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EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

Hay tres trastornos diferentes que se caracterizan por un abordaje "paranoide" de la vida. En el DSM-III-R, los diagnósticos de esquizofrenia, tipo paranoide (antes esquizofrenia paranoide), y de trastorno delirante (antes trastorno paranoide) incluyen ideas delirantes paranoides persistentes, mientras que el trastorno paranoide de la personalidad (TPP) se caracteriza por una tendencia injustificada a percibir las acciones de los otros como intencionalmente amenazadoras o humillantes, pero sin rasgos psicóticos persistentes (APA, 1987). La esquizofrenia, el tipo paranoide y el trastorno delirante han sido objeto de mucha atención teórica e investigación empírica, pero no hay ningún consenso claro acerca de la relación entre el TPP y las dos psicosis caracterizadas por la paranoia (Turkat, 1985). De modo que no se sabe si los resultados de la investigación realizada con muestras de psicóticos se pueden generalizar a los TPP. Puesto que hasta hace poco los TPP sólo han recibido una atención limitada, no es mucho lo que puede orientar a los clínicos en el trabajo con clientes paranoides pero no psicóticos. En los últimos años, los investigadores conductuales y cognitivo-conductuales han prestado cada vez más atención al tratamiento de individuos con diagnóstico de trastorno de la personalidad (Fleming y Pretzer, en prensa; Pretzer y Fleming, (1989). Ahora se han desarrollado varias perspectivas cognitivo-conductuales de los TPP, que tienen un potencial considerable para proporcionar al clínico una base de la comprensión de este trastorno y de la intervención eficaz en estos casos.

CARACTERÍSTICAS

Como se desprende de los criterios diagnósticos presentados en la tabla 6.1, los individuos con TPP se caracterizan por una tendencia persistente y sin base real a interpretar las intenciones y acciones de los otros como humillantes o amenazadoras, pero no padecen síntomas psicóticos persistentes tales como ideas delirantes o alucinaciones. Por ejemplo, Ann era una secretaria casada, de más o menos 35 años, que recurrió a la terapia por problemas de tensión, fatiga, insomnio y desánimo. Atribuía esos problemas al estrés en el trabajo. Cuando se le pidió que descri-

TABLA 6.1

Criterios diagnósticos del DSM-III-R para el trastorno paranoide de la personalidad

A. Una tendencia generalizada e injustificada, que comienza al principio de la adultez y está presente en una variedad de contextos, a interpretar las acciones de las personas como deliberadamente humillantes o amenazadoras; indican esa tendencia por lo menos cuatro de los ítems siguientes:

(1) Se espera, sin bases suficientes, ser explotado o perjudicado por los otros. (2) Se cuestiona, sin justificación, la lealtad o confiabilidad de amigos o asociados.

(3) Se descubren significados humillantes o amenazadores en observaciones o acontecimientos benignos; por ejemplo, se sospecha que un vecino sacó la basura más temprano para molestar.

(4) Se abrigan resentimientos o no se perdonan insultos o desaires.

(5) Hay renuencia a confiar en otros por miedo injustificado a que la información sea utilizada contra el sujeto.

(6) El sujeto es muy sensible al desdén y reacciona rápidamente con cólera, o contraataca. (7) Se cuestiona sin justificación la fidelidad del cónyuge o compañero externo.

B. La aparición no se produce sólo en el curso de la esquizofrenia o de un trastorno delirante.

Nota. Del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3a. ed. revisada, pág. 339), American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC. Copyright 1987 by the American Psychiatric Association. Reproducción autorizada.

biera las principales fuentes de ese estrés, dijo que "Constantemente dejan caer cosas y hacen ruido sólo para asustarme", y "Tratan de enfrentarme con la supervisora".

Ann puso de manifiesto una tendencia de antiguo a atribuir a los demás intenciones malignas; no estaba dispuesta a considerar explicaciones alternativas de las acciones de los compañeros de trabajo. Dijo de sí misma que era sensible, celosa, fácil de ofender, colérica; no obstante, no había signos de trastorno del pensamiento, ideas delirantes, persistentes ni otros síntomas de psicosis. A pesar de los claros criterios diagnósticos del DSM-III-R, la identificación de los TPP no es fácil, puesto que estos pacientes no entran en terapia diciendo: "Doctor, mi problema es que soy paranoide". En el caso de Ann, la paranoia fue obvia desde el principio; no obstante, este trastorno suele ser menos aparente en las primeras sesiones, y es fácil pasarlo por alto. Por ejemplo, Gary era un radiólogo soltero de cerca de 30 años. Tenía novia, pero vivía con sus padres mientras trabajaba en jornada completa y asistía a una escuela para graduados en jornada parcial. Se describió como crónicamente nervioso; sus problemas eran la preocupación, los ataques de ansiedad y el insomnio. Dijo que recurría a la terapia porque sus síntomas se habían intensificado debido a las presiones del estudio. Durante la entrevista habló abiertamente y pareció ser franco. Lo único notable en la entrevista inicial era que no quería que su familia se enterara de que estaba en terapia ("ellos no creen en la terapia"), ni tampoco deseaba usar su seguro de salud porque le preocupaba la confidencialidad ("en el hospital veo cuánta información confidencial se divulga").

La terapia cognitiva, centrándose en las aptitudes de aprendizaje para abordar con más eficacia el estrés y la ansiedad, así como también en el examen de sus miedos, se prolongó sin nada especial y con buenos resultados durante seis sesiones.6 En el inicio de la séptima sesión, Gary manifestó que en algunas oportunidades las técnicas de relajación progresiva "no le daban resultado". Al examinar esos episodios, hizo comentarios tales como "Es como si no quisiera relajarme", "Quizá tema que la gente me saque cosas", "No quiero que me roben ideas", "Cada pequeña cosa que dices, la utilizan en contra de ti". Finalmente describió a las personas en general como "dispuestas a sacarte todo lo que puedan". Del examen adicional surgió con claridad que en su funcionamiento habitual era característico un enfoque suspicaz, defensivo, de las situaciones interpersonales, que desempeñaba un papel central en sus problemas de estrés y ansiedad, y en su dificultad para aprovechar las técnicas de relajación.

Los individuos paranoides tienen una fuerte tendencia a culpar a los demás por los problemas interpersonales; por lo general aducen experiencias que parecen justificar sus convicciones acerca de la gente, niegan o minimizan sus propias dificultades y no tienen mucha conciencia del modo como su propia conducta contribuye a creárselas. En consecuencia, cuando la evaluación se basa en lo que ha dicho el propio paciente, es fácil que parezca que las sospechas de éste están justificadas, o que los problemas se deben a las acciones inadecuadas de los demás. Asimismo, como las características de la paranoia son hasta cierto punto conocidas por la mayoría de los profanos, es probable que los paranoides se den cuenta de que los otros los consideran como tales (paranoides), y creen que es prudente que se reserven sus pensamientos. Cuando éste es el caso, los signos de paranoia sólo emergen gradualmente en el curso de la terapia, y es fácil pasarlos por alto.

Suele ser más fácil identificar a los individuos paranoides prestando atención a características que no son las sospechas ostensiblemente carentes de realismo. La tabla 6.2 presenta algunos de los signos posibles de un estilo de personalidad paranoide que pueden ser indicadores precoces de TPP. Los individuos con TPP son típicamente vigilantes, tienden a interpretar como amenazadoras las situaciones ambiguas, y rápidamente se previenen contra las amenazas percibidas. Los otros suelen considerarlos polemistas, tercos, susceptibles e intransigentes. También presentan algunas de las características que ellos perciben en los demás, y éstos los consideran retorcidos, mentirosos, desleales, hostiles y maliciosos.

6Véase en Pretzer, Beck y Newman (en prensa) una discusión detallada del enfoque empleado para

TABLA 6.2 Signos posibles de trastorno paranoide de la personalidad

Vigilancia constante, posiblemente puesta de manifiesto como tendencia a escudriñar el consultorio durante la entrevista y/o mirar frecuentemente por la ventana.

Preocupación anormal por la confidencialidad, que es posible que incluya la renuencia a permitir que el terapeuta tome notas, o el requerimiento de que adopte precauciones especiales para mantener el secreto cuando llama por teléfono al cliente.

Tendencia a atribuir a los demás toda la culpa por los problemas, y a considerarse maltratado y víctima de abusos.

Conflicto recurrente con las figuras de autoridad.

Convicciones habitualmente fuertes sobre los móviles de los otros y dificultad para considerar explicaciones alternativas de sus propias acciones.

Tendencia a atribuir gran importancia a pequeños acontecimientos, y a reaccionar con una fuerza proporcional, "tomando a una pulga por un elefante".

Tendencia al contraataque rápido en respuesta a una amenaza percibida de desdén, o tendencia a disputar y querellarse.

Tendencia a recibir más que lo que corresponde, a maltratar a los demás o a provocar su hostilidad.

Tendencia a buscar intensa y escrupulosamente datos que confirmen sus expectativas negativas respecto de los demás, ignorando el contexto e interpretando significados especiales (verosímiles) y motivos ocultos en acontecimientos comunes.

Incapacidad para relajarse, en particular en presencia de otros, lo que también puede significar incapacidad para cerrar los ojos, o negativa a hacerlo, ante el terapeuta, durante el entrenamiento en relajación.

Incapacidad para ver los aspectos humorísticos de las situaciones. Necesidad inusualmente fuerte de autosuficiencia e independencia.

Desdén por quienes son vistos como débiles, blandos, enfermizos o defectuosos. Dificultad para expresar calidez, sentimientos tiernos o dudas e inseguridades. Celos patológicos.

Se suele decir que las personas con TPP pocas veces entran en terapia, puesto que no consideran que su desconfianza sea un problema y son renuentes a aceptar ayuda; además, no es frecuente que se las arreglen tan mal como para que se les imponga el tratamiento contra su voluntad (véanse por ejemplo APA, 1987, pág. 338; Turkat y Banks, 1987; Weintraub, 1981). Pero es posible que en lugar de evitar la terapia, inicien el tratamiento sin el trastorno diagnosticado. Es cierto que no suelen recurrir a la terapia presentando su paranoia como problema principal; plantean otros problemas, como por ejemplo la dificultad para controlar el estrés, conflictos con los superiores o con compañeros, problemas matrimoniales o abuso de drogas. En tales casos, las desconfianzas subyacentes pueden no ser evidentes. A menudo estos sujetos ocultan perfectamente su paranoia cuando deciden hacerlo. Por ejemplo, la paranoia de Gary no fue reconocida hasta la séptima sesión, a pesar del interés activo del terapeuta por este trastorno. En nuestra práctica hemos tenido un porcentaje de TPP mucho mayor que el que suele comunicarse (por ejemplo, Turkat, 1985), a pesar de que nuestro interés por este trastorno no es muy conocido. No está claro si esto se debe a la detección más eficaz del trastorno o a alguna tendencia de nuestra red de derivaciones, pero existe la posibilidad de que el TPP no sea diagnosticado en todos los casos.

PERSPECTIVAS TEÓRICAS

El tema general de la paranoia ha recibido una amplia atención de los autores de la escuela psicodinámica, desde Freud hasta nuestros días. Un punto de vista típico es el de Shapiro (1965, págs. 54-107). Después de una amplia discusión del estilo cognitivo paranoide, ese autor sostiene que el trastorno resulta de la "proyección" sobre otros de los propios sentimientos-e impulsos inaceptables. En teoría, atribuir a los demás los impulsos inaceptables, en lugar de asumirlos uno mismo, reduce o elimina la culpa y sirve de defensa contra el conflicto interno. En esencia, la concepción psicoanalítica es que el individuo percibe inadecuadamente en los otros lo que en realidad es cierto de él, y como resultado experimenta menos angustia que con una idea más realista de sí mismo y de los demás.

Un modelo cognitivo-conductual de la paranoia similar al de la concepción tradicional ha sido presentado por Colby y otros (Colby, 1981; Colby, Faught y Parkinson, 1979). Estos investigadores han desarrollado una simulación por computadora de las respuestas de un cliente paranoide en una entrevista psiquiátrica, tan realista que entrevistadores con experiencia no pueden distinguir las respuestas de la computadora de las de un verdadero cliente paranoide, si la entrevista está convenientemente limitada (Kochen, 1981). El modelo de Colby se basa en el supuesto de que la paranoia es en realidad un conjunto de estrategias dirigidas a prevenir o reducir al mínimo la vergüenza y la humillación. Se supone que el individuo paranoide tiene la fuerte creencia de que es inadecuado, imperfecto e insuficiente. Esto generaría en su experiencia niveles intolerables de vergüenza y humillación en situaciones de ridículo, cuando se es objeto de acusaciones falsas o se padece una discapacidad física.

Colby plantea la hipótesis de que en una situación "humillante" el individuo se salva de aceptar la culpa y los sentimientos consiguientes de vergüenza y humillación acusando a otro y afirmando que ha sido tratado con perversidad. Se conjetura que la ira y/o la ansiedad que resultan de la atribución de los problemas a la persecución o el hostigamiento por parte de otros malévolos son menos aversivas que la vergüenza y la humillación que surgirían si el individuo se considerara responsable de los hechos. Colby (1981) también observa que las imputaciones del paranoide tienen un impacto importante sobre las interacciones interpersonales. Si el paranoide emprende acciones contra las personas a las que atribuye malas intenciones, es posible que éstas respondan con otras acciones potencialmente humillantes. De modo que en realidad el paranoide puede aumentar indirectamente la vergüenza y la humillación que pretendía reducir. Si bien el modelo de Colby es muy interesante, debe observarse que el individuo simulado por su programa de computación tiene ideas delirantes y no le correspondería un diagnóstico de TPP.

trastorno proviene de una falta básica de confianza, resultante de malos tratos y carencia de un amor coherente por parte de los padres. El niño aprende a esperar un trato sádico de los otros, debe mantenerse alerta para identificar signos de peligro y actuar con rapidez para defenderse. La vigilancia aumentada determina que detecte claves sutiles en las reacciones negativas de los demás y que reaccione a ellas con violencia, sin mucha conciencia del efecto que sobre quienes le rodean tienen sus propias actitudes hostiles.

Millón (1981) sostiene que los TPP casi invariablemente van acompañados por otros trastornos de la personalidad, y examina por separado cada uno de los cinco subtipos principales. El subtipo "paranoide narcisista" se considera resultado de una fuerte creencia en la propia importancia, sumada a un déficit de habilidades sociales. La hipótesis de Millón es que cuando esos individuos se enfrentan a un medio que no comparte su creencia en su propia importancia, se repliegan en fantasías de omnipotencia en lugar de reconocer sus propias carencias. La personalidad "paranoide antisocial" resultaría de que el individuo ha sido objeto del hostigamiento y antagonismo de sus padres, lo que le lleva a ver el mundo como inhóspito y a una conducta rebelde, hostil, que provoca el rechazo de.los demás. Los individuos "paranoides compulsivos" han aprendido a luchar para cumplir perfectamente con normas parentales rígidas, de modo que se han vuelto controladores en exceso, perfeccionistas, retraídos y autocríticos. La paranoia aparece cuando atribuyen a otros su dura autocrítica. Según la hipótesis de Millón, en el desarrollo de la personalidad "paranoide pasivo-agresiva" intervienen factores constitucionales que llevan al niño a dar a sus progenitores respuestas que alientan reacciones incoherentes. Estas reacciones de los padres a la vez determinan que el niño se convierta en una persona irritable, negativista e incapaz de mantener relaciones estables, lo que provoca el aislamiento social y el desarrollo de celos delirantes. Finalmente, la personalidad "paranoide descompensada" sería sumamente proclive a episodios psicóticos en respuesta al estrés; habría un vínculo entre el TPP y la psicosis. Millón (1981) no proporciona un modelo del TPP en general ni considera las intervenciones del terapeuta.

Turkat(1985,1986,1987;TurkatyMaisto, 1985) ha presentado recientemente un modelo cognitivo- conductual del desarrollo y el mantenimiento del TPP basado en el examen detallado de casos clínicos. La idea de Turkat es que las interacciones tempranas de los padres le enseñan al niño "Debes ser cuidadoso para no cometer errores" y "Tú eres distinto de los demás". Entonces el individuo se preocupa intensamente por las evaluaciones de los otros, pero al mismo tiempo las expectativas parentales, a las que trata de adecuarse, impiden que sea aceptado por sus pares. Finalmente éstos lo aíslan y humillan, y él carece de las habilidades interpersonales necesarias para superar ese aislamiento. Pasa mucho tiempo en rumiaciones sobre su situación y sobre el maltrato a que se le somete; termina llegando a la conclusión de que la persecución se debe a que él es especial y los demás están celosos. Esta supuesta "explicación racional" tiene la finalidad de reducir la angustia por el aislamiento social. Resulta una concepción paranoide de los otros que perpetúa el aislamiento, porque siempre se prevé el rechazo —lo cual genera un ansiedad considerable en las interacciones sociales—, y además porque la aceptación por parte de los otros amenazaría el sistema explicativo del sujeto.

CONCEPTUALIZACION COGNITIVA

Algunas de las concepciones teóricas del TPP que hemos presentado comparten la idea de que las sospechas del individuo respecto de los demás y sus rumiaciones sobre persecución y maltrato no son esenciales del trastorno, sino racionalizaciones utilizadas para reducir el malestar subjetivo. Nosotros hemos desarrollado un análisis cognitivo (Pretzer, 1985,1988; Freeman y otros, 1990), con una perspectiva diferente del papel de tales cogniciones en el TPP. Si evaluamos los componentes cognitivos e interpersonales del enfoque paranoide de la vida puesto de manifiesto por Gary, el radiólogo tenso al que ya nos hemos referido, surge una pauta interesante. Gary tenía tres supuestos básicos: "Las personas son malas y tramposas", "Atacan si uno les da la oportunidad" y "Para estar bien hay que mantenerse alerta". Esos supuestos lo llevaban a esperar engaños, trampas y que lo

hirieran en las interacciones personales, por lo cual consideraba constantemente necesario estar alerta a signos de engaño, trampa e intenciones malévolas.

No obstante, esa vigilancia tendiente a detectar signos de malas intenciones producía un efecto lateral indeseado. Si uno se mantiene vigilante ante las indicaciones sutiles de que los otros son malos y tramposos (pero no igualmente alerta a los signos de confiabilidad y buenas intenciones), muy pronto puede observar muchas acciones que parecen respaldar la idea de que no se puede confiar en la gente. Esto sucede porque las personas no son universalmente benévolas y dignas de confianza, y también porque muchas interacciones interpersonales son lo suficientemente ambiguas como para que se pueda ver en ellas malas intenciones, aunque los propósitos reales del individuo sean buenos. La vigilancia de Gary generaba pruebas sustanciales en apoyo de sus supuestos sobre la naturaleza humana, y tendían a perpetuar su enfoque paranoide de la vida.

Además, las expectativas de Gary acerca de los demás tenían un efecto importante sobre sus interacciones con compañeros de trabajo y conocidos. Evitaba la intimidad por miedo a que el compromiso y la apertura emocionales lo hicieran más vulnerable. Además estaba por lo general en guardia y a la defensiva en sus interacciones con otras personas, tendía a reaccionar exageradamente ante pequeños desdenes y contraatacaba con prontitud cuando creía haber sido maltratado. Estas acciones no alentaban a los otros a ser amables y generosos con él, sino que tendían a provocar desconfianza y hostilidad. De modo que las expectativas de Gary le hacían interactuar con los otros de un modo que provocaba el tipo de conducta que él preveía, y ello le procuraba la experiencia repetida de ser maltratado. Desde luego, esas experiencias confirmaban sus expectativas negativas, y también perpetuaban su enfoque paranoide de la vida.

El tercer factor es la "autoeficacia", un constructo definido por Bandura (1977) como la estimación subjetiva que hace un individuo de su propia capacidad para manejar con éxito los