TOXICIDAD HEMATOLÓGICA
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Hemoglobina
(Anemia) Normal- 10 g/dl 10-8 g/dl 8-6.5 g/dl <6.5 g/dl Leucocitos (Leucopeni a) Normal- 3000/mm3 3000-2000/mm3 1000/mm2000- 3 < 1000/mm3 Neutrófilos (Neutropen ia) Normal- 1500/mm3 1500-1000/mm3 1000-500/mm3 < 500/mm3 Plaquetas (Trombope nia) Normal- 75000/mm3 50000/mm75000- 3 25000/mm50000- 3 < 25000/mm3
1. ANEMIA
Se define como una disminución de los niveles de hemoglobina (Hb) por debajo de 12 g/dl. Aproximadamente un 75% de los pacientes con cáncer en tratamiento quimio o radioterápico presentan anemia moderada, con cifras de hemoglobina entre 12 y 8 g/dl.
La incidencia de anemia en el paciente en tratamiento quimioterápico va a depender de diversos factores tales como el tipo y dosis de quimioterápico utilizado o el tipo de tumor (más frecuente en linfomas, pulmón, ovario, genitourinario), produciendo sintomatología diversa (astenia, taquicardia, disnea...) según grado de severidad y la velocidad de instauración. No solo influye en la calidad de vida del paciente sino que
también en la efectividad del tratamiento oncológico. La anemia puede ser un factor pronóstico independiente en la supervivencia del paciente oncológico.
La astenia (ver astenia) relacionada con la anemia afecta de forma negativa a la calidad de vida de los pacientes.
Tratamiento
En el tratamiento de la anemia del paciente con cáncer, dependiendo del grado de severidad y de las circunstancias clínicas, se utiliza la transfusión de concentrados de hematíes y la eritropoyetina (EPO).Las trasfusiones son muy efectivas, al controlar los síntomas de una forma rápida y eficaz, pero los riesgos asociados a su empleo (infecciones víricas o reacciones inmunes), y la corta duración de su efecto hace que no sea el tratamiento de elección.
La EPO es una hormona sintetizada en el hígado (90%) y en el riñón (10%) y cuya principal función es la estimulación de células progenitoras. En el paciente con cáncer existe una producción de EPO endógena insuficiente. Su utilización exógena permite disminuir el número de transfusiones. Antes de utilizar EPO es necesario descartar la existencia de otras causas de anemia como la existencia de sangrado, hemólisis y deficiencias de hierro, ácido fólico o vitamina B12.
Habitualmente se recomienda su utilización en pacientes con Hb <10 g/dl y se puede seguir el siguiente esquema:
Iniciar con una dosis de EPO alfa de 150 U/kg 3 veces a la semana durante un mínimo de 4 semanas. Otra posibilidad de tratamiento es la utilización de una dosis semanal de 40.000 unidades.
Si a las cuatro semanas de tratamiento no existe respuesta se
incrementa la dosis a 300 U/Kg. tres veces/semana.
La respuesta al tratamiento se mide por el incremento de la
hemoglobina. Si ésta se incrementa en más de 1 g/dl en un período de dos semanas se debe reducir la dosis en un 25%. La administración de EPO se mantendrá hasta alcanzar una Hb de 12 g/dl.
Tanto antes del tratamiento con EPO como durante el mismo se
debe descartar la existencia de déficit de hierro (ferrritina sérica <100 ng/ml o saturación <20%). Si existe déficit es necesario corregirlo mediante la administración de hierro oral o parenteral.
La administración de Eritropoyetina puede producir efectos adversos como hipertensión, trombosis, cefalea.
2. NEUTROPENIA
La neutropenia se define como la reducción de la cifra de neutrófilos en sangre periférica, por debajo de 2000 cels/mm3 (se define la neutropenia severa cuando el recuento es menor de 500 neutrófilos/mm³).
Este descenso del número de neutrófilos en sangre periférica conlleva una importante alteración de los mecanismos de defensa del paciente. La principal complicación que se puede producir en el paciente neutropénico es la infección, que puede llegar a ser mortal. El riesgo de infección aumenta con el grado y la duración de la neutropenia. Siendo el riesgo máximo con cifras de neutrófilos menores de 100/mm3.
Se denomina neutropenia febril a la existencia de temperatura axilar mayor de 38,5º C durante más de una hora y con un recuento absoluto de neutrófilos menor de 500 mm³. En un 48-60% de los pacientes que presentan neutropenia febril existe una infección. Se trata de una situación amenazante para la vida del paciente, por el alto riesgo de infecciones agresivas y la deficiente respuesta defensiva que puede desarrollar el paciente.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de infección cuando el recuento de neutrófilos es bajo (neutropenia febril) son:
El tipo de cáncer (más
frecuente en los tumores hematológicos). Tipo e intensidad de la quimioterapia. Edad ≥60 años. Enfermedades concomitantes. Sexo femenino.
Mal estado nutricional. Pacientes hospitalizados.
Cáncer no controlado o en
progresión.
Neutrófilos < 100/mm3.
Neumonía asociada u otras
infecciones graves.
Transplante de células madre
reciente.
Alteración hepática o renal.
Deshidratación y/o
hipotensión.
Enfermedad pulmonar
SÍNTOMAS DE ALARMA, que pueden indicar infección cuando hay un descenso de los neutrófilos :
Fiebre. Cansancio.
Dolor de cabeza. Dolores musculares. Sensación de calor o frío. Escalofríos o tiritona. Dolor de garganta.
Tos o dificultad para respirar. Congestión nasal.
Escozor al orinar.
Enrojecimiento, hinchazón o
dolor en lesiones o heridas quirúrgicas o catéteres.
Dificultad para tragar. Dolor en abdomen. Diarrea.
Molestias en recto o ano al
defecar.
Para prevenir la incidencia y disminuir la duración de la neutropenia post-quimioterapia se utilizan factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF), que están indicados en los siguientes casos:
Profilaxis Primaria en pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia febril o en aquellos que en caso de desarrollarla tienen riesgo de presentar complicaciones severas (edad avanzada, tratamientos previos, mal estado general).
La Profilaxis secundarios a se realiza en pacientes que desarrollaron neutropenia febril en ciclos previos.
En la neutropenia febril se usan junto con el tratamiento antibiótico en pacientes en los que se prevea una alto riesgo de complicaciones asociadas a la infección y tengan factores de mal pronóstico (<110 neutrófilos/ mm³, enfermedad primaria no controlada, hipotensión, bacteriemia, comorbilidad).
Los factores estimulantes de granulocitos (G-CSF) se utilizan a dosis de 5 m/ Kg/ día por vía subcutánea, 24-72 horas después de finalizar el ciclo de quimioterapia. Se suele mantener el tratamiento hasta que se alcanza un recuento de neutrófilos de 10.000/ mm³.
Consejos para pacientes con neutropenia:
- Evitar el contacto con personas con infecciones activas o refriados, hasta que la cifra de neutrófilos se recupere
- Lavar la boca y cepillar los dientes con suavidad 3 o 4 veces al día
- Lavar las manos antes de las comidas y tras ir al baño - Evitar el contacto con heces de animales
- Acudir a urgencias si presenta fiebre de 38ºC o
escalofríos o tiritonas o síntomas de infección de algún órgano.
3. TROMBOPENIA:
Se entiende por trombopenia la disminución del recuento sanguíneo de plaquetas (<100.000-150.000/l). Su principal complicación clínica es la hemorragia que puede llegar a ser mortal, aunque normalmente no se producen complicaciones hemorrágicas importantes con recuentos superiores a 20.000/l .
Las hemorragias pueden aparecer en distintas localizaciones: epistaxis (nasal), hemoptisis (pulmonar, con la tos), hematemesis (gastrointestinal), melenas (en heces, gastrointestinal). Otra manifestación puede ser la aparición de hematomas (moraduras o cardenales) o petequias (pequeñas manchitas rojas del tamaño de una cabeza de alfiler, que aparecen en extremidades.
Cuando existe trombopenia y dependiendo de su grado de severidad puede ser necesaria la transfusión profiláctica de plaquetas.
Indicaciones de transfusión profiláctica de plaquetas:
- Pacientes con leucemia aguda o transplante de médula ósea y: - Plaquetas < 10 x 109/l
- 10- 20 x 10 9/l si existe sangrado, fiebre, mucositis severa, anormalidades de la coagulación, hiperleucocitosis.
- En pacientes con tumores sólidos se transfunden
profilácticamente con cifras <10.000/l pero en tumores de vejiga o tumores necróticos puede ser necesario realizarlo con cifras de <20.000/l
- Si existe urgencia quirúrgica o es necesario realizar
procedimientos diagnósticos invasivos se realizará transfusión profiláctica si la cifra es <50.000/l.
1. Evitar el riesgo de traumatismos o heridas. 2. Precaución con las maquinillas de afeitar. 3. Evitar el estreñimiento.
4. Aumentar la ingesta de líquidos para una correcta hidratación. 5. Emplear cepillas de dientes suaves.
6. Evitar el empleo de enemas, supositorios y laxantes potentes. 7. Emplear protectores gástricos (sobretodo si tiene prescritos
antiinflamatorios).
8. Evitar los antiagregantes plaquetarios como la Aspirina, sustituyéndolos por Paracetamol.