La interacción de los fármacos con el embarazo se da desde el momento mismo de la fecundación, siendo esta etapa precoz la que más riesgo de teratogenia conlleva y en la que difícilmente se pue- de actuar dado que no existe una clara confirmación del diagnóstico de la gestación. El periodo de morfogénesis más importante se da hasta la octava semana de gestación.
• Fármacos anticonvulsivos: se intentará monoterapia en lugar de politerapia y se deberá reco- mendar el fármaco adecuado a cada tipo de convulsión. El riesgo de teratogenia depende del fármaco.
• Trastornos psicológicos: se debe individualizar la conducta, y en mujeres que por sus antece- dentes presenten riesgo, no se debe suspender el tratamiento antes de la gestación. El litio se ha asociado a malformaciones cardíacas, en especial a la anomalía de Ebstein.
• Quimioterápicos e inmunosupresores: en general, los quimioterápicos en el primer trimestre fa- vorecen abortos espontáneos y malformaciones mayores, siendo los más tóxicos el metotrexato y la aminopterina. Entre los inmunosupresores se ha descrito teratogenicidad en relación con la ciclofosfamida, y una relativa seguridad respecto a glucocorticoides, azatioprina y ciclosporina. No es aconsejable una gestación durante este tipo de tratamientos.
• Hipertensión crónica: no debe ser contraindicación de embarazo, salvo en casos graves, requie- ra o no tratamiento.
• Diabetes: en pacientes diabéticas en tratamiento con insulina, esta es imprescindible, a fin de que la mujer esté normoglucémica en el periodo preconcepcional. Los antidiabéticos orales de- ben suspenderse y pasar a tratar con insulina.
• Asma bronquial: la gestante asmática que requiera tratamiento, debe continuarlo durante el emba- razo; si lo suspende puede producirse una hipoxia fetal. Siempre se adecuará de manera individual.
14.2. fáRMAcoS y dRoGAS duRANtE LA GEStAcióN
Los fármacos pueden clasificarse según si se pueden o no administrar durante la gestación: • Grupo A: se pueden dar de manera segura; han sido probados en humanos.
• Grupo B: también pueden recomendarse sin problemas; el beneficio supera al riesgo.
• Grupo C: han de administrarse con ciertas precauciones; si son imprescindibles para la salud de la gestante y no se pueden sustituir por otros.
• Grupo D: nunca podrán administrarse a una gestante, ya que son altamente teratógenos. (p. ej.: aminopterina, un antagonista del ácido fólico y produce efectos letales en el feto).
Para la mayoría de fármacos que hoy se pueden considerar seguros durante el embarazo, no existen estudios controlados que hayan demostrado su inocuidad, pero debido a su amplio uso y a la ausen- cia de evidencias de que produzcan defectos congénitos o efectos adversos, se acepta que pueden utilizarse si el especialista considera que existen razones clínicas para ello. Siempre hay que tener en cuenta que los fármacos pueden actuar de dos maneras diferentes:
• Acción directa: sobre la madre gestante y paso a través de la placenta. • Acción indirecta: actúan sobre la placenta interfiriendo en:
- El flujo placentario (tabaco, hipotensores). - El intercambio de sustancias alimenticias. - Alterando la cantidad de líquido amniótico.
14.2.1. Consideraciones para la administración de medicamentos durante
el periodo gestacional
Deben tenerse en cuenta los pasos siguientes:
• Establecer la necesidad de un tratamiento medicamentoso.
• Elegir los medicamentos menos teratógenos o perjudiciales para la gestación. • Ajustar las dosis de los fármacos.
• Realizar registros del embarazo. • Erradicar la automedicación materna.
• Valorar el estado de la paciente y los cambios en la gestación. • Evitar la administración simultánea de medicamentos. • Valorar los periodos de mayor riesgo.
14.2.2. Fármacos teratogénicos contraindicados durante la gestación
La teratogenicidad de los medicamentos depende de varios factores:• Tipo de fármaco. • Dosis.
• Estado de la paciente. • Interacción medicamentosa. • Momento de la administración. • Constitución genética del embrión/feto.
MT
Los fármacos teratogénicos contraindicados durante la gestación se citan a continuación: • Andrógenos: noresteroides, producen virilización de fetos femeninos.
• Anticonvulsivos: trimetadona, afectación en cara y aparato cardiovascular; hidantoína y feno- barbital, dismorfismo facial, anomalías de las extremidades, retraso psicomotor; valproato sódi- co, espina bífida y mielomeningocele.
• Antimitóticos: aminopterina y metotrexato, anencefalia, encefalocele, hendiduras faciales, mal- formaciones en el esqueleto.
• Psicótropos: talidomida, afectación de extremidades; litio, cardiopatías (enfermedades de Ebstein). • Anorexígenos: derivados de la anfetamina, fisuras labiopalatinas.
• Antivitaminas K: afectación del esqueleto y sistema nervioso central.
• Derivados sintéticos de la vitamina A: isotretinoína, alteraciones del sistema nervioso central, cardiopatías congénitas, alteraciones de las extremidades; etretinato (teratógeno 24 meses des- pués de la interrupción del medicamento).
• Dietilestilbestrol: es una hormona que provoca anomalías en el tracto urinario masculino; tam- bién cáncer de vagina en niñas.
• Misoprostol (análogo de la prostaglandina). • Retinoides.
• Retinol. • Antibióticos:
- Teratógenos:
Antes de la semana 14:
Ű Tetraciclina: fallo hepático, retraso óseo, hipoplasia y tinción dentaria. Ű Rifampicina: retraso del crecimiento.
Ű Cloranfenicol: anemia aplásica “síndrome gris”. Ű Sulfamidas: retraso del crecimiento intrauterino.
Ű Estreptomicina y aminoglucósidos: sordera congénita bilateral y alteración del VIII par craneal.
Después de la semana 14: Ű Tetraciclina.
Ű Sulfamidas: retraso del crecimiento, bilirrubinemia. Ű Estreptomicina: sordera, lesiones VIII par craneal. Ű Aminoglucósidos. - No teratógenos: Ű Penicilina. Ű Eritromicina. Ű Cefalosporinas. Ű Ácido nalidíxico. Ű Fosfomicina.
Ű Amoxicilina +/- ácido clavulánico.
Pero aparte de los medicamentos propiamente dichos, durante la gestación se debe tener cuidado con otro tipo de factores tóxicos: ácido triclorofenoxiacético o dioxina, plaguicidas, líquidos para lavado en seco, metales pesados (mercurio), los rayos X y otro tipo de elementos radiactivos (I-131, P-32, Cr-51), al- cohol, tabaco y las drogas y cierto tipo de infecciones peligrosas durante el embarazo (rubéola, infección por citomegalovirus, herpes, varicela, toxoplasmosis congénita, VIH, sífilis y hepatitis).
14.2.3. Vacunas
Todas las vacunas de virus vivos atenuados están del todo contraindicadas en el embarazo, ya que se puede producir la infección del feto por el virus: parotiditis, rubéola, sarampión y fiebre amarilla. No se recomienda la vacunación contra la poliomielitis o la hepatitis B, aunque no hay contraindica- ción estricta. La vacunación frente a la fiebre tifoidea es permisible siempre que esté absolutamente indicada. La vacuna del tétanos debe administrarse cuando esté indicada, ya que es un toxoide. Y en España se recomienda la de la gripe.
14.2.4. Drogas
Las drogas tienen efectos sobre el embarazo.
• Alcohol: el consumo de una cantidad elevada de alcohol durante la gestación conlleva un im- portante riesgo de que el recién nacido presente lo que se denomina embriofetopatía alcohólica (fetal alcohol syndrome, FAS). Caracterizada por deficiencia del crecimiento prenatal y posnatal, retraso mental, anomalías faciales como fisuras palpebrales cortas, nariz pequeña, etc. Además, se observan también anomalías en el sistema nervioso central, los ojos, el sistema cardiovascular, extremidades, etc. La severidad del cuadro clínico y el riesgo de aparición están relacionados con
la cantidad y la frecuencia, pero no hay ninguna dosis que sea segura, con lo cual el consejo es NADA DE ALCOHOL durante la gestación.
• Tabaco: la acción vasoconstrictora y las lesiones de la pared vascular producidas por la nicoti- na están claramente relacionadas con el Crecimiento Uterino Retardado (CIR). También se ha descrito un incremento del riesgo para otros efectos tales como: parto pretérmino, embarazo ectópico, aborto espontáneo, muerte fetal intraútero y muerte súbita en la infancia, así como placenta previa, abruptio placentae y metrorragia. Cualquier momento del embarazo es bueno para dejar de fumar, en la actualidad se puede hacer tratamiento con parches de nicotina bajo supervisión médica.
• Cocaína y sus derivados: pueden producir deficiencia del crecimiento intrauterino, microcefa- lia, malformaciones del sistema genitourinario, anomalías congénitas y problemas placentarios como el abruptio placentae o DDPNI.
• Marihuana: puede retrasar el crecimiento del feto y reducir ligeramente la duración del embara- zo (con un posible aumento del riesgo de parto prematuro). Estos efectos se observan principal- mente en las mujeres que consumen marihuana regularmente.
• Éxtasis, metanfetamina y otras anfetaminas: se han realizado pocos estudios sobre la manera en que el éxtasis puede afectar el embarazo. Un estudio de pequeña envergadura detectó un posible aumento en los defectos congénitos cardíacos, parto prematuro y problemas en la pla- centa.
14.3. fáRMAcoS EN EL PARto
Los fármacos utilizados durante el parto son:
• Prostaglandinas: es el mejor método para el cérvix inmaduro en caso de gestación a término con bolsa íntegra, administración intracervical. Actualmente también está aprobada la aplica- ción de prostaglandinas de liberación retardada (Propess®) en las inducciones por rotura prema- tura de membranas, administración por vía vaginal.
• Oxitocina: actúa por la vía de las fosfodiesterasas liberando calcio intracelular, lo que activa la contracción en las células musculares uterinas. Es el método más eficaz cuando el cuello está maduro, administración i.v. y tras el alumbramiento para aumentar las contracciones uterinas. • Hidralazina y labetalol: son los hipotensores más utilizados en España. Su utilización no parece
comprometer el estado de los fetos maduros y bien compensados.
• Methergin®: la metilergometrina, derivado semisistémico del alcaloide natural ergometrina, es un uterotónico potente y específico. Está indicado en atonía uterina y hemorragias del alumbra- miento y del posparto. Alumbramiento dirigido, maniobra de Credé, hemorragias uterinas en el curso de cesáreas, subinvolución uterina, hemorragias del aborto, tras legrados.
• Cabergolina (Dostinex®): es un fármaco para la inhibición de la lactancia; otro fármaco es la
bromocriptina (Parlodel®).
• Atosibán: fármaco tocolítico de elección en la amenaza de parto prematuro.
• Ritodrine: ß-2 agonista tocolítico con más efectos secundarios que el atosibán pero de igual
MT
B i b l i o g r a f í a
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