el costo completo en seguida. En otras ocasiones, usted puede encontrar que usted ha pagado un precio mas alto de lo que usted esperaba pagar bajo las reglas de cobertura del plan. En cualquier caso, usted puede pedir que nuestro plan le pague de regreso (pago de regreso a usted es llamado “reembolso” ).
Pidiendo reembolso bajo los primeros tres ejemplos al siguiente, son tipos de decisiones de cobertura (para más información sobre decisiones de cobertura,
vea el Capítulo 7 de este libreto).
Aquí se presentan ejemplos de situaciones en las que usted puede necesitar pedirnos que nuestro plan le dé un reembolso:
1. Cuándo usted usa una farmacia fuera de la red para llenar una prescripción
Si usted va a una farmacia fuera de la red y usted presenta su tarjeta de membresía para llenar una prescripción, la farmacia tal vez no podrá someter el reclamo directamente a nosotros. Cuándo este sucede, usted tendrá que pagar el costo completo de su prescripción.
◾ Guarde su recibo y envíenos una copia para que usted pueda pedirnos el reembolso de nuestra porción sobre el costo.
2. Cuándo usted paga el costo completo por una prescripción porque usted no tiene su tarjeta de membresía de plan
Si usted no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted cuando usted llena una prescripción en una farmacia bajo la red, tal vez usted tenga que pagar el costo completo de la prescripción. La farmacia usualmente puede
llamar al plan para conseguir su información de miembro, pero es posible que haya veces que usted necesite pagar si usted no tiene su tarjeta.
◾ Guarde su recibo y envíenos una copia a nosotros para que usted pueda pedirnos el reembolso de nuestra porción sobre el costo.
3. Cuándo usted paga en otras situaciones el costo completo por una prescripción.
Usted paga el costo completo de la prescripción porque usted encuentra que la droga no es cubierta por alguna razón.
◾ Por ejemplo, la droga tal vez no se encuentra bajo la Lista de Drogas Cubiertas (El Formulario); o podría tener un requisito o restricción que usted no sabía o no piensa debe aplicar a usted. Si usted decide llenar la droga inmediatamente, usted podría necesitar pagar el costo completo. ◾ Guarde su recibo y envíenos una copia cuando usted pida que nosotros le reembolsemos. En algunas situaciones, nosotros podríamos necesitar conseguir más información de su doctor en orden para darle el reembolso por nuestra porción del costo.
4. Si usted es matriculado retroactivamente en nuestro plan porque usted tuvo derecho a Medicaid.
Medicaid es un programa en conjunto Federal y estatal que ayuda con gastos médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicaid son matriculadas automáticamente en nuestro plan para conseguir su cobertura de medicamentos. A veces la matriculación de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactivo quiere
decir que el primer día de su matriculación ya ha pasado. La fecha de la matriculación puede haber ocurrido el año pasado).
Si usted fue matriculado retroactivamente y usted tuvo costos fuera de bolsa por cualquiera de sus drogas después de su fecha de matriculación, usted puede pedir que nosotros le reembolsaremos por nuestra porción de los costos. Usted necesitará mandar su papeleo a un plan especial que manejará el reembolso.
◾ Envíe una copia de sus recibos cuando usted pida que nosotros le reembolsemos.
◾ Usted debe de pedirnos por gastos fuera de bolsa (no por ningún gasto
pagado por otro seguro).
◾ Usted tiene un período de 7 meses que nos permite cubrir la mayoría de las drogas que usted recibió entre su fecha de matriculación y la fecha actual. Dependiendo de su situación, ya sea usted o Medicare necesitarán pagar por cualquier costo de diferencia fuera de la red.
◾ El plan no pagará por drogas que no se encuentran bajo nuestra lista de drogas que usted recibió fuera del período de los 7 meses.
Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si negamos su petición para reembolso, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 7 de este libreto (que puede hacer usted si tiene
un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, y quejas)) contiene
información sobre cómo hacer una apelación.
SECCIÓN 2 Cómo pedir que nosotros le reembolsemos
Sección 2.1 Cómo y donde enviarnos su petición para el reembolso
Envíenos su petición de re pago, junto con su documentación de recibo de muestra de pago que usted ha hecho. Es una idea buena hacer una copia de sus recibos para sus registros.
Para asegurarse que usted nos esta proporcionando la información completa que necesitamos para tomar una decisión, usted puede llenar nuestra forma de reclamo para hacer su petición de re pago.
• Usted no tiene que utilizar la forma, pero es mas útil para nosotros procesar la información mas rápida.
• Usted puede bajar una forma sobre la pagina del internet al
(www.firstuamedicarepartd.com) o llamar al Servicio de Atención al cliente y
pedir por la forma. Los números de teléfono para el Servicio de Atención al cliente se encuentran en la cobertura de este libreto.
Envíenos por correspondencia su petición para el reembolso juntos con cualquier recibo a la dirección:
Part “D” Customer Service P.O. Box 8080
McKinney, TX 75070‑8080
Por favor llame al Servicio de Atención al cliente si usted tiene cualquier pregunta. Si usted no sabe lo que usted debe, nosotros podemos ayudarlo. Usted también puede llamarnos si usted quisiera darnos más información sobre una petición de reembolso que usted ya haya sometido.
SECCIÓN 3 Consideraremos su petición de reembolso y le
comunicaremos el sí o el no
Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir la droga y cuánto
debemos
Cuándo nosotros recibimos su petición de reembolso, nosotros le
comunicaremos si necesitamos de usted información adicional. De otro modo, nosotros consideraremos su petición y decidiremos si lo pagaremos y cuánto nosotros debemos.
• Si decidimos que la droga es cubierta y usted siguió todas las reglas para llenar la droga, nosotros pagaremos por nuestra porción del costo. Le enviaremos el reembolso por completo menos la porción de su costo.
(Capítulo 3 explica las reglas que usted necesita tomar para llenar sus prescripciones con receta Parte “D”).
• Si decidimos que la droga no es cubierta, o si usted no siguió todas las reglas, nosotros no pagaremos por nuestra porción del costo. En vez,
nosotros le enviaremos una correspondencia que le explica las razones del porqué nosotros no enviaremos el pago que usted ha solicitado, y cuales son sus derechos para apelar esa decisión.