EFECTOS SECUNDARIOS
DE LA QUIMIOTERAPIA
INDICE:
Introducción
¿Cómo se evalúa la toxicidad? Toxicidades más comunes Cansancio (Astenia) Toxicidad digestiva Nauseas y vómitos Mucositis Diarrea Estreñimiento Esofagitis
Fiebre y Reacciones alérgicas Toxicidad cutánea Toxicidad local - Flebitis - Extravasación Dermatitis Eritrodisestesia palmo-plantar Toxicidad ungueal Alopecia Fotosensibilización Erupciones acneiformes
Toxicidad renal y de las vías
urinarias Toxicidad renal Toxicidad vesical Síndrome hemolítico-urémico Toxicidad neurológica Encefalopatía aguda Encefalopatía crónica Toxicidad cerebelosa Parálisis nervios craneales Mielopatía
Neuropatía periférica
Toxicidad cardiaca
- Miocardiopatías quimioinducidas - Arritmias cardiacas e isquemia - Enfermedad tromboembólica Toxicidad pulmonar
- Toxicidad aguda - Toxicidad tardía Disfunciones sexuales
- Disfunción gonadal en mujer - Disfunción gonadal en varon - Disfunción sexual
Infertilidad
Alteraciones en los órganos
sensoriales Toxicidad hematológica - Anemia - Neutropenia - Trombopenia Trastornos cognitivos Trastornos del sueño Toxicidad tardía
- Segundas neoplasias
INTRODUCCION
El incremento progresivo de la eficacia de los tratamientos oncológicos en las últimas décadas, ha aumentado de forma considerable la tasa de supervivencia de los enfermos con cáncer.
Los quimioterápicos ejercen su acción actuando sobre las células cancerígenas, derivadas de células sanas y que comparten con éstas procesos metabólicos y funcionales, por lo que cualquier fármaco que actué sobre ellas también lo hará en mayor o menor grado sobre todas las demás células del organismo. De ahí que los tratamientos quimioterápicos asocian una serie de efectos más o menos graves, sobre el resto del organismo denominándose efectos tóxicos o secundarios. En la gran mayoría de los casos se trata de efectos citotóxicos, es decir efecto tóxico del fármaco sobre las células sanas.
Las células más afectadas por el efecto citotóxico de la quimioterapia son aquellas que comparten características con las células tumorales, especialmente la multiplicación celular a gran velocidad, como son las de los folículos pilosos, de la médula ósea, el tubo digestivo y el sistema reproductor.
La toxicidad asociada al tratamiento quimioterápico es un aspecto muy importante, principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes, así como el riesgo vital que puede suponer en algunas circunstancias.
Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes, aunque en la mayoría de los casos son más soportables de lo esperado.
A continuación detallaremos como se evalúa la toxicidad en función de su severidad así como los principales efectos tóxicos en función del órgano dañado y los fármacos que lo producen con mayor frecuencia.
¿CÓMO SE EVALUA LA TOXICIDAD?
Muchos de los efectos tóxicos podrían ser evitados o minimizados mediante una exhaustiva evaluación tras cada ciclo de quimioterapia.
La toxicidad debe ser evaluada en cuanto a severidad, frecuencia y duración, teniendo en cuenta que tiene dos dimensiones una subjetiva y otra objetiva. Las toxicidades subjetivas son aquellas que ocasionan síntomas que
no se relacionan con signos físicos evaluables ni alteraciones analíticas, debiendo ser valoradas exclusivamente en la visita médica. Es preciso informar a su doctor de la severidad y de la duración de la toxicidad. Las toxicidades objetivas se evalúan mediante el examen físico o los análisis de laboratorio.
La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo, siendo está muy importante en aquellas situaciones en que existe una elevada probabilidad de curación (aparición de segundas neoplasias o leucemias en pacientes jóvenes tratados de cáncer de testículo o linfomas).
Los criterios comunes de toxicidad (CTC) son un sistema ordenado según la severidad y la afectación de los diferentes órganos o sistemas. Cada centro puede emplear un sistema de gradación de la toxicidad, siendo los más empleados: los del NCI, ECOG u OMS.
Es importante conocer los efectos secundarios asociados a cada tipo de fármaco quimioterápico, para de esta manera prevenir la aparición de toxicidad lo que permita tener un buen control sintomático y una mayor calidad de vida.
Clasificación de la toxicidad en función del momento de aparición.
TOXICIDAD INMEDIATA (Horas-días tras QT) TOXICIDAD PRECOZ Días-semanas tras QT TOXICIDAD RETARDADA Semanas-meses tras QT TOXICIDAD TARDIA Meses-años tras QT Vómitos Fiebre Hiper/Hipotensión Flebitis Insuficiencia renal aguda Reacciones alérgicas Rash cutáneo Cistitis hemorrágica Necrosis tisular local
Alopecia
Aplasia medular: leucopenia, anemia, trombopenia Mucositis Diarrea Íleo paralítico Hiperglucemia Psicosis Retención hídrica Síndrome pseudogripal Ototoxicidad Anemia Aspermia Pigmentación cutánea Fibrosis pulmonar Neuropatía periférica Cardiotoxicidad
Fibrosis del conducto lagrimal Ataxia cerebelosa Daño hepatocelular Fenómeno de Raynaud Síndrome hemolítico-urémico Hiperpigmentación cutánea Hipogonadismo/esterilidad Leucemias agudas Linfomas Encefalopatía Cataratas Carcinogénesis Menopausia precoz Fibrosis hepática/cirrosis Osteoporosis
TOXICIDADES MÁS COMUNES
Es importante señalas que no todas las personas experimentan todos los efectos secundarios, ni en el mismo grado, incluso en un porcentaje importante de pacientes éstos son leves o incluso inexistentes.
La prevención de los efectos secundarios, por medio de la información y de los tratamientos de soporte logra minimizar su gravedad.
La mayoría de los efectos secundarios desaparecen gradualmente después de que termina el tratamiento, aunque en ocasiones pueden producir daños permanentes principalmente a nivel de corazón (miocardiopatías), pulmones (fibrosis), riñones (insuficiencia renal crónica) o en los órganos reproductores (esterilidad).
Los efectos secundarios más comunes son los que aparecen de manera inmediata o precoz:
Caída del cabello
(Alopecia) Náuseas y vómitos. Cansancio. Anemia. Infección. Aparición de moraduras
Disminución del apetito y pérdida
de peso
Llagas en la boca (Mucositis) Sequedad de piel
CANSANCIO (ASTENIA)
El cansancio asociado al cáncer o astenia se define como la sensación de agotamiento físico, emocional y mental persistente, pudiendo estar producido por la propia enfermedad o por sus tratamientos. Los pacientes lo describen como una falta de energía que les impide realizar lo que desean, una falta de fuerzas generalizada que no encuentra alivio con el descanso.
Es considerado por los pacientes como uno de los efectos secundarios más molestos, no solo por su dimensión física, sino también psicológica: falta de motivación, desgana, irritabilidad frecuente, abandono de las relaciones sociales…
Es una de las complicaciones más frecuentes, apareciendo hasta en el 90% de los pacientes con cáncer que reciben tratamiento. Puede persistir durante meses o años tras finalizar el tratamiento en más del 50% de los pacientes.
¿Cómo evaluar el cansancio?
Pese a la alta frecuencia de cansancio en los pacientes, se trata de un síntoma al que en ocasiones no se da demasiada importancia, de ahí la necesidad de informa a su oncólogo de su presencia.
Para evaluar el cansancio la mejor manera es describir el grado de cansancio, para ello se puede utilizar una escala de 0 a 10, de manera, que cero sería ausencia de cansancio y 10 el peor cansancio imaginable (4-6 cansancio moderado, 7-10 cansancio intenso).
Los principales signos del cansancio asociado al cáncer son: 1 Cansancio que no disminuye pese a descanso.
2 Presenta cansancio muy intenso tras la actividad física cotidiana 3 Presenta cansancio sin realizar actividades físicas
4 El descaso no lo alivia
6 El cansancio interfiere la vida cotidiana, dificultando las relaciones sociales, el trabajo…
7 Necesita permanecer en la cama durante más tiempo del necesario.
Es importante recoger el máximo de datos sobre el cansancio, para ello puede ser de ayuda contestar estas preguntas:
1. ¿Desde cuando presenta cansancio?
2. ¿Ha aumentado desde el diagnóstico o con los tratamientos? 3. ¿Mejora o empeora con el descanso? ¿Qué es lo que le alivia? 4. ¿Cómo afecta a su vida cotidiana?
Factores asociados al cansancio
El cansancio es subjetivo, por lo que cada paciente lo experimenta de una forma. Existen además situaciones concurrentes que pueden influir en la percepción del cansancio como la presencia de anemia, dolor, distrés emocional (depresión y/o ansiedad), insomnio, desnutrición, disminución del nivel de actividad, infecciones, insuficiencia renal, hepática o cardiaca asociada, enfermedad pulmonar, hipotiroidismo,… Es de máxima importancia identificar estas situaciones al ser potencialmente tratables, ya que su tratamiento adecuado puede hacer disminuir el cansancio.
Tratamiento
Si conocemos la causa del cansancio el tratamiento debe ir enfocado a corregirla. Se recomienda la corrección de los desequilibrios de líquidos y minerales, así como la realización regular de ejerció físico adecuado a la situación de cada paciente.
Medidas farmacológicas:
1. Corticoides: Producen un beneficio rápido pero de corta duración (+/- 4 semanas), asocian sensación de euforia y aumento del apetito. No recomendables para tratamientos prolongados debido a sus efectos secundarios (diabetes corticoidea, atrofia muscular, S. Cushing)
2. Progestágenos: Acetato de Megestrol. Mejoran el apetito, disminuyendo la sensación de astenia y aumentando el peso. El efecto aparece aproximadamente a la semana del tratamiento y persisten varios meses. Riesgo aumentado de aparición de fenómenos tromboembólicos
3. Psicoestimulantes: Metilfenidato, dextrofetamina. Proporcionan sensación de bienestar, disminución de la fatiga y aumento de apetito. Son útiles para contrarrestar los efectos secundarios de los opiáceos. Presentan efectos secundarios como la euforia, insomnio, alteraciones emocionales, alucinaciones.
4. Tratamientos complementarios: Todavía controvertido por la escasez y el mal diseño de los estudios realizados, pero existen datos a favor del empleo de sustancias naturales como el Ginseng
Consejos para pacientes:
La realización de los siguientes consejos pueden ser útiles para disminuir el cansancio:
1. Hacer una lista de las actividades que desea realizar, estableciendo prioridades.
2. Solicite ayuda y comparta o delegue tareas en familiares y amigos
3. Es muy importante mantener una rutina diaria estructurada. Se recomienda llevar un diario de las actividades cotidianas.
4. Utilice métodos para reducir el estrés: técnicas de relajación, meditación, oír música, oración, hablar con otras personas…. 5. Mantener un equilibrio diario entre actividad física y descanso,
limite el tiempo en la cama al del sueño.
6. Consultar si aparece dolor, depresión, insomnio.
7. Lleve una dieta equilibrada, con un consumo diario de 2 litros de agua.
8. Intente llevar una vida lo más normal posible
TOXICIDAD DIGESTIVA
1. NAUSEAS Y VOMITOS
Los avances realizados en el tratamiento quimioterápico y en el tratamiento de soporte han mejorado de forma importante la supervivencia y sobre todo la calidad de vida de los pacientes con cáncer.
A pesar del uso generalizado de pautas de tratamiento altamente eficaces en la prevención de las nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia, este efecto adverso continúa presentándose en un porcentaje importante de pacientes (alrededor del 50%), dependiendo del régimen quimioterápico utilizado y de las características del paciente.
Las nauseas y vómitos continúan estando entre los efectos adversos de la quimioterapia que más ansiedad provocan en los pacientes, teniendo una gran repercusión sobre la calidad de vida y obligando, en algunos casos, a posponer, cambiar o suspender los tratamientos, debido a la aparición de complicaciones, como deshidratación, desequilibrio electrolítico, etc.
Conceptos:
Es importante diferenciar entre las siguientes situaciones:
1. Nauseas: sensación desagradable, subjetiva que se localiza en la parte posterior de la garganta y en el estómago, seguida o no del vómito.
2. Vómitos: contracciones potentes de los músculos abdominales que hacen que el contenido del estómago sea expulsado de forma violenta por la boca.
3. Arcadas: movimientos esofágicos y gástricos producidos para vomitar pero sin que haya expulsión del contenido.
Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute) valoran la gravedad de las nauseas y de los vómitos inducidos.
Nauseas:
Vómitos:
Causas
La causas principal de las nauseas y los vómitos está relacionada con la toxicidad producida por los tratamientos quimioterápicos o la radioterapia aplicada sobre la región gastrointestinal, hepática o cerebral. No solo influyen los tratamientos administrados, determinadas características de los pacientes determinan una mayor predisposición a presentar nauseas o vómitos:
1 Incidencia y severidad de nauseas o vómitos en quimioterapias previas
2 Alcoholismo (menor frecuencia) 3 Edad (más frecuentes en jóvenes) 4 Sexo (más frecuentes en mujeres)
5 Desequilibrios hidroelectrolíticos (hipercalcemia, deshidratación...)
6 Invasión o crecimiento tumoral en región gástrica, hígado o cerebro 7 Es tr e ñi m ie nt o 8 F ár m a GRADO
1 Pérdida del apetito sin alteración en los hábitos alimentarios GRADO
2 Disminución de la ingesta oral sin pérdida significativa de peso, deshidratación o desnutrición; e indica la administración de líquidos vía IV <24 hrs
GRADO
3 Consumo calórico oral o líquido inadecuado; líquidos administrados vía IV, alimentación por sonda, o indicada vía TPN ≥24 hrs
GRADO
4 Consecuencias potencialmente mortales GRADO
1 1 episodio en 24 hrs GRADO
2 2-5 episodios en 24 hrs; se indica la administración de líquidos administrados vía IV <24 hrs GRADO
cos asociados (opioides) 9 Infecciones concomitantes
10 Alteraciones del estado de ánimo: depresión, ansiedad, miedo
Tipos de nauseas y vómitos
1. Náuseas y vómitos agudos: Aparecen desde los primeros minutos de la quimioterapia hasta las 24 horas después del tratamiento. El pico de máxima incidencia y severidad es en las primeras 4-8 horas.
2. Nauseas y vómitos diferidos o retardados: Ocurren a partir de las 24 horas de administración de la quimioterapia. Su incidencia es aún mayor que los agudos y, por lo general, aparecen después de que el paciente ha abandonado el hospital y se encuentra en su domicilio. Incluso con un tratamiento correcto en la fase aguda, aparece en cerca de un 40% de los pacientes. En esta fase diferida el personal sanitario no siempre conocen bien el alcance real del problema, ya que los pacientes no suelen comunicar los acontecimientos adversos producidos cuando han salido del hospital. Su incidencia y severidad máxima aparece entre las 48 y 72 horas, pudiendo durar hasta 6-7 días.
3. Nauseas y vómitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han presentando nauseas y/o vómitos severos durante ciclos previos de quimioterapia. Se cree que los mecanismos de producción encajan en un modelo de aprendizaje, en donde estímulos como los visuales, sonoros e incluso los olores de la clínica, o la propia ansiedad, pueden servir como factor desencadenante. Casi un 30% de pacientes en tratamiento quimioterápico los presenta. Una vez establecidas, son difíciles de controlar, por ello es imprescindible controlar adecuadamente las nauseas y vómitos agudos y diferidos desde el primer ciclo.
Riesgo emético de los quimioterápicos
No todos los fármacos quimioterápicos producen nauseas o vómitos. Las probabilidades de que los quimioterápicos produzcan nauseas o vómitos cuando no se usa un tratamiento eficaz los agrupa en cuatro niveles. Estos niveles nos orientaran sobre el tratamiento antiemético que se debe administrar. (Tabla 2)
Riesgo emetógeno (incidencia de vómitos sin tratamiento) Agente Riesgo alto
(emesis >90%) Cisplatino Mecloretamina Carmustina Dactinomicina Dacarbazina Estreptozocina Ciclofosfamida≥1500 mg/m2 Riesgo moderado
(emesis 30-90%) Oxaliplatino Citarabina > 1 g/m2
Ciclofosfamida<1500m g/m2 Ifosfamida Carboplatino Daunorrubicina Doxorrubicina Epirubicina Idarrubicina Irinotecan Riesgo bajo
(emesis 10-30%) Paclitaxel Docetaxel Etopósido Cetuximab Trastuzumab Mitoxantrone Topotecan Mitonicina Fluoruracilo Citarabina≤1000mg /m2 Pemetrexed Metotrexate Gemcitabina Bortezomib Riesgo mínimo
(emesis < 10%) Bevacizumab Bleomicina Rituximab Vinblastina Vincristina Vinorelbina Busulfan Fludarabina 2-clorodeoxiadenosina
Riesgo emético de la radioterapia
Las nauseas y vómitos inducidos por el tratamiento radioterápico dependen de varios factores:
1. Parte del cuerpo que se esté tratando, aparece en hasta el 50% de los pacientes que reciben radioterapia sobre el abdomen, en las personas que reciben irradiaciones corporales entre el 60 y el 9º% padecerán nauseas y vómitos si no son correctamente tratados
2. Cantidad de radicación administrada 3. Frecuencia del tratamiento.
Tratamiento
El mejor tratamiento comienza con la prevención de las nauseas y los vómitos antes de que aparezcan, para lo que debe pautarse medicación antes de iniciar el tratamiento quimioterápico, que se mantendrá durante todo el tiempo que exista probabilidad de que la quimioterapia administrada induzca vómitos.
Debido al origen multifactorial y los diferentes tipos de nauseas y vómitos existen diferentes fármacos antieméticos que actúan con distintos mecanismos de acción, y que empleados en combinación permiten el control en la mayoría de los pacientes:
1. Antagonistas de los receptores de dopamina: actúan en la zona desencadenante quimiorreceptora. Siendo los más empleados
a. Fenotiacinas: Clorpromacina (Largactil®), tietilperazina
(Torecan®), perfenacina (Decentan®). b. Butirofenonas: Haloperidol (Haloperidol®). c. Benzamidas: Metoclopramida (Primperan®).
2. Antagonistas de los receptores serotoninérgicos: A dosis equivalentes tienen idéntica eficacia y seguridad, y pueden ser empleados indistintamente Ondansetrón (Zofrán®, Yatrox® ),
Granisetrón (Kytril®), Palonosetrón (Aloxi®).
3. Corticoesteroides: Se emplean en combinación con otros fármacos antieméticos, además producen una sensación subjetiva de bienestar en los pacientes. Dexametasona
4. Antagonistas de la sustancia P: Nuevos fármacos de utilidad frente a los quimioterápicos más emetógenos, han demostrado mayor efectividad en el control de las nauseas y vómitos diferidos. Aprepitant (Emend®)
5. Benzodiacepinas: No tienen actividad antiemética intrínseca, pero se han demostrado útiles en combinación y especialmente como prevención en las nauseas anticipatorios
A la hora de seleccionar los fármacos antieméticos se tiene en cuenta: el esquema quimioterápico empleado, la dosis, la frecuencia y la vía de administración, de manera que aseguremos los niveles de antieméticos en sangre para evitar las nauseas y los vómitos. La tabla siguiente indica las combinaciones de antieméticos recomendadas según el grado emetógeno del esquema quimioterápico.
Antes de quimioterapia Después de quimioterapia (d 2 y 3)
Riesgo alto (>90%)
Antagonistas del receptor de serotonina 5HT3 + Dexametasona + Aprepitant Dexametasona + Aprepitant Esquema AC:
Antagonistas del receptor de serotonina 5HT3 + Dexametasona + Aprepitant Esquema AC: Aprepitant Riesgo moderado (30-90%) Resto de esquemas:
Antagonistas del receptor de serotonina 5HT3
+ Dexametasona
Resto de esquemas:
Antagonistas del receptor de serotonina 5HT3
o Dexametasona
Riesgo bajo
Consejos para los pacientes:
Mantener una adecuada nutrición durante el periodo de tratamiento es muy importante, los tratamientos pueden afectar al apetito y a la capacidad del organismo de tolerar ciertos alimentos y de utilizar los nutrientes. A continuación se dan unos consejos para la nutrición durante el tratamiento:
1. Se debe asegurar la nutrición durante los días de la quimioterapia, aunque no tenga apetito o sienta miedo por las nauseas. Lo mejor es realizar comidas ligeras antes de la quimioterapia.
2. Los tratamientos quimioterápicos suelen administrarse en los hospitales de día, en ocasiones durante varias horas. Se recomienda llevar comidas ligeras o refrigerios.
3. La quimioterapia produce en ocasiones cansancio, por lo que se recomienda descansar bastante, y hacer comidas nutritivas.
4. Intente comer con frecuencia pequeñas cantidades de comida en lugar de tres comidas abundantes. Es bueno añadir calorías o proteínas adicionales a los alimentos, los complementos alimenticios pueden ser útiles. Pruebe varios, encontrando el que le sea más agradable.
5. No forzarse a hacer comidas abundantes o con muchas calorías. En ocasiones puede ser difícil comer. Se recomienda comer lo que le sea más apetecible en cada momento, más adelante ya hará comidas más adecuadas.
6. No coma a la fuerza, en los días siguientes se normalizará el apetito.
7. Hay momentos del día en los que sentirá más apetito y le será más fácil comer mejor, aprovéchelos (frecuentemente durante el desayuno)
8. Pida ayuda a familiares y amigos para realizar las compras de alimentos y preparar las comidas.
9. Las nauseas y la pérdida de apetito mejorará cuando finalice el tratamiento quimioterápico. Si persisten comuníquelo a su médico. 10. Se toleran mejor los alimentos fríos o a temperatura ambiente. 11. Mantenga una correcta higiene bucal, limpie los dientes tras cada
vómito.
12. No consuma bebidas alcohólicas, ni tabaco y limite las bebidas gaseosa, durante el tratamiento pues favorecen las nauseas.
2. MUCOSITIS
La mucositis se trata de la inflamación de la mucosa del tracto digestivo, extendiéndose desde la boca hasta el ano. Es un efecto secundario muy frecuente, apareciendo hasta en un 35-40% de los pacientes que reciben quimioterapia. Tiene una gran incidencia en pacientes transplantados de médula ósea (76%), y en los que reciben radioterapia, siendo su incidencia cercana al 100% cuando reciben radioterapia sobre la cavidad oral.
Además del empleo de quimioterápicos, son factores de riesgo para su desarrollo: boca mal cuidada, la existencia de patología dental (caries, patología periapical o enfermedad periodontal), el tratamiento de radioterapia concomitante y la presencia de neutropenia.
Se manifiesta principalmente con enrojecimiento y/o úlceras de mucosas. Inicialmente suele aparecer sequedad bucal y sensación quemante, y pueden evolucionar a dolor severo (si aparecen grandes úlceras).
La mucositis puede aparecer en cualquier mucosa del cuerpo: boca (estomatitis), esófago (esofagitis), intestino (enteritis), recto (proctitis) y mucosa genital. Predispone a la aparición de infecciones secundarias (sobretodo en pacientes con neutropenia, bajada de las defensas) así como dificultad para la alimentación.
Dependiendo del momento de la aparición, las mucositis tienen dos mecanismos diferentes de producción:
1. Mucositis por toxicidad directa de los quimioterápicos sobre las células de la capa basal epitelial de las mucosas. Aparece entre la segunda y tercera semana del tratamiento.
2. Mucositis por toxicidad indirecta, producida por el efecto citotóxico de la quimioterapia sobre la médula ósea. Coincide con el nadir de la quimioterapia (7-14 días postquimio), se asocia a neutropenia y su recuperación va asociada al aumento de las cifras de leucocitos. Suele autolimitarse en el tiempo, siendo la duración media de 14 días. El principal problema es la dificultad que puede aparecer a la hora de alimentarse, puede notar que los alimentos le raspen detrás del pecho, haciendo en ocasiones muy dolorosa la ingesta de alimentos, siendo necesaria la administración de sueros que aseguren la correcta hidratación y nutrición.
Metotrexate, Arabinósido de citosina (ARA-C), Doxorrubicina, Actinomicina D, Mitoxantrone, Bleomicina, Vincristina, Vinblastina, Etopósido, Interleukina, 5Fluracilo
La gravedad de la mucositis viene dada por los criterios de toxicidad de NCI (National Cancer Institute):
Tratamiento:
El tratamiento recomendado es: 1. Higiene bucal adecuada.
2. Enjuagues con anestésicos tópicos (Lidocaína viscosa,
Benzocaína, solución de Difenhidramina).
3. Fármacos que recubren la mucosas (enjuagues con soluciones antiácidas)
4. Vitamina E: 200-400mg /día
5. Analgésicos orales, siendo en ocasiones necesario el empleo de mórficos
6. En paciente con candidiasis oral, enjuagues con nistatina tópica o Antifúngicos orales. No utilizar bicarbonato ni clorhexidina por interaccionar con los Antifúngicos.
Consejos para pacientes:
1. Higiene bucal adecuada: Utilización de cepillo suave y realizar
enjuagues orales con colutorios (solución salina 0.9%, bicarbonato sódico, evitar colutorios con alcohol).
2. Previo al inicio del primer ciclo de quimioterapia se debería realizar una revisión de la cavidad oral y de las piezas dentales, para detectar posibles alteraciones y disminuir sus complicaciones durante el tratamiento.
3. Hidratación de los labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado, utilizar bastoncillos de algodón.
GRADO O No mucositis
GRADO 1 Eritema, dolor moderado, úlceras no dolorosas
GRADO 2 Eritema con edema y úlceras dolorosas pero que permiten la ingesta oral.
GRADO 3 No es posible la ingesta oral
4. Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados. Evitar los alimentos calientes
5. Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas 6. Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados
7. Si el paciente tiene una ingesta escasa, valorar añadir alimentos proteicos (queso, clara de huevo, pollo) grasos (mantequilla, aceite, nata) e hidratos de carbono (miel, zumos).
8. Los suplementos de glutamina parece disminuir la mucositis secundaria a radioterapia.
9. La crioterapia podría ser beneficiosa: masticar hielo unos minutos antes de la quimioterapia
10. Comentar con su Oncólogo en caso de dolor intenso que impide
ingesta.
3. DIARREA
Se trata de una complicación frecuente en pacientes que reciben quimioterapia. Puede producir tanto disminución de la calidad de vida del paciente como complicaciones médicas importantes por depleción de volumen y alteraciones electrolíticas. Su severidad se evalúa en función del número de deposiciones/ día, la presencia de deposiciones nocturnas, la necesidad de tratamiento intravenoso y la presencia de de moco y/o sangre en las heces.
Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute), valoran la gravedad de la diarrea:
Tratamiento
El tratamiento a realizar va a depender del grado de severidad de la diarrea así como de la presenci a de factores GRADO O No diarrea
GRADO 1 Aumento del número de deposiciones sin exceder 4 episodios/día GRADO 2 Aumento del número de deposiciones entre 4-6 episodios/día,
presentación nocturna
GRADO 3 Más de 7 deposiciones/día, incontinencia, signos de deshidratación, necesidad de hidratación intravenosa
GRADO 4 Signos de deshidratación severa con repercusión hemodinámica. Irinotecan, Topotecan, Metrotexate, Cisplatino.
de riesgo: fiebre, vómitos, neutropenia, sangrado franco en la deposición, dolor abdominal moderado/severo, deshidratación.
Los pacientes con diarrea leve y sin factores de riesgo pueden ser tratados ambulatoriamente con medidas farmacológicas y antidiarreicos orales mientras que los que presentan diarrea grave y/o factores de riesgo necesitarán tratamiento hospitalario.
Medidas farmacológicas:
1. Loperamida (Fortasec®): El régimen habitual consiste en una dosis inicial de 2 cápsulas juntas y posteriormente 1 cápsula cada 2-4 horas ó después de cada deposición hasta un máximo de 8 cápsulas/día. Algunos autores recomiendan añadir tratamiento con una Fluorquinolona oral durante siete días cuando la diarrea persiste más de 24 horas a pesar del tratamiento con Loperamida
2. Racecadotrilo (Tiorfan®): Con una eficacia similar a la Loperamida pero con un perfil de seguridad más elevado. Su ventaja es que se administra en horario fijo, 100-300mg vía oral cada 8 horas durante un máximo de 7 días
3. Octreotide. Se trata de un análogo sintético de la somatostatina. Su mecanismo de acción es a través de la disminución de la secreción intestinal y prolongando el tránsito intestinal. Se utiliza a dosis de 100-150 mcg por vía subcutánea tres veces al día
Consejos para los pacientes:
1. Evitar alimentos con lactosa, cafeína, bebidas con gas, alimentos grasos, alimentos ricos en fibra
2. Ingerir abundantes líquidos (agua con azúcar y sal, Sueroral®) 3. Dieta con manzana, plátano, arroz.
4. ESTREÑIMIENTO
Es la complicación intestinal más frecuente de los pacientes con cáncer y tratamiento quimioterápico. Consiste en la disminución del número de deposiciones (menos de dos veces a la semana), asociado a mayor dureza de las heces.
Se da con mayor frecuencia en mujeres, y en los pacientes con tratamiento analgésico con opiáceos y con los fármacos habitualmente empleados para prevenir o tratar las nauseas y vómitos. La disminución del
ejercicio físico y las deficiencias nutricionales también favorecen a la aparición de estreñimiento.
Tratamiento
Es necesario establecer unas correctas medidas higiénico-dietéticas (dietas ricas en fibras y frutas, ingesta abundante de líquidos, ejercicio físico ligero), y si esto no lo soluciona consultar con el oncólogo médico que pautará medidas terapéuticas con laxantes.
Medidas farmacológicas:
1. Agentes formadores de masa: Salvado de trigo, metilcelulosa,
Plantago Ovata. Primer tratamiento asociado a abundante agua.
2. Laxantes vía rectal: Glicerol, Enema Casen, Micralax Ablandan las heces y las lubrifican. Tratamiento a corto plazo del estreñimiento. No adecuado como tratamiento único.
3. Laxantes emolientes: Parafina. Hidratan y ablandan las deposiciones. Latencia de 6-12 horas
4. Laxantes Osmóticos: retienen agua en la luz intestinal. Período de latencia de uno a dos días. Lactulosa y Lactitol.
5. Laxantes estimulantes: Aumentan el peristaltismo intestinal. Período de latencia de 6-12 horas. Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Ej. Senósidos. Bisacodilo.
6. Metilnaltrexona: Indicado exclusivamente en los pacientes con estreñimiento inducido por opioide (Durogesic, MST…). Se usa cuando la respuesta a los laxantes habituales es insuficiente.
En estreñimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de acción diferente (Ej. Parafina + senósidos + osmóticos)
Consejos para los pacientes:
1. Tomar alimentos ricos en fibras y abundante agua.
2. Realizar ejercicio físico moderado diariamente (caminar), así aumenta el movimiento intestinal.
3. Intentar ir a una hora fija al baño, con el fin de educar el intestino.
Producida por el efecto tóxico de la quimioterapia sobre la mucosa del esófago (ver mucositis). Aparece a la semana del tratamiento como dolor centrotorácico (retroesternal) y odinofagia (dolor al tragar los alimentos o la saliva), en ocasiones su severidad impide la nutrición adecuada, precisando los pacientes ingreso hospitalario para nutrición parenteral.
Frecuentemente aparece asociada a la neutropenia (ver neutropenia), siendo más intensa y presentando un mayor riesgo de infección por hongos (cándidas)
FIEBRE Y REACCIONES ALERGICAS
1.
FIEBRE
La fiebre puede aparecer como efecto secundario directo de los fármacos administrados, o asociada a una infección producida por el descenso de la cifra de neutrófilos secundaria a la quimioterapia, siendo esta la causa más frecuente de fiebre en los pacientes en tratamiento con quimioterapia (ver neutropenia).
Habitualmente, la fiebre secundaria a fármacos ocurre en las primeras horas tras la administración y desaparece rápidamente. En otras ocasiones, sin embargo, la fiebre ocurre a partir de las 48 horas tras la administración del fármaco y dura varios días, lo que dificulta la distinción de otras causas, y conlleva la administración empírica de antibióticos, la realización de pruebas diagnósticas innecesarias y aumenta el riesgo de repetidas administraciones del medicamento en el caso de no haberlo identificado
En la mayoría de los casos la fiebre inducida por quimioterapia aparece por un mecanismo de hipersensibilidad mediado por inmunoglobulinas E (IgE), aunque a veces la droga induce directamente la degranulación del mastocito con la subsiguiente liberación de mediadores.
Las manifestaciones clínicas pueden ser similares a las de las reacciones alérgicas, con aparición posterior de manifestaciones cutáneas (exantema generalizado o exantema fijo).
La fiebre secundaria a fármacos, no responde al tratamiento con antibióticos, desapareciendo con la suspensión del tratamiento y con corticoides (lo que sugiere su origen inmunológico/alérgico).
2.
REACCIONES ALERGICAS O DE
HIPERSENSIBILIDAD
Se producen por la sensibilización inmunológica frente al fármaco recibido previamente. Aunque son muy frecuentes, sólo una pequeña proporción de individuos presenta manifestaciones clínicas. Generalmente existe un periodo de latencia, tras la exposición previa, aparecen los síntomas con la reexposición del fármaco inmediatamente (incluso con dosis mínimas), en forma de urticaria.
Las formas clínicas más frecuentes de presentación por orden de frecuencia son:
Exantema: Aparición de pequeñas pápulas que van confluyendo hasta formar placas generalizadas. El estado general es bueno y la resolución rápida.
Eritema fijo pigmentario: Placa eritematosa redondeada, que a las pocas horasevoluciona a una ampolla central que se rompe. Cura en 2-3 semanas, dejando una pigmentación violácea persistente.
Urticaria: Pápulas eritematosas y edematizadas o habones, asociadas a prurito intenso. En ocasiones se asocia a
angioedema, asociando el paciedificultad respiratoria
aguda.
Otras: Hiperpigmentaciones, erupciones acneiformes o eczematosas, psoriasis, vasculitis, reacciones de hipersensibilidad, fotosensibilidad.
Tratamiento
Inicialmente se procederá a la retirada del fármaco responsable, lo que produce mejoría del proceso. La supresión definitiva del fármaco dependerá de la gravedad y la evolución de la reacción. En caso de que sea necesario mantener el fármaco responsable, y siempre que la reacción no haya sido grave, se puede mantener, observando la evolución clínica durante 24-48 horas.
Bleomicina, Metrotexate, Mitomicina C, Citarabina.
Bleomicina, Vinorelbina, Etopósido.
Paclitaxel, Carboplatino, Oxaliplatino, Docetaxel, Etopósido, Ciclofosfamida, Ifosfamida.
Tratamiento farmacológico:
Los casos leves se resuelven con tratamiento sintomático,
antihistamínicos y corticoides tópicos. Controlar al paciente en las siguientes
24-48 horas, para descartar la progresión hacia formas de mayor gravedad. Los casos graves, precisan hospitalización y en algunos casos ingreso en unidades de cuidados intensivos, con medidas de soporte vital, cuidado de mucosas y tratamiento con corticoides intravenosos.
TOXICIDAD CUTANEA
Pueden aparecer manifestaciones locales o generalizadas en piel y anejos cutáneos (uñas, folículos pilosos) que aunque no amenazan la vida de los pacientes tienen un gran impacto en su calidad de vida, al alterar la percepción de la imagen corporal.
1. TOXICIDAD LOCAL
Flebitis: Consiste en la inflamación de la pared interna de una vena.
Puede acompañarse o no de la trombosis de la misma. Algunos agentes quimioterápicos predisponen a su aparición. Rápidamente se siente sobre la vena un dolor localizado, hinchazón y eritema, y la zona se nota caliente. Debido a que la sangre de la vena está coagulada, ésta se siente como una cuerda dura debajo de la piel. Esta sensación puede abarcar toda la longitud de la vena.
Por lo general, la flebitis desaparece por sí sola. La administración de un analgésico, como la aspirina o el ibuprofeno, alivia el dolor. Aunque la flebitis mejora en cuestión de días, pueden pasar varias semanas antes de que las irregularidades de la vena y la sensación de dolor desaparezcan por completo. Se puede, (en los casos más dolorosos) inyectar un anestésico local. En función de los fármacos administrados las medidas locales, como el calor o el frío pueden aliviar las molestias.
Extravasación: ocurre cuando los fármacos quimioterápicos entran en
contacto directo con los tejidos circulantes durante su infusión intravenosa. La gravedad el cuadro depende del fármaco y de su concentración. Así hay quimioterápicos que producen una reacción inflamatoria local o flebitis dolorosa, y otros pueden llegar a causar destrucción de los tejidos (necrosis tisular), con acúmulo del fármaco, lo que puede dar lugar a una lesión crónica que en ocasiones se ulcera llegando a dañar músculos y nervios.
En los casos de extravasación hay que avisar al personal de enfermería inmediatamente que interrumpirá la administración de quimioterapia, aspirará la medicación que quede en el catéter y procederá a su retirada y a la elevación de la extremidad afectada. En la mayoría de los casos se aplicará frío local (excepto los alcaloides de la vinca que mejoran con el calor local) y los antídotos recomendados en función del fármaco extravasado. Ante lesiones persistentes o con necrosis o ulceración se recomienda consultar con los servicios de dermatología y cirugía plástica.
Doxorrubicina, Daunorubicina, Mitomicina, Mecloretamina, Vinorelbina, Mitomicina, Bleomicina, Cisplatino, Antraciclinas, Vincristina…
2. DERMATITIS
En ocasiones aparecen fenómenos de fotosensibilización, descamación, hiperpigmentación (puede aparecer en el trayecto de las venas en las que se administra la quimioterapia) y dermatitis palmo-plantar o síndrome mano-pie
3. ERITRODISESTESIA PALMOPLANTAR
Se presenta inicialmente como disestesias en palmas y plantas (alteraciones sensitivas, hormigueos) seguido de edema y un eritema simétrico, intenso y bien delimitado. Progresa a descamación, ulceración, infección y pérdida de función. Afecta inicialmente a palmas de manos y pies. Puede llegar a superficie dorsal de extremidades, región inguinal y axilar, labios, incluso genitales. Aparece normalmente tras 2-3 ciclos de tratamiento. Se trata interrumpiendo o disminuyendo el fármaco implicado. También se pueden usar corticoides y piridoxina con resultados variables. Suele curar en 2-4 semanas tras finalizar el tratamiento.
Recomendaciones para pacientes:
1. Mantenerse en lugares frescos. 2. Remojar pies y manos con agua fría.
3. No usar agua muy caliente para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos.
4. Utilizar ropa ancha y calzado cómodo.
5. No hacer ejercicios intensos, especialmente los días siguientes a la infusión.
6. Evitar el sol directo
Imágenes de diferentes grados de Eritrodisestesia palmoplantar
Doxorrubicina, Citarabina, Docetaxel, Gemcitabina, Vinorelbina.
4. TOXICIDAD UNGUEAL
Las uñas se ven afectadas con mucha frecuencia, pareciendo onicodistrofia (alteración del color y del crecimiento de las uñas) y onicolisis (destrucción de la uña), generalmente se relacionan con la dosis acumuladas de los fármacos así como con el tiempo de tratamiento. Pueden aparecer también áreas de pigmentación en líneas o bandas.
5. ALOPECIA
La pérdida de cabello (alopecia) es uno de los efectos secundarios más frecuentes. Se trata de un efecto tóxico generalmente reversible, pero con una gran repercusión psicológica.
Se produce en toda la superficie corporal y sobre el 90% del vello en fase de crecimiento. Comienza a las 2-3 semanas del tratamiento, siendo máxima a los dos meses y recuperándose a partir de los 3-6 meses del cese de la quimioterapia. En ocasiones el nuevo cabello es de características diferentes.
El grado de alopecia dependerá del esquema quimioterápico empleado, las dosis de los fármacos y la vía de administración.
Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Daunorubicina, Idarrubicina, Etopósido, Tenipósido, Ifosfamida, Docetaxel, Paclitaxel, Irinotecan, Topotecan, Cisplatino…
No existen fármacos que prevengan su aparición, el empleo de medios físicos como los gorros hipotérmicos que producen vasoconstricción superficial del cuero cabelludo han demostrado alguna eficacia.
La información previa, el apoyo psicológico, la no utilización de tintes ni secadores, y evitar la exposición solar son algunas de las medidas recomendadas a los pacientes.
6. FOTOSENSIBILIZACIÓN
Algunos fármacos quimioterápicos producen reacciones de fototoxicidad y fotoalergia (reacciones de hipersensibilidad que surgen con la exposición solar). Se recomienda a los pacientes no exponerse a las radiaciones solares en las horas de máxima incidencia (mediodía) y emplear de forma generalizada la fotoprotección solar con filtros físicos (protectores pantalla) conteniendo óxido de titanio o zinc, talco o caolín.
TOXICIDAD RENAL Y DE LAS VIAS
URINARIAS
Muchos de los fármacos quimioterápicos o sus metabolitos se eliminan total o parcialmente vía renal, y pueden producir lesiones en cualquiera de las estructuras que componen esta vía, no solo al nivel renal sino también en las vías urinarias, especialmente en la vejiga.
Para la prevención de esta toxicidad es fundamental asegurar una correcta hidratación durante los tratamientos, y ajustar las dosis de los quimioterápicos según la función renal (se evalúa con una analítica previa al tratamiento)
1. TOXICIDAD RENAL POR QUIMIOTERAPIA
El fármaco que se asocia principalmente a la insuficiencia renal aguda es el Cisplatino. Cerca del 35% de los pacientes desarrollan una insuficiencia renal leve y reversible tras el primer ciclo de quimioterapia con cisplatino. La incidencia y severidad puede incrementarse en los ciclos posteriores. Si no se controla de forma adecuada y sobretodo si no se previene su aparición, puede desarrollarse una toxicidad severa que desencadene un fracaso renal agudo, requiriendo diálisis. Aunque suele recuperarse, puede quedar algún grado de disfunción renal.
La mejor manera de controlar esta toxicidad es la prevención, para ello es necesaria la realización de analíticas previas que confirmen una buena función renal previa a la quimioterapia. En el caso concreto del cisplatino se recomienda hidratación forzada con suero salino previo y posteriormente al tratamiento, controlando además la diuresis de los pacientes durante el tratamiento (asegurando una diuresis mínima de 100mL/hora antes de darle el alta desde el hospital de día). Si el paciente ha orinado poco se podrá administrar diuréticos (furosemida). Es recomendable beber al menos 2 litros de líquidos durante los 2 días siguientes a la quimioterapia y más de 1 litro la semana posterior.
Otros fármacos como el Metrotexate a dosis altas, requieren controles exhaustivos con hidratación forzada y alcalinización de la orina para impedir que precipiten y provoquen una necrosis tubular y una insuficiencia renal severa y una vez administrado el fármaco monitorizar sus niveles en sangre.
Sales de platino, Metrotexate, Ifosfamida, Nitrosureas.
2. TOXICIDAD VESICAL
En ocasiones la quimioterapia puede producir daños en la vejiga urinaria, denominadas Cistitis, presentado los pacientes hematuria (orina con sangre), disuria (escozor o dolor al orinar). Son características las cistitis
hemorrágicas asociadas a fármacos como la Ciclofosfamida o la Ifosfamida.
Su tratamiento es la suspensión de la quimioterapia, hidratación, analgésicos y antiespasmódicos, cediendo el cuadro a los pocos días.
Lo mejor, es una vez más la prevención, aportando una hidratación suficiente y asociando Mesna (Uromitexan®), antídoto específico que inactiva los metabolitos tóxicos de los quimioterápicos impidiendo que se acumulen en la vejiga. Se administran 3dosis, una intravenosa antes de la quimioterapia seguida de 2 dosis orales a las 2 y a las 6 horas de la quimioterapia.
3. SINDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO
Consiste en un fallo renal progresivo asociado a anemia hemolítica microangiopática (como consecuencia de la formación de los microtrombos, los glóbulos rojos ven dificultado su paso por los vasos sanguíneos y se destruyen) que aparece al menos 6 meses después de haber finalizado el tratamiento quimioterápico. Se detecta por el aumento progresivo de la cifra de creatinina sérica y la aparición de anemia.
Es un proceso dosis dependiente, por lo que se recomienda la prevención, no sobrepasando la dosis total acumulada de Mitomicina C de
riesgo (50mg/m2). Cuando aparece se desaconsejan las transfusiones
sanguíneas pues empeoran la anemia.
Ciclofosfamida, Ifosfamida.
TOXICIDAD NEUROLOGICA
La frecuencia de las complicaciones neurológicas en los pacientes con cáncer tratados con quimioterapia ha aumentado considerablemente en los últimos años, debido principalmente a la mayor agresividad e intensidad de los tratamientos y al aumento de la supervivencia de los pacientes, que ha llevado a la aparición de efectos tóxicos tardíos.
La relación temporal entre la administración de la quimioterapia y la aparición del problema neurológico, la exclusión de otras causas posible y el conocimiento de los efectos secundarios específicos de los agentes quimioterápicos permitirán establecerlos como causa de estos trastornos.
No existe actualmente un tratamiento eficaz que prevenga la aparición de neuropatía, y cuando aparece, no hay tratamiento eficaz que la revierta, salvo el cese del tratamiento quimioterápico (aunque en ocasiones queda un daño irreversible, que no mejora con la retirada de la quimioterapia), esto hace que sea imprescindible la correcta valoración neurológica antes del inicio del tratamiento, para prevenir y tratar aquellas situaciones que pueden agravar este efecto tóxico.
Es muy importante, que los pacientes reconozcan las manifestaciones clínicas que pueden ser señales de alarma de aparición de una neuropatía:
1. Ampliación de la base de sustentación al caminar. 2. Inestabilidad al caminar (más en oscuridad)
3. Dolor al caminar
4. Debilidad en parte distal de las extremidades
5. Pérdida de fuerza en dedos de manos, dificultad para realizar tareas que requieran precisión
6. Debilidad al flexionar tobillos. 7. Pérdida de audición
8. Pérdida de sensibilidad (también pérdida de sensación térmica) 9. Alteraciones sensitivas (percepción dolorosa)
10. Desaparición de los reflejos osteotendinosos
11. Ruidos intestinales, alteración en la motilidad intestinal Los efectos neurotóxicos pueden aparecer inmediatamente o diferidos (incluso tras largos periodos desde la finalización del tratamiento) El daño no solo depende del fármaco empleado, sino que también de la duración del tratamiento y la dosis acumulada del fármaco.
El diagnóstico es clínico, y los síntomas o síndromes (asociación e síntomas) que aparecen dependerán de la zona del sistema nervioso dañada, pudiendo dividirse en seis grandes grupos:
1. ENCEFALOPATIA AGUDA
Se inicia durante el tratamiento, y consiste en confusión progresiva asociada a alucinaciones, afasia (alteración en el habla), letargia, somnolencia y ocasionalmente convulsiones y coma. Se resuelve habitualmente entre 10-14 días después de cese del tratamiento, aunque ocasionalmente pueden quedar daños irreversibles.
2. ENCEFALOPATIA CRONICA
Consiste en la instauración progresiva de una demencia. Se inicia entre los 2 meses y los dos años del tratamiento, puede progresar hasta el coma y la muerte del paciente.
3. TOXICIDAD CEREBELOSA
Aparecen síntomas de daño cerebeloso: ataxia (coordinación defectuosa del movimiento muscular), dismetría (falta del sentido de la medida en la ejecución de los movimientos), disartria (trastorno del habla por dificultades asociadas con la articulación de fonemas), nistagmo (movimiento involuntario e incontrolable de los ojos). Su inicio suele ser agudo (durante el tratamiento) y pueden quedar daños irreversibles.
4. PARALISIS DE LOS NERVIOS CRANEALES
Aparición de parálisis facial, o movimientos oculares rápidos. Se inician durante el tratamiento siendo su curso variable.
5. MIELOPATIA
La aparición de incontinencia urinaria o fecal y alteraciones sensitivas o motoras (alteraciones en la movilidad de extremidades) a un determinado nivel, nos harán pensar en daño medular. Su inicio puede ser a las horas o días del tratamiento, siendo su curso progresivo.
5-Fluoruracilo, Ciclofosfamida, Carmustina, Interferón, Interleukina-2, Procarbazina, Citarabina, Metrotexate, Fludarabina.
Citarabina, Metrotexate, Ifosfamida, Carmustina, Cisplatino.
Citarabina, 5-Fluoruracilo.
Vincristina, Paclitaxel.
6. NEUROPATIA PERIFERICA
Se trata del daño neurológico más frecuente, aparece por alteraciones en las fibras de conducción nerviosa, lo que lleva a la pérdida de sensibilidad (posicional, vibratoria, dolorosa y/o térmica) generalmente en las extremidades (característicamente distribución en guante y calcetín). Los pacientes lo describen como presencia de hormigueos (parestesias) en dedos de manos y pies, que conforme progresan se tornan dolorosas (disestesias)
Aparecen a las semanas del tratamiento, suelen ser dosis dependientes y presentan una mejoría lenta y progresiva tras el cese de la quimioterapia (generalmente persiste cierto nivel de daño irreversible).
En cada visita se pregunta a los pacientes por la aparición de síntomas de daño neurológico, proponiendo reducción de dosis de quimioterapia o suspensión del tratamiento cuando el daño produce algún grado de incapacidad para realizar ciertas actividades de la vida diaria.
El Oxaliplatino, provoca de manera característica una toxicidad aguda muy frecuente (85-95% de los pacientes) en forma de alteraciones sensitivas en zona perioral (boca) y distal (extremidades). En un pequeño porcentaje de pacientes (2%), durante la administración del primer ciclo de quimioterapia aparecen alteraciones sensitivas faringolaríngeas intensas, produciendo dificultad para tragar o respirar. Es importante informar al paciente que no se trata de una obstrucción de la vía aérea, ceden espontáneamente en las horas siguientes, se repiten en los siguientes ciclos y se agravan con la ingesta de bebidas o alimentos fríos.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
En ocasiones se realiza la suspensión o reducción de la dosis del quimioterápico neurotóxico, al alcanzar una dosis acumulada, para disminuir el riesgo de neurotoxicidad; o cuando aparece cierto grado de toxicidad, reanudando el tratamiento cuando desaparecen los síntomas.
El objetivo es el control de los síntomas, para ello es preciso en ocasiones asociar varios fármacos:
1. Analgésicos: Se trata de un dolor de difícil control, denominado
dolor neuropático, que precisa de la asociación de
antiinflamatorios, opiáceos, antidepresivos y/o anticonvulsionantes.
2. Antidepresivos: Amitriptilina (Tryptizol®)
3. Anticonvulsionantes: Gabapentina(Neurontín®) o Pregabalina (Lyrica®)
4. Neuroprotectores: Aunque no hay datos concluyentes, se valora la eficacia de agentes como la amifostina, glutamina, infusiones
de calcio y magnesio con la quimioterapia, con el objetivo de
minimizar el daño neurológico.
Consejos para los pacientes:
1. Proteger manos y pies de temperaturas extremas (guantes y calcetines).
2. Controlar la temperatura del agua para evitar quemaduras,
3. No usar agua muy caliente o fría para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos.
TOXICIDAD CARDIACA
Definimos cardiotoxicidad como el daño producido sobre el músculo cardíaco por los fármacos antineoplásicos utilizados en el tratamiento contra el cáncer. La forma de presentarse es generalmente como una miocardiopatía que evoluciona a una insuficiencia cardiaca, o como alteraciones en la contractilidad cardiaca que se manifiestan como arritmias.
1. MIOCARDIOPATÍAS QUIMIOINDUCIDAS:
Las antraciclinas son el ejemplo más claro de esta toxicidad. Producen un daño miocárdico que es dosis dependiente, lo que lleva a un fallo cardiaco (insuficiencia cardiaca congestiva, ICC) con el incremento de dosis. Aparece insuficiencia cardiaca en el 7,5% de los pacientes que han recibido una dosis acumulada de doxorrubicina de 550 mg/m2, y dicho porcentaje aumenta de forma lineal a partir de dicha dosis
Hay tres formas de presentación:
1. Cardiotoxicidad aguda. Ésta ocurre durante el tratamiento o pocas horas después de su administración y consiste principalmente en taquicardias supraventriculares. Estos efectos son, por lo general, transitorios y ocurren en hasta un 40% de los pacientes; no son dependientes de la dosis ni están relacionados con el desarrollo de miocardiopatía posterior. En algunos casos pueden evolucionar desarrollando un derrame pericárdico, pudiendo llegar al fallo cardiaco. Desaparecen al interrumpir el tratamiento.
2. Cardiotoxicidad crónica. Puede aparecer después de la administración de la última dosis hasta 30 meses más tarde, con un pico a los 3 meses de su última administración. Es debida al desarrollo de una miocardiopatía degenerativa dependiente de la dosis y que puede culminar en un fallo cardíaco congestivo (ICC). Las manifestaciones clínicas son indistinguibles de otras formas de fallo cardíaco:
La
mortalidad oscila entre el 25 y el 60 %, aunque en el momento actual la mayoría de los pacientes pueden ser estabilizados con un tratamiento farmacológico intenso. En los pacientes a los que se les administra la dosis estándar de antraciclinas cada 3 semanas, sin otros factores de riesgo cardíaco, el riesgo de ICC es muy bajo hasta alcanzar una dosis total de 450 mg/m2 ; después de 550 mg/m2 el riesgo se incrementa rápidamente de forma más o menos lineal; así, pacientes que reciben un total de 1.000 mg/m 2 tienen cerca de un 50% de probabilidades de desarrollar ICC.
3. Cardiotoxicidad tardía. descompensaciones tardías de enfermos que se han recuperado de una cardiotoxicidad subaguda o fallos cardíacos de novo, pueden aparecer 6 a 20 años después del tratamiento. Pueden aparecer arritmias graves, incluyendo taquicardias y fibrilaciones ventriculares y bloqueos de segundo y tercer grados. El estado cardíaco, medido con métodos no invasivos (ECOcardiografía) al término del tratamiento con antraciclinas predice la probabilidad de desarrollar alteraciones tardías orientándonos así sobre la frecuencia de seguimiento a largo plazo.
Tratamiento
El mejor tratamiento, es una vez más la prevención. Es muy importante detectar precozmente aquellos pacientes con riesgo de toxicidad. Es imprescindible comunicar al oncólogo la existencia de cualquier grado de Taquicardia sinusal (aumento del número de pulsaciones
cardiacas)
Taquipnea (aumento del número de respiraciones) Disnea (sensación de falta de aire o fatiga)
Cardiomegalia
Edema periférico (hinchazón de extremidades) Edema pulmonar (acumulo de líquido en pulmones) Hepatomegalia (aumento del tamaño del hígado) Congestión venosa
Derrame pleural (presencia de líquido en pleura)
Signos de bajo gasto (hipotensión, frialdad de
disfunción cardiaca, así como la toma de medicación como diuréticos o antiarrítmicos.
La realización de una ecocardiografía previa al tratamiento y al finalizarlo detecta alteraciones en la contractilidad cardiaca y en su función. El principal método de prevención es limitar la dosis total acumulada de los fármacos.
El empleo de
agentes
cardioprotectores (Dexrazoxano o Cardioxane®) que protegen el miocardio del daño ocasionado por las antraciclinas, y las nuevas formulaciones de éstas ya disponibles en el mercado con una eficacia similar y menor incidencia de daño cardiaco.
El tratamiento farmacológico es el de cualquier insuficiencia cardiaca, con el empleo de fármacos como IECAS (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina: enalapril, captopril) , betabloqueantes (carvedilol,
metoprolol, bisoprolol) y diuréticos (furosemida, clortalidona, torasemida) e
incluso trasplante cardíaco en enfermos refractarios al tratamiento y libres de enfermedad neoplásica.
2. ARRITMIAS CARDIACAS Y PROCESOS
ISQUEMICOS:
Pueden aparecer cuadros de fibrilación auricular, bradicardias y cambios electrocardiográficos.
El 5-Fluoruracilo produce cambios en el electrocardiograma hasta en el 60% de los pacientes, aunque de manera característica produce vasoespasmo de los casos coronarios, con aparición de dolor torácico, taquicardia, disfunción cardiaca y de forma excepcional infarto de miocardio y fallo cardiaco. Aparece en las primeras doce horas del fin del ciclo de quimioterapia, siendo más frecuente en el segundo ciclo. Desaparece
Antraciclina Dosis máxima recomendada (dosis por ciclo) Doxorubicin a Daunorubici na Epirubicina Mitoxantron e 450-550 m2 (40-75 m2) 550 mg/m2 (20-120 mg/m2) 900 m2 (75-90 m2) 160 m2 (10-12 m2) Ifosfamida, 5-Fluoruracilo, Paclitaxel, Interleukina,
espontáneamente y responde a tratamiento farmacológico (nitritos y antagonistas del calcio).
3. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA.
La enfermedad tromboembólica venosa es una de las complicaciones más frecuentes en el paciente con cáncer, y puede tener graves consecuencias como la trombosis venosa profunda y/o la embolia pulmonar.
Para reducir su incidencia es necesario identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una trombosis venosa, por lo que debe informar a su oncólogo de la existencia previa de trombosis en extremidades, así como de los medicamentos que toma habitualmente, y del tipo de actividad física que realiza diariamente (mayor riesgo en pacientes con nula o mínima actividad diaria) para valorar la posibilidad de instaurar tratamiento
preventivo con Heparinas de bajo peso molecular (Hibor®, Clexane®,
Fagmin®)
Los catéteres venosos centrales (reservorios) se utilizan frecuentemente en los pacientes con cáncer para la administración de quimioterapia, nutrición parenteral, preparados hematológicos o la extracción de sangre. Su presencia se asocia con mayor riesgo de trombosis venosas, infecciones o flebitis. Los estudios recientes han demostrado que la prevención primaria con Heparinas de bajo peso molecular solo se debe instaurar en los pacientes con otros factores de riesgo asociados.
En cuanto a las infecciones, podemos encontrar tres tipos: las del orificio de salida, la bacteriemia o sepsis y la infección del túnel. Las del orificio de salida están causadas por gérmenes de la piel y se tratan con antisépticos o antibióticos tópicos. La infección del catéter esta mediada por gérmenes más agresivos como el S. Aureus o P. Aeruginosa, y para su tratamiento será necesario la retirada del catéter y en ocasiones el desbridamiento quirúrgico. En cuanto a la bacteriemia (gérmenes presentes en sangre), será preciso administrar antibióticos a través del catéter y, si no hay mejoría retirada del mismo.
TOXICIDAD PULMONAR
La quimioterapia puede también producir daño a nivel pulmonar, sobretodo si se administra conjuntamente con radioterapia sobre la región torácica. La toxicidad puede ser aguda, cuando aparece en el curso del tratamiento, o tardía, en relación con aparición de fibrosis pulmonar a los años de haber finalizado la quimioterapia.
1. TOXICIDAD AGUDA:
Las manifestaciones más frecuentes son la aparición de tos, disnea (sensación de falta de aire) y febrícula que aparecen inmediatamente a la administración de quimioterapia hasta meses después de haber finalizado.
Este cuadro se engloba dentro de las llamadas Pneumonitis
intersticiales inflamatorias, presentando alteraciones radiográficas típicas
(infiltrados pulmonares algodonosos). Se caracterizan por su buen pronóstico, resolviéndose con la suspensión del tratamiento y en los casos más persistentes con corticoides
2. TOXICIDAD TARDÍA:
Se trata de un proceso denominado Fibrosis Pulmonar, que se caracteriza por la sustitución progresiva de los alveolos (unidad funcionante de los pulmones) por tejido fribrótico, de forma que se impide poco a poco la capacidad del pulmón de intercambiar oxígeno con el torrente circulatorio.
Los síntomas característicos son:
El tratamiento, pasa por una correcta prevención. En las fases agudas los corticoides son eficaces, siendo necesaria una supresión paulatina para evitar los rebrotes. En los casos con fibrosis pulmonar severa instaurada, el
Dificultad respiratoria (falta de aire) especialmente al
hacer ejercicio.
Tos seca y crónica. Debilidad y fatiga. Molestias en el pecho. Perdida del apetito.
Rápida pérdida de peso.
Metrotexate, Bleomicina, Procarbazina, BCNU, Mitoxantrone
único tratamiento eficaz es el trasplante pulmonar, en los pacientes con neoplasias curadas.
DISFUNCIONES SEXUALES
La disfunción gonadal y la alteración de la actividad sexual también pueden ser debidas a los tratamientos quimioterápicos. Las causas más comunes de disfunción sexual tienen frecuentemente origen físico y psicológico. Los problemas que aparecen más frecuentemente son la pérdida del deseo sexual en hombre y mujeres, en los hombres pueden aparecer problemas para alcanzar y mantener una erección, incapacidad para eyacular o, eyaculación retrógrada o imposibilidad de alcanzar un orgasmo; en las mujeres aparece frecuentemente dolor durante el coito, cambios en la sensibilidad genital por dolor, falta de sensibilidad, capacidad disminuida para llegar al orgasmo.
Supone un problema muy importante en la población de adultos jóvenes con cáncer, que ven disminuida su fertilidad como consecuencia de los tratamientos recibidos. Los problemas sexuales, en ocasiones no se solucionan una vez han finalizado los tratamientos, por lo que interfieren de una forma muy importante en la vuelta a una vida normal y por lo tanto en la calidad de vida.
1. DISFUNCION GONADAL EN MUJERES:
1 Amenorrea transitoria: consiste en la ausencia de menstruación durante un periodo igual o superior a 6 meses; siendo su duración variable (meses-años).
Esta alteración en la función ovárica está relacionada con múltiples factores además del tratamiento quimioterápico: estrés, malnutrición, pérdida de peso. Es independiente de la edad
2 Amenorrea permanente o menopausia: ausencia de menstruación durante un periodo de tiempo superior a 12 meses de manera irreversible. Su incidencia aumenta con la edad de la paciente en el momento del tratamiento; y puede ir precedida de una oligomenorrea (ciclos menstruales entre 40 días y 6 meses de duración).
Son muchos los quimioterápicos que inducen amenorrea transitoria, los que se asocian más frecuentemente a amenorrea permanente son
Melfalán, Clorambucilo, Busulfán, Mitomicina, Cisplatino, Procarbacina, Etopósido
2. DISFUNCION GONADAL EN VARONES:
Los quimioterápicos producen una disminución de las células madre germinales, lo que hace que los espermatozoides detengan su maduración, pudiendo presentar alteraciones en su material genético. Estas alteraciones genéticas y las alteraciones funcionales pueden ser evidentes desde las primeras semanas, mientras que la oligospermia (disminución del número de espermatozoides) no se detecta hasta los 3 meses. Posteriormente aparece atrofia y disminución del tamaño testicular y secundariamente una disminución de la testosterona.
La recuperación de la función gonadal suele ocurrir en los tres primeros años del fin del tratamiento, aunque en algunos casos suele ser más prolongada e incluso permanente.
3. DISFUNCION SEXUAL
Se trata de un problema infravalorado por los oncólogos, siendo su origen multifactorial: alteraciones hormonales inducidas por los tratamientos, trastornos psicológicos (reacciones de ansiedad y depresión adaptativas a la enfermedad y su tratamiento, pérdida de autoestima), trastornos funcionales relacionados con el deterioro físico.
En los varones el problema principal es debido a la disfunción eréctil, secundaria generalmente a los tratamientos quirúrgicos o radioterápicos. Los agentes quimioterápicos ocasionan disfunción sexual secundaria a la aparición de una disfunción gonadal, siendo las manifestaciones principales la reducción de la libido y de la capacidad de alcanzar el orgasmo, la disfunción eréctil, la alteración de la eyaculación y la disminución de la actividad sexual. Todas ellas relacionadas con la disminución de la testosterona.
Los tratamientos farmacológicos (Viagra®), pueden mejorar la
disfunción eréctil, aunque su efectividad es limitada.
En la mujer, los tratamientos quirúrgicos o radioterápicos sobre la zona genital, conllevan disfunciones sexuales importantes y persistentes. Los síntomas más frecuentes son la disminución o ausencia de deseo sexual, sequedad vaginal, dispareunia (dolor vaginal durante la relación sexual), estenosis vaginales. En un porcentaje importante de pacientes diagnosticadas de cáncer de mama, se desarrollan disfunciones sexuales, siendo los factores psicológicos el origen de la mayoría de ellas (reducción
Clorambucil, Ciclofosfamida, Ifosfamida, Melfalan, Busulfan, BCNU, CCNU, Dacarbazina, Procarbazina, Adriamicina…
del deseo sexual, frigidez). El apoyo psicológico y de las parejas supone la ayuda más importante en la adaptación de las mujeres.
Consejos para los pacientes:
- Solicite información sobre las posibilidades de infertilidad
secundarias a los tratamientos.
- Solicite información sobre los efectos físicos y psicológicos que pueden aparecer sobre el deseo sexual, la función eréctil.
- Emplee durante le tratamiento métodos anticonceptivos eficaces, por el riesgo asociado de alteraciones genéticas y teratogénicas. - Los varones que deseen descendencia deben solicitar información
sobre la criopreservación de semen previo al tratamiento quimioterápico. La criopreservación de tejido ovárico es una técnica experimental.
