EL TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
Hay dos rasgos muy notorios en el trastorno esquizoide de la personalidad: la falta de relaciones interpersonales y la falta de deseo de tenerlas. Los otros son vistos como intrusivos y no gratificantes, las relaciones se consideran un desorden indeseable. En consecuencia, estos individuos suelen ser descritos como retraídos, recluidos, aislados. Además responden muy poco (sea negativa o positivamente) a la retroalimentación por parte de otros. Como podía esperarse, dicen esperar poca satisfacción en las relaciones.
Los esquizoides tienen un ámbito afectivo restringido y no dan muestras de reacciones emocionales fuertes, positivas o negativas. Millón (1981) dice que son incapaces de reconocer las emociones sutiles, en sí mismos o en los demás. Como resultado, suelen parecer y sentirse indiferentes. Para muchos de estos individuos, la vida, en el mejor de los casos, es una experiencia abrumadora.
Aunque las personas esquizoides pueden ser productivas, estructuran su vida para limitar las interacciones con los demás y lo típico es que elijan una ocupación que requiera un contacto social mínimo. Además tienen intereses solitarios, incluso fuera del ambiente de trabajo.
Introducción
El diagnóstico del trastorno esquizoide de la personalidad es probablemente uno de los más confusos entre los del Eje II. El concepto o rótulo "esquizoide" representa una categoría diagnóstica que ha estado en transición durante casi cien años, después de haberse originado en la Clínica Burgholzi, en Suiza, con el trabajo de Manfred Bleuler (Siever, 1981). La palabra está compuesta por el prefijo "esquizo", que en griego significa "hendidura" o "escisión", y el sufijo "oide", que indica semejanza o tipo. Tradicionalmente, el esquizoide es un individuo tranquilo, tímido, reservado y por lo general retraído en sociedad. Otros sostienen que la conducta esquizoide indica vulnerabilidad crónica a un proceso esquizofrénico que puede estar determinado genéticamente, o bien un estado parcial de recuperación de la esquizofrenia. Siever (1981) utiliza la definición tradicional cuando afirma que el trastorno esquizoide de la personalidad se asemeja a la "división, separación o escisión de la personalidad característica de la esquizofrenia" (pág. 563).
De hecho, la personalidad esquizoide puede ser muy creativa en ocupaciones que permiten el trabajo solitario. Lo más frecuente es que el esquizoide se dedique a tareas simples que están por debajo de su capacidad. Algunos de los primeros estudios sobre el tema examinaron la adaptación premórbida de los esquizofrénicos y encontraron que una alteración esquizoide premórbida podía relacionarse desde un punto de vista pronóstico con la severidad de la enfermedad esquizofrénica y con una baja probabilidad de un desenlace favorable, aunque no era necesariamente precursor de esquizofrenia. (Frazee, 1953; Gittelman-Klein y Klein, 1969; Longabaugh y Eldred, 1973; Mellsop, 1972, 1973; Morris, Soroker y Burrus, 1954; Roff, Knight y Wertheim, 1976).
En esta perspectiva histórica de un vínculo teórico con la esquizofrenia, la concepción de los trastornos esquizoides de la personalidad presentada en las últimas tres ediciones del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders difiere notablemente de las concepciones anteriores. El trastorno esquizoide de la personalidad en el DSM-I (APA, 1952) incluía los diagnósticos de
trastorno esquizoide, esquizotípico y por evitación. Para el trastorno esquizoide de la personalidad no se prevé ahora que desemboque en la esquizofrenia; más bien se ve al esquizoide como un paciente crónico aislado y recluido. Tanto en el DSM-III como en el DSM-III-R, el diagnóstico esquizoide aparece separado de otro grupo diagnóstico, el del trastorno esquizotípico de la personalidad, que se considera más relacionado con los trastornos esquizofrénicos (Barón, 1981; McGlashan, 1985; Siever, 1981) y que examinaremos más adelante en este capítulo.
En el DSM-II (APA, 1968), el trastorno esquizoide de la personalidad era definido como sigue: Esta pauta de conducta se pone de manifiesto con timidez, hipersensibilidad, repliegue, evitación de las relaciones estrechas o competitivas, y a menudo excentricidad. Es común el pensamiento autista sin pérdida de la capacidad para reconocer la realidad, lo mismo que el fantaseo diurno y la incapacidad para expresar la hostilidad y los sentimientos agresivos corrientes. Estos pacientes reaccionan a las experiencias y conflictos perturbadores con un aparente distanciamiento. (pág. 42)
En el DSM-III (APA, 1980) y, más recientemente, en el DSM-III-R (APA, 1987) se han ampliado los criterios diagnósticos (tabla 7.1). Los temas básicos de la restricción emocional, el distanciamiento y la falta de deseo de establecer relaciones siguen siendo los elementos fundamentales del desorden. Si bien ha habido amplias reflexiones sobre la naturaleza del individuo esquizoide, este grupo ha sido objeto de pocas investigaciones clínicas (Freeman, 1988a,b; Freeman y Leaf, 1989; Millón, 1981), lo cual no sorprende, en vista de la renuencia del esquizoide a buscar tratamiento.
El vínculo entre los trastornos esquizoide y esquizotípico aún puede verse en el DSM-III-R: los dos incluyen el aislamiento social y a menudo el afecto restringido. No obstante, el sello de la personalidad esquizoide es un estilo introvertido y la ausencia de deseo de relaciones. El trastorno esquizotípico de la personalidad, que es más grave, queda mejor caracterizado por peculiaridades persistentes de la cognición, la conducta y la percepción, demasiado leves como para permitir un diagnóstico de esquizofrenia.
Perspectiva histórica y teórica
Como ya se ha observado, el término "esquizoide" fue empleado por primera vez por Bleuler (1924), en referencia a la persona
TABLA 7.1
Criterios diagnósticos del DSM-III-R para el trastorno esquizoide de la personalidad
A. Una pauta generalizada de indiferencia a las relaciones sociales y una gama restringida de experiencia y expresión emocionales, iniciada en la adultez temprana y presente en una variedad de contextos, indicada por al menos cuatro de los rasgos siguientes:
(1) No desea ni disfruta con las relaciones estrechas, entre ellas las familiares. (2) Casi siempre elige actividades solitarias.
(3) Pocas veces o nunca dice que experimenta o parece experimentar emociones fuertes como la cólera o la alegría.
(4) Indica poco o ningún deseo de tener experiencias sexuales con otra persona (la edad debe ser tenida en cuenta).
(5) Es indiferente al elogio y la crítica de los otros.
(6) No tiene amigos íntimos o confidentes (o tiene a lo sumo uno) que no sean parientes de primer grado.
(7) Presenta afectos restringidos; por ejemplo, es distante, frío, pocas veces responde en reciprocidad a gestos o a expresiones faciales como la sonrisa o la inclinación de cabeza.
B. El trastorno no aparece exclusivamente en el curso de la esquizofrenia O de un trastorno delirante.
Nota. Del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3a. edición revisada, pág. 340), American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC. Copyright 1987 by the American Psychiatric Association. Reproducción autorizada.
"encerrada", suspicaz, apagada, que dirigía su energía hacia adentro, en lugar de hacerlo hacia el mundo exterior. Esta persona presentaba también retraimiento social y pensamiento peculiar, aunque no era abiertamente psicótica (Siever y Gunderson, 1983). Unos años antes, Hoch (1909) también había descrito una personalidad "encerrada" que precedía a la demencia precoz. Las personalidades premórbidas de estos individuos se caracterizaban por retraimiento, timidez, obstinación y una fantasía muy viva. Más tarde, Hoch y Polatin (1939) describieron a este grupo de sujetos no psicóticos predispuestos a desarrollar una esquizofrenia como "esquizofrénicos pseudoneuróticos". Nannarello (1953) dice que el término fue popularizado más tarde por Kretschmer (1925), quien describió la "debilidad afectiva" de dos tipos de personalidad esquizoide: la "hiperestésica" y la "anestésica". Según Kretschmer, el esquizoide anestésico era apagado, insulso, tranquilo, reservado, y presentaba poco o nada de afecto o interés. En cambio, los individuos hiperestésicos eran tímidos y sensibles a los estímulos externos, que hacían lo posible por evitar. A juicio de ese autor, un diagnóstico de esquizoide no necesariamente suponía incapacidad. Millón (1981) dice que, en la terminología actual, el hiperestésico sería el evitador, y el anestésico, el esquizoide.
Como lo han observado Siever y Gunderson (1983), el término "esquizoide" amplió su significado original para incluir en general a individuos que evitan las relaciones sociales y también tienden a ser excéntricos. El empleo ampliado de la palabra debilitó su significado original de forma no psicótica de la esquizofrenia. No obstante, en 1953 Rado acuñó el término "esquizotípico", como abreviatura de "genotipo esquizofrénico", para designar a individuos en los que él veía un nexo genético con la esquizofrenia, pero que no presentaban conducta psicótica. La descripción por Rado de la persona esquizotípica incluía rasgos tales como anhedonia, afecto restringido, deterioro de la empatía y dependencia. Rado quería identificar una forma no psicótica de la esquizofrenia pero, exceptuando la dependencia, los rasgos que enumera también aparecen entre los criterios diagnósticos actuales del trastorno esquizoide de la personalidad.
Meehl (1962) describió más tarde un tipo de personalidad similar a la esquizotípica, que también a su juicio tenía una similitud genética con la esquizofrenia. Características de este grupo eran el deterioro cognitivo, el retraimiento social, la anhedonia y la ambivalencia. Este tipo de personalidad tendía a presentar un nivel bajo de ajuste, pero las excentricidades del pensamiento, la conducta y el afecto no constituían componentes clave, ajuicio de Meehl. Kety, Rosenthal, Wender y Schulsinger (1968) describieron la "esquizofrenia límite", también similar al trastorno esquizotípico de la personalidad, como un trastorno no psicótico de la personalidad que incluye distorsiones cognitivas, anhedonia, afecto restringido y habilidades interpersonales pobres. Siever y Gunderson (1983) observan que este tipo de personalidad se caracteriza por sus relaciones interpersonales pobres, más que por presentar primariamente aislamiento y aversión sociales (congruentes con los diagnósticos actuales de trastorno esquizoide y por evitación).
Coherentemente con la falta de claridad y con el cambio en la concepción de estos trastornos a lo largo de los años, también ha variado su denominación diagnóstica. En el DSM-I, la personalidad esquizoide aparecía caracterizada por la evitación de las relaciones con los otros, la incapacidad para expresar hostilidad o sentimientos agresivos y el pensamiento autista. Esa descripción de una personalidad fría, emocionalmente distanciada y temerosa, que podía presentar alguna excentricidad, parece combinar los actuales diagnósticos de los trastornos esquizoide, por evitación y esquizotípico. Sólo a partir del DSM-III hallamos una separación de estos cuadros. En el desarrollo de los nuevos criterios, Millón (1969) subrayó la distinción entre dos tipos de personalidad. Los rotuló como "evitativo pasivo" y "desconectado activo", o "asocial" y "evitador", en correspondencia con nuestros diagnósticos actuales de esquizoide y evitativo, respectivamente (Millón, 1981). Aunque la palabra "esquizoide" ha tenido una historia confusa, el grupo subsistió con el rótulo de "asocial". Se pretendía diferenciarlo del trastorno antisocial de la personalidad. La pauta esquizotípica, también incluida en las descripciones del DSM-I y el DSM-II de la personalidad esquizoide, fue singularizada como un tipo distinto de personalidad. Se trazó asimismo una diferenciación adicional entre los tipos de personalidad esquizotípico y límite (Spitzer, Endicott
y Gibbon, 1979).
Si bien los primeros teóricos del tema, como Bleuler y Kretschmer, creían que las personalidades de tipo esquizoide resultaban de problemas constitucionales, los teóricos ulteriores del psicoanálisis formularon la hipótesis de que la estructura caracterología esquizoide resulta de relaciones muy perturbadas entre madre e hijo. Según la concepción psicoanalítica, como consecuencia de esas perturbaciones tempranas el individuo esquizoide desarrolló una estructura defensiva primaria que consiste en rehuir los intercambios personales a causa de una incapacidad para dar o recibir amor. Además se considera que este tipo de paciente es tan vulnerable al rechazo que reprime el valor de las relaciones interpersonales (Arieti, 1955). Según Fairbairn (1940), de esas relaciones insatisfactorias con la madre resultaban la despersonalización y un self artificial, con represión de los sentimientos. El esquizoide era incapaz de experimentar amor e intimidad. Klein (1952) consideró que un proceso esquizoide constituía un estado del desarrollo, por el que pasa todo niño. En dicho estadio se escinden los impulsos orales y sádicos, experimentados como peligrosos, y se proyectan sobre el adulto que cuida del niño, percibido como un ser temible. Para hacer frente a la ansiedad que así se suscita, se desarrollan diversas defensas. El adulto esquizoide, conservando algunas de esas defensas tempranas, mantiene la distancia interpersonal debido a la ansiedad que le provocan los contactos interpersonales. Guntrip (1969) también describió una detención del desarrollo en las etapas tempranas de la vida, cuando los niños se repliegan a causa de relaciones insatisfactorias con la madre. Estos individuos desarrollan después un miedo primitivo a ser engullidos, a ser tragados por el cuidador. De allí resulta su estilo interpersonal distante y desapegado, como defensa contra el terror y la cólera subyacentes.
Los teóricos psicoanalíticos consideran que, además de la distancia interpersonal, también el estilo desapegado, "de observador", propio del esquizoide, es una defensa relacionada con estos procesos. Según Deutsch (1942), se desarrolla una personalidad "como si" que no experimenta emociones. Desde fuera se ve la vida del esquizoide "como si" fuera completa, pero un análisis más atento revela la ausencia de respuesta emocional.
En contraste con los complejos mecanismos intrapsíquicos postulados por los psicoanalistas, Millón (1981) sostiene que la personalidad esquizoide presenta una estructura defensiva relativamente simple. Cree que al esquizoide le falta la capacidad para establecer relaciones y experimentar afectos. Como resultado de esta insensibilidad a las relaciones interpersonales y al estrés emocional, no hay gran necesidad de desarrollar defensas complicadas.
Características
No sorprende que los individuos con un trastorno esquizoide de la personalidad se consideren más bien observadores que participantes en el mundo que les rodea. Se ven como solitarios autosuficientes. Los otros suelen considerarlos apagados, anodinos, carentes de sentido del humor. De hecho, es frecuente que se los ignore, pues la gente responde con indiferencia a su ausencia de respuesta.
Los esquizoides tienen un estilo cognitivo caracterizado por la vaguedad y la pobreza de pensamientos, así como por un "registro perceptual deficiente" (Millón, 1981), que pasa por alto los detalles sutiles de la vida, y al que ya nos hemos referido. Ese estilo cognitivo refuerza la falta de respuesta emocional, puesto que no se perciben los indicios que suscitan afecto, y por lo tanto no es probable que generen emociones. El esquizoide por lo general no tiene capacidad de respuesta, la tiene en grado mínimo o sólo responde en términos intelectuales a los estímulos que en otros sujetos provocan placer, cólera, tristeza o ansiedad. Estos pacientes comentan a menudo que no ignoran que otras personas responden de determinada manera a ciertos estímulos, pero ellos no pueden hacerlo del mismo modo o en la misma medida.
Además de este estilo cognitivo, los esquizoides también presentan una típica pauta conductual, que incluye movimientos letárgicos e inexpresivos y un lenguaje lento y monótono (Millón, 1981). A causa de la falta de participación social durante toda su vida, el esquizoide suele tener habilidades sociales pobres. Esa falta de habilidades se convierte en parte de un ciclo continuo de
retroalimentación. Cuando el esquizoide realiza uno de sus escasos intentos de interacción o conexión sociales, su falta de aptitud lo predispone al fracaso, después del cual renuncia a todo esfuerzo por establecer contacto, o se retrae aún más.
Lo típico es que el individuo esquizoide no recurra a la terapia para tratar su falta de contacto. El inicio de la relación terapéutica se basa en un problema del Eje I. Para realizar un diagnóstico de trastorno esquizoide de la personalidad, el clínico debe tener presentes las conductas típicas en la situación de entrevista. Primero, el paciente aparece distante y frío, con poco despliegue afectivo. Es probable que sólo hable para responder, que muestre tener poca información, que mire poco a los ojos y que en general parezca incómodo en la situación (Livesley, 1986). Como esas observaciones también se aplican a otros trastornos, para el diagnóstico final se necesitan los datos de la entrevista y la información proporcionada por el paciente sobre sí mismo. El esquizoide dirá que no tiene amigos íntimos o confidentes, y poco o ningún deseo de experiencias sexuales.
Por ejemplo, Sam, un contable de 65 años, recurrió a la terapia a causa de su ansiedad. Tenía una amiga de 60 años con la que se veía los fines de semana. El la llamaba el jueves para concertar la cita, y se encontraban el sábado. Pasaba a buscarla, iban a cenar, a ver una película, y después volvía a casa de ella, donde tenían relaciones sexuales. Cuando a veces la mujer le pedía que se quedara hasta el domingo, él preguntaba: "¿Para qué?". Según le dijo al terapeuta, Sam creía tener todo el sexo que "necesitaba". Como le parecía necesitar sexo sólo una vez por semana, no veía para qué debía quedarse más con su amante. Esta se quejaba de que durante la relación sexual él no se quitaba la camisa. Sam contestaba que sus órganos sexuales quedaban bien expuestos, con lo cual él tenía todo el contacto físico que deseaba. En diversas ocasiones habían salido juntos de vacaciones, durante períodos de hasta una semana. Sam dijo que en unas vacaciones de 4 días, habían tenido relaciones sexuales diarias. A la vuelta, no la visitó durante un mes.
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico es necesario diferenciar el trastorno esquizoide del trastorno por evitación. Aunque en ninguno de estos dos trastornos el paciente dice tener amigos íntimos y en ambos parece retraído, entre uno y otro existen diferencias. La distinción es obvia, porque los individuos con un trastorno de la personalidad por evitación desean relaciones interpersonales, aunque las evitan por temor a la crítica y la desaprobación. Los evitativos tienen una conciencia muy aguda de la crítica, pero los esquizoides suelen sostener que son indiferentes tanto a la crítica como al elogio, y por lo tanto pocas veces se enojan, aunque caractericen algunas situaciones como "injustas".
Hay que trazar otra distinción entre el trastorno esquizoide y el esquizotípico. De nuevo tenemos una semejanza y también una diferencia esencial que permite distinguirlos. Estos dos trastornos se parecen por el estilo de vida aislado y la debilidad de los afectos. Pero el esquizotípico (como se verá infra en este capítulo) presenta un lenguaje y una conducta excéntricos, y manifiesta cogniciones peculiares. Además, el típico estilo aislado del individuo esquizotípico suele deberse a la ansiedad y la inadecuación sociales, mientras que el aislamiento del esquizoide se debe a la falta de deseo.
El planteamiento conceptual terapéutico cognitivo
El primer paso consiste en identificar los pensamientos automáticos que caracterizan el trastorno. Si bien el planteamiento terapéutico cognitivo de los otros trastornos de la personalidad se centra en los tipos de pensamientos automáticos del paciente, en el trastorno esquizoide los pensamientos automáticos son por lo general escasos. No es fácil que el esquizoide llegue a identificar alguno. Como las emociones están vinculadas a los pensamientos, y los esquizoides tienen emociones limitadas, es lógico que comuniquen menos pensamientos que los individuos con otros trastornos de la personalidad. Además las situaciones que típicamente catalizan el pensamiento disfuncional de los otros pacientes (por ejemplo recibir retroalimentación) no parecen afectar al esquizoide.
apatía. Se necesita un hecho dramático para que surjan pensamientos negativos, e incluso entonces es probable que éstos sean de autodesaprobación (por ejemplo, "soy un paria"), más que de preocupación por lo que piensan los demás. Lo típico es que los pensamientos automáticos habituales del esquizoide se centren en su preferencia por la soledad y en su percepción de sí mismo como un observador desapegado de la vida. En la tabla 7.2 presentamos algunos pensamientos automáticos típicos de este trastorno.
TABLA 7.2
Algunos pensamientos automáticos típicos del trastorno esquizoide de la personalidad Más vale que lo haga yo mismo.
Prefiero estar solo.
No tengo ninguna motivación. Me limito a dejarme llevar.