Usted llama a nuestro plan y somete su apelación de Nivel 1.

Si su salud requiere una respuesta rápida, usted debe pedir una “apelación rápida”.

Qué hacer

• Para comenzar su apelación, usted (o su representante o su doctor u otra

entidad de recomendación) debe de llamar a nuestro plan.

◾ Para detalles en cómo alcanzarnos por teléfono, fax, correspondencia, o en persona con propósito relacionado a su apelación, vea el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección llamada, (Cómo ponerse en contacto cuando

usted tiene una decisión acerca de su cobertura de prescripciones con receta bajo Parte “D”).

• Someta su apelación por escrito sometiendo una petición firmada. El plan puede generar una forma de petición o usted puede enviar una carta. Usted también puede pedir una apelación llamándonos a los número de teléfono mostrados en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo ponerse en contacto

cuando usted tiene una decisión acerca de su cobertura de prescripciones con receta bajo Parte “D”).

• Usted debe de someter su petición de apelación dentro de los 60 días

del calendario empezando con la fecha de la nota escrita que se le envió

en comunicarle nuestra respuesta de su petición para una decisión de cobertura. Si usted no llega a este plazo de entrega a tiempo y tiene buena razón de justificación en no entregar este a tiempo, nosotros le podemos otorgar más tiempo para someter su apelación.

• Usted puede pedir una copia de la información en su apelación y

agregar más información.

◾ Usted tiene el derecho de pedirnos por una copia de la información con respecto a su apelación.

◾ Si usted desea, usted y su doctor u otra entidad de recomendación nos puede dar información adicional en apoyar su apelación.

Si su salud lo requiere, pida por una “apelación rápida” TERMINOS

LEGALES Una “apelación rápida” también es llamada “apelación acelerada”.

• Si usted esta apelando una decisión que nuestro plan ha hecho acerca de una droga que usted todavía no ha recibido, usted y su doctor u otra entidad de recomendación necesitará comunicar si usted necesita una “apelación acelerada”.

• Los requisitos para recibir una “apelación acelerada” son iguales al los de recibir una “decisión rápida” bajo la Sección 5.4 de este capítulo.

Paso 2 Nuestro plan considera su petición y nosotros le comunicaremos la respuesta.

• Cuándo nuestro plan esta considerando su apelación, nosotros revisaremos con cuidado toda la información sobre su recuesta de petición de cobertura. Verificamos si hemos sido justos y se siguieron todas las reglas cuando no se le otorgó su petición. Nosotros podemos ponernos en contacto con su doctor u otra entidad de recomendación para conseguir más información.

Fechas de tope para una apelación “acelerada”

• Si utilizamos las fechas de tope rápidas, nosotros le debemos de dar nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación. Le comunicaremos una respuesta antes si su salud depende de esto.

◾ Si nosotros no le comunicamos la respuesta entre las 72 horas, nosotros estamos requeridos enviar su apelación al proceso de apelaciones

del Nivel 2, donde será revisado por una Organización de Revisión

Independiente. Después bajo esta sección, nosotros le explicaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos lo que sucede bajo este proceso de apelación de Nivel 2.

• Si nuestra respuesta es el sí en parte o en total de su petición, debemos de proporcionar la cobertura que hemos acordado en proporcionar dentro de las 72 horas.

• Si nuestra respuesta es el no en parte o en total de su petición, nosotros le enviaremos una carta por escrito que explica el por qué nosotros no

pudimos otorgárselo y como usted puede someter una apelación sobre nuestra decisión.

Fechas de tope para una apelación “normal”

• Si utilizamos las fechas de tope normal, nosotros le debemos de dar nuestra respuesta dentro de los 7 días del calendario después de que recibamos su apelación. Nosotros le comunicaremos nuestra decisión antes si usted todavía no ha recibido la droga y su condición de salud requiere que nosotros se lo otorguemos.

◾ Si nosotros no le comunicamos una decisión dentro de los 7 días del calendario, nosotros estamos requeridos enviar su apelación al proceso de apelaciones del Nivel 2, donde será revisado por una Organización de Revisión Independiente. Después bajo esta sección, nosotros le

explicaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos lo que sucede bajo este proceso de apelación de Nivel 2.

• Si nuestra respuesta es el sí en parte o en total de su petición ◾ Si aprobamos una petición para cobertura, nosotros debemos

proporcionar la cobertura que hemos acordado en proporcionar lo más

pronto que su salud lo requiere, pero no mas tarde de los 7 días del

calendario después de haber recibido su apelación.

◾ Si aprobamos su petición para pagarle por una droga que usted ya compró, nosotros estamos requeridos enviarle el pago a usted dentro

de los 30 días del calendario después de que recibamos su petición de

apelación.

• Si nuestra respuesta es el no en parte o en total de su petición, nosotros le enviaremos una carta por escrito que explica el por qué nosotros no

pudimos otorgárselo y como usted puede someter una apelación sobre nuestra decisión.

Paso 3 Si comunicamos el no a su apelación, usted decide si quiere