La economía de la salud desde la visión ortodoxa

La discusión que se ha planteado sobre la salud en las ciencias sociales y humanas, es decir, en el derecho, la economía, la política y la sociología; han permitido que surjan una serie de planteamientos de abordaje desde los diferentes enfoques de la economía. La salud presenta una connotación especial que la diferencia del mercado de bienes, debido a que se encuentra asociada a un derecho fundamental, por lo que se hace preciso establecer una relación Estado–mercado diferente a la aplicada en otros bienes y servicios.

La corriente ortodoxa ha primado en los lineamientos de los Organismos Económicos Internacionales (OEI) y por consiguiente en las reformas que se han planteado en los sistemas de salud desde los años 80. Dentro de esta corriente, la reflexión que realizan los autores neoclásicos en relación con el mercado de la salud, ha permitido avanzar en la teoría de los contratos. De acuerdo con Arrow la salud es un concepto difícil de concretar, depende de múltiples factores incluso más allá de los servicios médicos, involucra además de la prestación de servicios, aspectos como nutrición, vivienda, higiene, ingreso, educación y ambiente, entre otros. De otra parte, el concepto de salud es bastante subjetivo porque diverge según la época histórica de abordaje, los actores involucrados en la prestación de los servicios, los modelos de salud implementados y las representaciones sociales que la rodean. En cuanto a la demanda de salud, ésta es difícil de acotar y de medir por cuanto es derivada de un elemento inmaterial como lo es la salud. En forma indirecta se puede medir a través de la atención médica. A continuación nos referiremos a la oferta y demanda en relación con la economía de la salud.

El sector de la salud no se comporta al igual que otros sectores de la economía por cuanto tiene algunas características específicas como son: 1. Reúne bienes públicos, casi públicos y privados. 2. Los componentes del sector son diversos y

tienen fallas graves con relación a las reglas del mercado neoclásico, los componentes incluyen: financiamiento, prestación, insumos de producción (incluido medicamentos), tecnología y capacitación a profesionales entre otros; tienen fallas graves con relación a los mercados. 3. Algunas de las fallas del sector salud en relación con los mercados pueden ser corregidas por los gobiernos, mientras que otras no. 4. Las interrelaciones entre los diferentes mercados de la salud son complejas y hacen muy difícil que los mecanismos de mercado básicos funcionen adecuadamente. Finalmente, son los principios que se comparten socialmente por las instituciones y proveedores como: equidad, eficiencia y manejo de los gastos los que hacen que se generen los ajustes a las políticas del sector.157

El servicio médico maneja un concepto de oferta y demanda diferente a la de los demás bienes. En ella hay gran intervención estatal e institucional a través de la reglamentación. Para el acceso a los servicios médicos no es necesario pagar el costo real de los mismos sino una fracción de éste o no pagar, en especial bajo el concepto de aseguramiento. Arrow plantea que la especificidad del mercado de servicios de salud ocasiona fallas del mercado que pueden llevar a ineficiencia en la asignación de recursos si se los deja a las libres fuerzas del mercado. Algunos rasgos de este mercado son: asimetría de información, demanda derivada, incertidumbre y externalidades tanto positivas como negativas.

Se considera asimetría de la información por cuanto el paciente tiene poca capacidad para incidir en la prescripción y suministro de servicios y es el profesional o la institución quienes definen los recursos necesarios para mejorar el estado de salud del paciente como consumidor; de ahí la importancia de la regulación estatal para proteger los derechos de los usuarios. En la segunda, la demanda por atención médica puede resultar subordinada a las expectativas del resultado del tratamiento, es

decir, su eficacia y en otros casos se presenta intervención directa como en el caso de demanda inducida (programas de promoción y prevención) como estrategia para disminuir la demanda real de servicios.

Respecto a la incertidumbre, podemos decir que esta tiene grandes implicaciones en la economía de la salud a través del componente de aseguramiento que afecta directamente la financiación de los servicios de salud. Las fallas en el mercado del seguro, son resultado del contexto de manejo del riesgo, incertidumbre e información asimétrica en que opera. El Estado juega un papel muy importante en el sentido de proteger al sector contra las imperfecciones derivadas de la selección adversa de riesgos, la segregación por parte de las instituciones aseguradoras, la aparición de oligopolios y carteles que ocasionarían exclusión contra la población vulnerable como lo son, los ancianos y los discapacitados, entre otros. En cuanto a la selección adversa de riesgos, existen dos posiciones en contravía, por un lado el consumidor tiene mayor predisposición a asegurarse cuando presenta más problemas de salud, mientras que el asegurador prefiere las poblaciones de menor riesgo a enfermarse y siempre intentará instaurar filtros para seleccionar los riesgos a incluir. Otro fenómeno propio del mercado del seguro es el de “moral hazard”, que en salud se traduce como el uso excesivo del servicio una vez se realiza el contrato del seguro.

En la teoría económica se produce una externalidad como resultado de una actividad que produce beneficios o daños incidentales (positivas o negativas) a otros, sin que haya compensación proporcionada o indemnización por parte de quienes los producen. En los servicios de salud se pueden encontrar externalidades negativas como es el caso de infecciones nosocomiales resultado de una internación hospitalaria de cirugía programada que ocasionan grandes costos de tratamiento. También se encuentran unas positivas como por ejemplo al realizar vacunación para el control de enfermedades infectocontagiosas. En ésta situación incluso las personas no vacunadas se benefician de la no extensión de la epidemia.

Es importante resaltar que gran parte de los bienes y servicios de salud no son “bienes privados”, o sea, bienes que beneficien exclusivamente al individuo que los consume, sin embargo, el mercado puede normalmente producir y suministrar esos bienes con eficiencia. En el sector salud la mayoría de las medidas en salud pública como información, educación y prevención son “bienes públicos” prestados directamente por el Estado. Muestra de lo anterior son las actividades de saneamiento, control de vectores, control ambiental, seguridad de tránsito y educación de la población, las cuales dan mayores resultados sociales que privados.

Es relevante aclarar también la categoría de bienes cuasi públicos, los cuales se diferencian de los públicos puros en que el costo marginal no equivale a cero, es decir, es muy difícil cobrar por su uso, pero si es posible gravar a algunos de sus beneficiarios. Ej. La vacunación contra enfermedades transmisibles, la cual beneficia a otros aparte de los vacunados, es posible cobrar a los vacunados pero no a los que se benefician de la “no” epidemia. Luchar contra la propagación de una enfermedad requiere un nivel mínimo de personas vacunadas en la población, y vacunar a más personas tiene un costo adicional que no puede ser cubierto por el precio. Siendo ineficiente el mercado, se hace necesaria la intervención pública mediante campañas o subsidios. Otros ejemplos pueden ser planificación familiar o ciertos servicios de atención primaria.

Aunque las características de información asimétrica, demanda derivada, incertidumbre y externalidades se encuentran en otros bienes y servicios, lo cierto, es que estos rasgos predominan en los servicios médicos, lo que hace que la salud tenga un comportamiento sui generis si se compara con otros mercados. Por lo anterior se podría inferir que la asignación de recursos para salud únicamente a través del mercado privado podría traer ineficiencias, inequidades y costos crecientes; por lo que se hace necesaria la intervención del Estado para corregir las fallas del mercado.

Al revisar el mercado privado de los servicios de salud, promovida por la corriente ortodoxa, se observa que los individuos toman seguros con el fin de cubrirse ante la eventualidad de riesgos específicos. En el mercado asegurador esta transacción implica el traslado de un riesgo que hacen las personas a la compañía que ofrece el seguro, a cambio de una prima determinable con la cual se asumen los costos derivados de la ocurrencia de un evento cubierto durante el término del contrato. Siguiendo a la teoría económica, los individuos prefieren invertir en éste tipo de pólizas, siempre y cuando tengan una protección al riesgo financiero que ocasionan las eventualidades que se puedan presentar.

El seguro de salud busca distribuir entre una gran masa de individuos los riesgos financieros relacionados con la enfermedad, garantizando el equilibrio del sistema debido a que predecir los riesgos individuales es más difícil que predecir los riesgos de un grupo.158

“La demanda de servicios de aseguramiento en salud en un mercado competitivo depende, entre otras, de las preferencias de los usuarios por riesgos, los precios en los servicios de salud, de los ingresos, la efectividad de los prestadores de servicios de salud, el valor de los copagos y deducibles y la cobertura del aseguramiento. Ahora bien, el mercado de aseguramiento es tan solo uno de los componentes del Sistema de Seguridad Social en Salud (…) Muchas otras entidades hacen parte del sistema y es en la intermediación donde participa la mayor parte de agentes de la industria de la salud”159_.

158_{AUSTIN, Andrew y HUNGHERFORD, Thomas. The Market Structure of Health Insurance}

Industry, Congressional Research Service, 7-5700, Disponible en internet: http//:www.crs.gov, R40834 (Abril de 2010), En: SUPERINTENDENCIA DE INDUSTRIA Y COMERCIO. Informe motivado, Rad. 09-021413. 2010, p. 25, en Investigación Superindustria y Comercio.pdf, documentos de trabajo del Senador Jorge Robledo para debate sobre corrupción en la salud en el Congreso de la República, 2011.

**Acerca del tema de la libre competencia consultar el trabajo: CORREA HENAO, Magdalena Inés. Libertad de Empresa en el Estado Social de Derecho, Bogotá.D.C: Trabajo Doctoral. Universidad Externado de Colombia. Facultad de Derecho. 2009, 563-593.p

3. Las reformas estructurales promovidas por los Organismos Económicos