Etoposido, Fludarabina, Fluorouracil, 6-mercaptopurina, Metotrexate, Mitoxantrone
Solo reducciones temporales en el recuento espermático en los regímenes convencionales, aunque pueden tener efectos aditivos. Prednisona
No son frecuentes las alteraciones Interferon α
No altera la producción de esperma Nuevos agentes:
Oxaliplatino Irinotecan
Anticuerpos monoclonales (trastuzumab, bevacizumab, cetuximab)
Inhibidores de la tirosinkinasa (erlotinib, imatinib)
Taxanos
La tabla siguiente muestra el riesgo de amenorrea permanente en mujeres con tratamientos antineoplásicos
Las evidencias disponibles sugieren que la preservación de la fertilidad es de gran importancia para muchos pacientes diagnosticados de cáncer, y la infertilidad producida por el tratamiento oncológico se asocia con un gran distrés psicosocial. La mayoría prefiere tener hijos biológicos, a pesar del temor a los posibles defectos congénitos relacionados con el tratamiento oncológico previo, la ansiedad relacionada con la esperanza de vida del progenitor con cáncer o el riesgo de desarrollar cáncer en la descendencia.
Recomendaciones:
Todos los pacientes con cáncer en edad reproductiva deben ser informados de la posibilidad de realizar técnicas para la preservación de la fertilidad, ofreciendo esta orientación en las conversaciones iniciales, y teniendo en cuenta los siguientes puntos:
El cáncer y los tratamientos oncológicos varían en la probabilidad de producir infertilidad. Factores individuales como la enfermedad, la edad, el tipo de tratamiento y la dosis, así como problemas de fertilidad y/o tratamientos de fertilidad previos al diagnóstico y tratamiento del cáncer deben tenerse en cuenta a la hora de informar y aconsejar a los pacientes.
Aquellos pacientes interesados en técnicas de preservación de la fertilidad deberían considerar esta opción tan pronto como sea
Grado de riesgo Tratamiento oncológico
Riesgo alto (>80%) - Transplante con acondicionamiento con ciclofosfamida/irradiación corporal total o ciclofosfamida/busulfan.
- Radioterapia sobre ovarios
- CMF, FEC, CAF x 6 ciclos en mujeres ≥ 40 años
Riesgo intermedio - CMF, FEC, CAF x 6 ciclos en mujeres entre 30-39 años. ACx4 un mujeres ≥ 40 años Bajo riesgo (<20%) - ABVD, CHOP, CVP
- Esquemas de tratamiento en LMA y LLA
- CMF, CEF, CAF x 6 ciclos en mujeres ≤ 30 años. AC x 4 en mujeres ≤ 40 años
Ninguno o muy bajo riesgo
- Vincristina, metrotexate, fluorouracilo
Riesgo desconocido - Taxanos, oxaliplatino, irinotecan, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosinkinasa
Siglas: CMF (ciclofosfamida, metrotexate, 5 fluorouracilo), FEC (5 fluorouracilo, epirrubicina, ciclofosfamida), CAF (ciclofosfamida, adriamicina, 5 fluorouracilo), AC (adriamicina, ciclofosfamida), ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina), CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona), CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona), LLA (Leucemia linfática aguda), LMA (leucemia mieloide aguda)
posible con el fin de optimizar los recursos y obtener mejores resultados. Algunos tratamientos en la mujeres son dependientes del ciclo menstrual y solo pueden ser iniciados a intervalos mensuales. Todo ello solo puede realizarse con un trabajo coordinado con los servicios de ginecología implicados en técnicas de reproducción.
Los métodos con mayor probabilidad de éxito son la criopreservación (congelación) de esperma en los hombres y la congelación de embriones en las mujeres. La cirugía conservadora, la transposición ovárica o la supresión ovárica previa al tratamiento son métodos útiles para la preservación de la fertilidad en situaciones seleccionadas. En estos momentos otras técnicas deben considerarse experimentales.
Aunque los datos son muy limitados, no se ha detectado aumento
del riesgo de recurrencia de enfermedad asociado con la preservación de la fertilidad y el embarazo, incluso en tumores sensibles. A parte de los síndromes de cáncer hereditario y la exposición intrauterina a la quimioterapia, no hay evidencia de que los antecedentes de cáncer, el tratamiento oncológico o las técnicas de preservación de fertilidad aumenten el riesgo de cáncer o anormalidades congénitas en la descendencia.
El tratamiento de la infertilidad se asocia frecuentemente con distrés psicosocial, por lo que es beneficioso remitir a equipos especializados a aquellas personas con distrés moderado.
Aspectos especiales a tener en cuenta en niños:
Entender el concepto de fecundidad es complicado para los niños,
pero potencialmente traumático en su edad adulta.
El uso de métodos de preservación de la fertilidad en menores
requiere valoración del paciente y consentimiento de los padres o tutores.
Las modalidades disponibles en niños prepúberes están limitada por
la inmadurez sexual de los pacientes y son principalmente métodos experimentales o en investigación.
El proceso de consentimiento informado debe hacerse en dos pasos:
la decisión de la recogida de gametos se dará con el consentimiento de los padres o tutores, la decisión del uso de los gametos conservados de haría en el futuro por el paciente.