B. LA ECONOMÍA POLITICA EN EL SECTOR SALUD
1. Reflexiones teóricas en torno a la Economía, el Estado y el Mercado
La profundización de la democracia en el siglo XX significó en Occidente el establecimiento de los mecanismos institucionales de intervención en la economía, y de los dispositivos para garantizar las políticas sociales. De allí que el estudio de las mismas resulte complejo, y en la presente investigación, parte de la indagación y la reflexión se relacione con la forma en que se han estructurado las relaciones entre el Estado y la economía de mercado. Diversos autores, tanto filósofos como economistas, sociólogos y juristas de distintas tendencias, han orientado el debate, señalando que el Estado debe ser interventor, y a su vez ha de ser intervenido123
Keynes y sus seguidores
John Maynard Keynes, premio nobel de economía, sostuvo en contra de la tesis de los clásicos, que el equilibrio económico no necesariamente estaba dado por el pleno empleo, criticando las bases del mercado de trabajo y el mecanismo de ajuste automático del desempleo mediante el descenso de los salarios reales124. Planteó que se deberían evitar o sobrellevar las crisis en el capitalismo y consideró que era necesaria la intervención del Estado en la economía. Varios fueron los seguidores de éstos postulados, entre ellos, los economistas del Banco Mundial que lideraron las políticas de desarrollo para los países en vía de desarrollo hasta finales de los años ochenta, luego el BM y otros organismos multilaterales reorientarían su política hacia el enfoque neoclásico. El postkeynesianismo cuenta con académicos tan importantes como Samuelson, Galbraith, Stiglitzz y Krugmam.
123 VELA ORBEGOZO. “Adendo”, Op. Cit., p. 288.
124 KEYNES, John Maynard. La teoría general de la ocupación, el interés y el dinero, Oxford
University Press, 1960, En: VELA ORBEGOZO. “Adendo”,Op. Cit., p. 291-292. “Keynes criticó la base de las teorías clásicas sobre el mercado de trabajo y el mecanismo de ajuste automático del desempleo mediante el descenso de los salarios reales”: Ibíd.
De acuerdo con Vela Orbegozo, existe
“… una observación original de la ciencia económica que consiste en que el mercado, que es el mejor espacio público social para generar riqueza porque funciona de acuerdo con la racionalidad de la producción y la acumulación capitalista, no puede producir bienes sociales. ‘No des al mercado lo que no es del mercado’, dijo Samuelson (…) el mercado es muy eficiente en la asignación y en la distribución de ciertos bienes pero (…) debe haber un orden que se encargue de frenar los naturales impulsos egoístas del hombre. Este problema condujo a Samuelson a plantear una pregunta: ¿cómo conciliar la tendencia creciente de la economía de mercado con la necesidad de un orden que garantice los bienes de solidaridad que el mercado no puede producir?”125.
Por su parte, Heller, al desarrollar su pensamiento sobre la importancia de que el Estado intervenga en la economía, se manifiesta en el siguiente sentido:
“… la Ley fundamental de la economía capitalista –que se resume en que la satisfacción social de las necesidades se hace a través del mercado, esto es, de acuerdo con el criterio de la rentabilidad y la eficiencia– no era necesariamente cierta. Las vicisitudes propias del mercado, agrega [Heller, según Vela Orbegozo], han hecho que en las sociedades modernas se haga necesaria una regulación extraeconómica y sistemática de la economía, esto es, unas reglas del Estado que establezcan límites al mercado para alcanzar niveles adecuados de bienestar social”126.
La crisis de los años treinta en Estados Unidos llevó a que el Estado interviniera fuertemente en la economía: “Específicamente en las reformas que permitieron superar la gran depresión. Detrás de este proceso –denominado New Deal– está John
125 VELA ORBEGOZO. “Adendo”, Op. Cit., p. 288-289, con referencia a SAMUELSON, Paul.
Economía desde el corazón, Barcelona, Folio, 1987, p. 20 y ss.
126Ibíd., p. 290:“La teoría del Estado Social de Derecho de Heller se basa en dos consideraciones: en
primer lugar, en las relaciones que existen entre los aspectos sociales, económicos, jurídicos y políticos dentro de un Estado determinado. En segundo lugar, en una perspectiva que también fue kelseniana: la oposición a la idea de los economistas clásicos sobre dejar hacer dejar pasar, lo que le ha dado una dimensión más amplia y más profunda al Estado”.
Maynard Keynes (…) un crítico de la economía capitalista como Marx”127. Sus propuestas significaron una sustancial transformación de las relaciones entre el Estado y la economía en los Estados Unidos, se explican con claridad por John K. Galbraith128, [para quien] el impresionante crecimiento del capitalismo industrial en los Estados Unidos129 se había fundado en los mismos elementos teóricos y en las mismas observaciones empíricas de la escuela clásica130 y debió experimentar cuatro ciclos críticos que solo podían ser afrontados de manera adecuada con instrumentos estatales de intervención en la economía131.
El primer ciclo crítico consistía en que la propiedad sobre las industrias norteamericanas se concentró en muy pocas manos hasta conformar monopolios que distorsionaron los mercados132 (…). El segundo ciclo crítico son los efectos de la participación de los Estados Unidos en la primera y en la segunda guerra mundial, en el cual se desarrolló la gran industria bélica (…). El tercer ciclo crítico consistió en que se abandonó el patrón-oro133. El cuarto ciclo crítico fue la gran depresión (…)
127 DASGUPTA, A. K. Las etapas del capitalismo y la teoría económica, México, Fondo de Cultura
Económica, 1983, p. 78 y ss., En: VELA ORBEGOZO. “Adendo”, Op. Cit., p. 291-292. “Como dice Dasgupta, Marx y Keynes son críticos de la economía capitalista. No obstante, agrega, el primero realizó sus estudios sobre ‘un capitalismo que avanzaba (la Revolución Industrial)’ mientras el segundo los hizo sobre ‘un capitalismo avanzado (y la crisis que significó la denominada Gran Depresión)’. Esto explica, más que sus antagonismos, las diferencias en los fenómenos que observan y las diferencias en las reflexiones que deducen”.
128Ibíd., p. 291.
129 Ibíd. (con base en TURROW, Lester. La guerra…, p. 25 y ss., y CUEVAS, Homero. Introducción a
la economía, 5ª. ed., Bogotá, Universidad Externado de Colombia, p. 610 y ss.): “Los Estados Unidos de América en 1901 ya poseían la empresa más poderosa del mundo, y tras la primera guerra mundial ya se habían convertido en una potencia financiera. En 1870 la empresa manufacturera inglesa representaba el 32% del mundo y la de los Estados Unidos ya había llegado al 28%. En 1914 las manufacturas inglesas solo alcanzaban el 14% y las norteamericanas el 36%”.
130 Ibíd., p. 291 (con base en GALBRAITH, John Keneth. El capitalismo americano: el concepto del
poder compensador, Barcelona, Ariel, 1972, p. 75): “Galbraith sostiene que el desarrollo del capitalismo industrial de los Estados Unidos de Norteamérica observado en los primeros años del Siglo XX se había forjado, al igual que en la Inglaterra de los siglos XVIII y XIX, con base en la idea del Estado mínimo”.
131Ibíd.
132 Ibíd., p. 292.
133 Ibíd. (con base en KRUGMAN, Paul y OBSTFELD, Maurice, Economía, p. 645):“La
que desbordó las fronteras de los Estados Unidos y contagió al resto de países capitalistas134 (…). Estos argumentos explican la necesidad de la intervención del Estado en la economía y la sustancial transformación de las relaciones entre el Estado y la economía en EUA. Como lo ha sostenido Joseph E. Stiglitzz, la intervención del Estado en la economía se hace necesaria por tres razones: en primer lugar, porque es necesario definir las reglas del mercado, esto es, proteger los derechos de propiedad y velar por el cumplimiento de los contratos; en segundo lugar, porque el mercado tiene fallas que el Estado debe corregir; y en tercer lugar, porque la economía de mercado no puede generar redistribución social de las rentas”135.
extendieron hasta 1923, se produjo porque los gobiernos abandonaron la regla del Patrón-Oro para financiar los enormes gastos militares. De esta manera, el índice de precios alemán creció desde un nivel de 262 en 1919 hasta un nivel de 126.160.000.000.000 en 1923”.
134Ibíd., p. 290-293.
135 STIGLITZZ, Joseph. La economía del sector público, Barcelona, Bosch, 2002, p. 91 y ss., En:
VELA ORBEGOZO. “Adendo”, Op. Cit., p. 294-295. “Stiglitzz sostiene que existen razones por las cuales el Estado debe intervenir en la economía: en primer lugar (…) porque el mercado es un acuerdo social fundado en la libre iniciativa individual y la libertad de empresa y, en este sentido, para que funcione el mercado tiene que haber un Estado que defina sus reglas, esto es, que proteja los derechos de propiedad y que vele por el cumplimiento de los contratos (…). En segundo lugar (…) porque el mercado tiene fallas. En este sentido, Stiglitzz funda la economía de bienestar en el teorema de Pareto, esto es, en la consideración según la cual el mercado solo es eficiente en determinadas circunstancias o condiciones que se definen a continuación: la primera se presenta porque no hay un sistema de competencia perfecta, porque no todos los empresarios están en igualdad de condiciones, o porque no hay suficientes empresarios. La segunda se presenta porque muchos de los que se consideran bienes públicos no son suministrados por el mercado o, cuando lo son, la cantidad suministrada no es suficiente. La tercera se presenta porque muchos de los actos de las personas o de las empresas afectan a otras personas, empresas o, en general, al entorno. En efecto, existen externalidades, esto es, ventajas o inconveniencias que surgen cuando una decisión de producir o de consumir produce, a su vez, un impacto positivo o negativo que no se ve compensado o reparado. La cuarta se presenta porque existen mercados incompletos. En efecto, se supone que cuando los consumidores están dispuestos a pagar por un bien un precio mayor al del su producción, los mercados suministran ese bien. No obstante, hay ciertos bienes –como los seguros y los capitales– que no son suministrados por los mercados ni aun en los casos en los que se presenta esa circunstancia. Una de las explicaciones a esta falla del mercado parece estar en los costos de transacción. La quinta se presenta porque los mercados no siempre producen información oportuna, adecuada y completa que garantice una competencia equitativa y transparente. La sexta, y la más importante, se presenta porque en las sociedades basadas en el mercado se producen desequilibrios, inflación y desempleo, como lo demostró la Gran Depresión (…). En tercer lugar, porque la economía de mercado no puede generar redistribución social de las rentas. En efecto, el hecho de que el mercado sea eficiente en los términos de Pareto no garantiza que propicie la justicia social. En otras palabras, el problema de la economía de mercado no es solo su incapacidad para producir algunos bienes sociales sino, en términos generales, su tendencia a establecer un modelo social no deseable”.
El pensamiento ortodoxo y el nuevo papel para el Estado
El liberalismo económico en su comienzo se centró en la economía política y el rol que desempeñaba la empresa (David Ricardo, Principios de Economía Política y tributación, Jhon Stuart Mill, Principios de Economía Política). Sin embargo, durante un siglo, los economistas neoclásicos (en parte como reacción a Marx) construyeron una teoría matemática de los comportamientos individuales y de la coordinación armoniosa en los mercados concurrenciales.136.
Para la teoría neoclásica en economía, un bien privado es aquel que se consume individualmente, se agota en el consumo y satisface una necesidad individual; así se percibe y por tanto el individuo está dispuesto a pagar por él. Los bienes públicos serían solo aquellos que no se agotan en el consumo individual y, por ello, tienen externalidades positivas o negativas perceptibles. Los Neoclásicos postulan que los bienes privados responden a las reglas de equilibrio del mercado y su distribución es más eficiente sin la intervención del Estado. El máximo de eficiencia del mercado se debe a la libre elección del consumidor ya la existencia de la competencia.
Según Oscar Rodríguez:
“La corriente principal en teoría económica o escuela neoclásica, descansa sobre dos hipótesis; la primera hace referencia al agente económico y la segunda a la interacción social: [h1] el agente económico es un individuo racional que persigue su interés individual, lo que técnicamente toma la forma de maximizador, ya sea de utilidad o de
136GENEREAUX, Jaques, L Ëconomie Politique. Analyse Économique des choix publics et de la vie
politique, París, Editorial Larousse, 1996, p10. En: RODRIGUEZ.SALAZAR, Oscar, Los avatares del servicio de salud para pobres. Tomo II. Colección: La seguridad social en la encrucijada. Universidad Nacional y Ministerio de Salud. UNIBIBLOS 2002., p 34.
ganancia, y [h2] la interacción social que posibilita que estas decisiones sean mutuamente compatibles es el mercado”.137
Al entrar en crisis el modelo de Estado Interventor propuesto por un lado desde el derecho y por otro lado desde la economía, resurge el pensamiento neoclásico, en una de sus líneas el neoliberalismo, que consiste en una:
“Respuesta teórica y política elaborada por Friedrich August von Hayek en contra de las ideas intervencionistas, porque estas significan un límite a la libertad económica y política. El supuesto básico del neoliberalismo, que parece fundarse en algunas ideas de Smith, es la libertad de la persona para actuar sin interferencias ajenas. Esta proposición, expresada en términos económicos, significa que el Estado no debe intervenir en el mercado”138.
La escuela neoliberal:
“Pese a que no tiene una teoría del Estado, es un crítico del Estado social de derecho. Bajo sus premisas, sostiene Múnera, lo público político adquiere un carácter residual. La expresión más extrema de esta ideología está en el anarco-capitalismo, u ortodoxia libertaria, fundada en las tesis de David y Milton Friedman –discípulo de Hayek– que sostiene que ‘la libertad individual y el goce de la propiedad privada solo pueden ser garantizados plenamente, mediante la extinción del Estado y su sustitución por un conjunto de asociaciones e instituciones, formadas a partir de transacciones voluntarias, de acuerdo con una lógica del mercado’”139.
“Las ideas neoliberales fueron paulatinamente impulsadas por las organizaciones de Bretton Woods durante la segunda mitad del siglo XX. El Banco Mundial, en consecuencia, promovía las transformaciones que los países en vías de desarrollo debían efectuar para insertarse en la economía mundial arguyendo, como lo ha hecho desde 1997, que la única
137ORLEAN, André, Analisé économique des conventions, París, Editorial PUE, 1994, p 10. Ibíd.,
p35.
138Ibíd., p. 314.
139 MÚNERA, Leopoldo. Estado, política y democracia en el neoliberalismo. en RESTREPO
BOTERO, Darío (ed.). La falacia neoliberal. Crítica y alternativas, Bogotá, Universidad Nacional de Colombia, 2003, p. 45 y ss, En: Ibíd., p. 315.
manera de enfrentar la pobreza es la adopción de reformas institucionales basadas en los principios de la economía de mercado140. (…) el Banco Mundial parte de una idea específica de desarrollo en la que las instituciones públicas deben actuar en función del crecimiento económico y, en este sentido, deben ponerse al servicio del mercado”141.
Igualmente Friedman plantea que la intervención estatal en la órbita del mercado es una tiranía de los controles ya que se distorsiona el sistema de precios. Podemos resaltar como medidas de control, los aranceles, los cuales afectan el comercio internacional. Con lo anterior, se reivindica el libre cambio pues se espera que este brinde bienestar a la población y que además genere paz y armonía entre las naciones. Para Friedman el papel que debe desempeñar el Estado, es el de monopolizar legítimamente el uso de la fuerza, hacer cumplir los contratos privados y fomentar la competencia entre los mercados. Cualquier tipo de intervención por parte del Estado conduce a la ineficiencia y eleva los costos de transacción.
Existe una adecuada interrelación entre el pensamiento neoliberal y una vertiente de los costos de transacción, en el sentido de que consideran que existe una interferencia entre el Estado y el mercado, es decir el Estado no puede estar por encima del mercado. Para Von Mises se creó un conjunto de instituciones derivadas del pensamiento keynesiano que contribuyeron a viciar el capitalismo al implementar medidas como barreras aduaneras, fomento a la expansión del crédito barato, control de precios, fijación del salario mínimo y expropiaciones; de tal manera que se ha transformado la tributación en confiscación. Este autor, adicionalmente señala en relación con la propuesta de Keynes, que si el Estado regula el mercado, es factible que se produzca un aislamiento de las naciones y se promueven las guerras.
140 BANCO MUNDIAL. El Estado en un mundo en transformación. Informe sobre el desarrollo
mundial, 2007, Washington DC, Banco Mundial, 1997, p. 47 y ss. 70 y ss., En: Ibíd., p. 316
141 BANCO MUNDIAL. Instituciones para los mercados. Informe anual sobre el desarrollo mundial,
La Escuela neoclásica se ha adaptado muy bien sin llegar a cambiar su paradigma y ha venido incorporando algunas de las observaciones y comentarios que se le han realizado desde otros enfoques teóricos, como por ejemplo el papel que cumplen las organizaciones y las instituciones económicas.
El neoinstitucionalismo y la teoría de los costos de transacción le dan un nuevo empuje al componente ideológico de los economistas neoliberales y dan una perspectiva interdisciplinaria de las ciencias sociales; sus principales exponentes son Oliver Williamson en el campo de la teoría económica y Douglas North en la historia económica.
Hacia los años ochenta, una de las corrientes de la nueva generación de economistas recomendaba el libre funcionamiento del mercado y planteaba que el Estado no debería interferir sobre los precios. Sostenían que la opción por un acuerdo contractual –público o privado-dependería de los costos de transacción que de él se deriven; en sus principios rige la disminución de costos como medida para que puedan operar las transacciones y la administración.
North introduce el problema de las instituciones y del cambio institucional como elemento central del cambio económico, este autor define las instituciones como “reglas de juego en una sociedad o más formalmente, son las limitaciones ideadas por el hombre que dan forma a la interacción humana…El cambio institucional conforma el modo en que las sociedades evolucionan a lo largo del tiempo, por lo cual es la clave para entender el cambio histórico”142
Para los neoinstitucionalistas la percepción de la institución de instituciones, o sea el Estado, retoma los principios del liberalismo político, en particular la
142 NORTH, Douglas, Instituciones, cambio institucional y desempeño económico. México, FCE, 1995
definición que da Hobbes de la organización política. North aporta la siguiente definición del Estado:
“una organización con ventaja comparativa en la violencia, que se extiende sobre un área geográfica cuyos límites vienen determinados por el poder de recaudar impuestos de sus habitantes. La esencia de los derechos de propiedad es el derecho de exclusión, y una organización que tiene ventaja comparativa en la violencia está en situación de especificar y hacer respetar esos derechos de propiedad”143
Otra corriente ortodoxa, en la década de los 70, plantea la llamada economía de los contratos, la cual se nutre de las teorías de los derechos de propiedad, de la agencia y de los costos de transacción. Nozick, postula la correspondencia moral entre la garantía de los derechos humanos y la existencia de un Estado mínimo en lo que denomina “la teoría de las titularidades”, la cual busca demostrar que la relación entre el derecho a la propiedad y el derecho a la libertad es estructural e indivisible. La propiedad o “titularidad” sería lo único exigible en razón de la justicia. Estas