Enfermería maternal
Autoras
Elisensa Prats Ribera
Beatriz Risco Montemayor
Revisión técnica
Saturnino Mezcua Navarro
de
Enfermería
Manual
CTO
Edición
5
ENFERMERÍA MATERNAL
ÍNDICE
TEMA 1.
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
1.1.
Genitales externos
1.2.
Genitales internos
1.3.
Pelvis
1.4.
Mamas
1.5.
Malformaciones del aparato genital femenino
TEMA 2.
FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
2.1.
Hormonas hipotalámicas
2.2.
Hormonas hipofisarias
2.3.
Hormonas ováricas
2.4.
Ciclo endometrial
2.5.
Ciclo ovárico
2.6.
Pubertad
TEMA 3.
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
3.1.
Exploración clínica
3.2.
Toma de muestras en ginecología y mama
3.3.
Exploraciones complementarias especiales
TEMA 4.
PATOLOGÍA GINECOLÓGICA
4.1.
Flujo vaginal normal
4.2.
Patología vulvo-vaginal
4.3.
Patología cervical
4.4.
Patología uterina
4.5.
Patología anexial (trompas, ovarios)
4.6.
Patología mamaria
4.7.
Prolapso genital
4.8.
Incontinencia urinaria (IU)
4.9.
Alteraciones menstruales
4.10.
Esterilidad e infertilidad
4.11.
Intervenciones quirúrgicas más frecuentes
en patología ginecológica
TEMA 5.
CONTRACEPCIÓN (PLANIFICACIÓN FAMILIAR)
5.1.
Concepto
5.2.
Parámetros a valorar en la elección de un método contraceptivo
5.3.
Métodos naturales
5.4.
Métodos de barrera
5.5.
Contracepción hormonal
5.6.
Dispositivo intrauterino (DIU)
5.7.
Métodos permanentes
TEMA 6.
CLIMATERIO
6.1.
Concepto y definiciones
6.2.
Fisiología del climaterio
6.3.
Alteraciones a largo plazo
6.4.
Prevención y medidas higiénicas
6.5.
Terapia hormonal (TH)
ÍNDICE
ENFERMERÍA MATERNAL
TEMA 7.
GESTACIÓN
7.1.
Fecundación
7.2.
Anidación o implantación
7.3.
Placentación
7.4.
Membranas ovulares
7.5.
Líquido amniótico
7.6.
Conceptos de embriología
7.7.
Gestación múltiple
7.8.
Duración del embarazo
7.9.
Periodos relacionados con la duración del embarazo
7.10.
Terminología relacionada con embarazo y parto
7.11.
Diagnóstico del embarazo
7.12.
Cambios o signos de gestación
7.13.
Hormonas placentarias
7.14.
Modificaciones físicas debidas al embarazo
7.15.
Medidas higiénico-dietéticas
7.16.
Indicadores de salud en obstetricia
TEMA 8.
SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN
8.1.
Consulta prenatal. Quimioprofilaxis con yodo y ácido fólico
8.2.
Frecuencia de las visitas
8.3.
Exploración genital y mamaria
8.4. Analíticas durante la gestación
8.5. Quimioprofilaxis con hierro
8.6.
Serología
8.7.
Actualizar vacunación antitetánica
8.8.
Cribado de diabetes gestacional
8.9.
Cribado de incompatibilidad de Rh
8.10.
Urocultivo y analítica de orina
8.11.
Cribado de estreptococo β-hemolítico
8.12.
Cribado de cromosomopatías fetales
8.13.
Ecografías
8.14.
Medición del crecimiento uterino
8.15.
Control del bienestar fetal anteparto
8.16.
Amnioscopia
8.17.
Realización de maniobras de Leopold
8.18.
Características de la FCF: normalidad y signos patológicos
8.19.
Embarazo de riesgo. Clasificación
TEMA 9.
PATOLOGÍAS PROPIAS DE LA GESTACIÓN
9.1.
Metrorragias en la primera mitad del embarazo
9.2.
Metrorragias en la segunda mitad del embarazo
9.3.
Alteraciones de los anejos ovulares
9.4.
Estados hipertensivos en el embarazo
9.5.
Diabetes gestacional
9.6.
Amenaza de parto prematuro
9.7.
Gestación y SIDA (VIH)
ENFERMERÍA MATERNAL
ÍNDICE
TEMA 10.
PARTO
10.1.
Concepto
10.2.
Etapas del trabajo de parto
10.3.
Tipos de parto
10.4.
Canal del parto
10.5.
Estática fetal
10.6.
Mecanismo de parto o movimientos cardinales
10.7.
Cuidados y controles de la mujer y el feto durante la dilatación
10.8.
Cuidados y controles de la mujer y el feto durante el expulsivo
10.9.
Cuidados y controles de la mujer en el alumbramiento
10.10.
Desgarros del canal del parto
10.11.
Analgo-anestesia
TEMA 11.
PATOLOGÍA DEL PARTO
11.1.
Parto distócico. Complicaciones durante el periodo expulsivo
11.2.
Instrumentación obstétrica o tocurgia
11.3.
Sufrimiento fetal
11.4.
Alteraciones de la posición o presentación del cordón umbilical
TEMA 12.
PUERPERIO
12.1.
Concepto
12.2.
Patrón hormonal
12.3.
Involución uterina
12.4.
Loquios
12.5.
Entuertos
12.6.
Cuello uterino y vagina
12.7.
Sistema cardiovascular
12.8.
Aparato urinario
12.9.
Estreñimiento
12.10
.
Peso
12.11.
Lactancia materna
TEMA 13.
PATOLOGÍA DEL PUERPERIO
13.1.
Hemorragias postparto
13.2.
Inversión uterina
13.3.
Infección puerperal
13.4.
Enfermedades tromboembólicas
TEMA 14.
FÁRMACOS DE USO EN LA EMBARAZADA
14.1.
Fármacos y enfermedades crónicas en la etapa pregestacional
14.2.
Fármacos y drogas durante la gestación
14.3.
Fármacos en el parto
En
fe
rm
e
rí
a
m
at
e
rn
al
MTA s p e c t o s e s e n c i a l e s
1
El desarrollo humano es un proceso continuo que se inicia cuando un oocito de una mujer es fecundado por un espermatozoide del varón. La división, migración y muerte programa-da de las células, la diferenciación, crecimiento y reordenamiento celulares transforman el oocito fecundado, célula de gran especialización llamada cigoto, en un ser humano adulto multicelular.2
El embarazo es una de las áreas fundamentales de la enfermería maternal, sobre esta área inciden muchas otras: anatomía, fisiología, educación sanitaria, etc. y exige un control y eva-luación del riesgo para la madre y el hijo continuada.3
Nacer con buena salud es el primer paso para disfrutar de una vida saludable. Se ha de saber identificar y actuar en cualquier caso, desde el parto natural al distócico.4
El puerperio es el tiempo que transcurre desde el alumbramiento hasta la aparición de la pri-mera regla. Aquí se va a tratar la lactancia, aspectos preventivos, contracepción y las posibles patologías que se pueden presentar.5
La visita preventiva en las distintas etapas de la vida: jóvenes, edad fértil, climaterio. Se em-plea en educación sanitaria, para conseguir que la población se concience de la necesidad de llevar una vida con hábitos saludables, contracepción, identificando enfermedades de trans-misión sexual y patología ginecológica.TEMA
1
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
1.1.
GENitALES ExtERNoS
La Figura 1 representa la anatomía del aparato genital femenino externo:
Las definiciones de las distintas partes del aparato genital femenino externo se ofrecen a continuación: 1. Periné: región romboidal que va del pubis a la punta del cóccix y de una tuberosidad isquiática a
la otra, se divide en anterior y posterior. 2. Monte de Venus: prominencia adiposa
si-tuada encima de la sínfisis del pubis. 3. Labios mayores: pliegues longitudinales
de piel.
4. Labios menores o ninfas: pliegues cutá-neos delgados y pigmentados, contienen abundantes glándulas sebáceas y sudorí-paras, carecen de folículos pilosos. 5. Clítoris: órgano eréctil de pequeño
tama-ño, formado por cuerpos cavernosos y sus envolturas.
6. Vestíbulo: la separación de los labios permi-te observar la apertura vaginal o vestíbulo. 7. Glándulas de Bartholino: se hallan a
am-bos lados del vestíbulo.
8. Glándulas de Skene: desembocan a am-bos lados del meato uretral.
9. Himen: repliegue membranoso de la mu-cosa vaginal que ocluye parcialmente la entrada de ésta.
10. Meato uretral: orificio externo de la uretra. La inervación de los genitales externos es el nervio pudendo, que es llevada a cabo por el plexo sacro.
La irrigación de los genitales externos se hace mediante la arteria pudenda interna y sus ramas.
1. Periné 6. Vestíbulo
2. Monte de Venus 7. Glándulas de Bartholino 3. Labios mayores 8. Glándulas de Skene 4. Labios menores 9. Himen
5. Clítoris 10 Meato uretral
1.2.
GENitALES iNtERNoS
Los genitales internos femeninos se diferen-cian en (Figura 2):
• Ovarios: órgano bilateral situado cada uno en la fosa ovárica. Medidas prome-dio: 3 cm de longitud, 2 cm de anchura y 1 cm de grosor. Compuesto por dos zonas: capa cortical y capa medular. En la capa cortical están los folículos que constituyen la dotación germinal. En la capa medular hay células hiliares. Po-seen dos funciones: producir óvulos o gametos y secretar hormonas: estróge-nos, progestágeestróge-nos, andrógeestróge-nos, inhibi-na y relaxiinhibi-na.
• Trompas de Falopio: son dos y su reco-rrido va desde el ángulo superoexterno del útero hasta situarse libres encima del ovario. Miden unos 12 cm. Su fun-ción principal es transportar el ovocito, fecundado o no, hasta la cavidad uterina. Se distinguen tres zonas: intramural o in-tersticial pasando por el interior del mio-metrio hasta la cavidad uterina, ístmica y ampular, la zona más gruesa con forma de embudo.
• Útero: órgano único, muscular y hueco, tiene forma de pera invertida de unos 8 cm de longitud, 5 cm de anchura y 2,5 cm de grosor. Localizado entre la vejiga por de-lante, y el recto y el colon sigmoideo por detrás.
Para el estudio del útero se analizan sus tres porciones:
- Cuerpo: en su parte superior desembocan las trompas de Falopio.
- Istmo: es la parte más estrecha del útero, localizado entre el cuerpo y el cérvix. Fuera de la gestación carece de importancia, pero en ella alcanza un notable desarrollo, constituyendo el segmento inferior.
- Cérvix o cuello: casi cilíndrico, de unos 2-3 cm de longitud, presenta una porción suprava-ginal (2/3) y una porción intravasuprava-ginal (1/3) denominada hocico de tenca o portio. Tiene pa-redes gruesas y presenta una luz estrecha, que comunica la cavidad uterina con la vagina; el
exocérvix está formado por epitelio escamoso estratificado y el endocérvix tiene epitelio
columnar alto con glándulas.
Las capas del útero descritas de dentro a fuera son:
- Endometrio: capa mucosa que recubre el interior del cuerpo uterino y que responde con cambios cíclicos a los estímulos hormonales de los ovarios; en cada ciclo se produce una de-privación hormonal que da lugar a la menstruación. Se compone de estrato basal, glándulas y epitelio superficial. La capa funcional o superficial durante la menstruación se descama quedando el estrato basal.
- Miometrio: capa muscular formada por fibras musculares lisas.
- Peritoneal o serosa: se refleja a nivel del istmo para cubrir la cara superior de la vejiga, for-mando el espacio uterovesical y por la pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porción del cérvix extendiéndose hasta el recto, formando el espacio rectouterino o fondo de saco de Douglas.
- Sistema de sostén del útero: músculo elevador del ano y diafragma urogenital. - Sistema de suspensión del útero: retináculos del útero o ligamento de Martín. - Sistema de orientación del útero: ligamento redondo y ligamento ancho.
- Inervación del útero: sistema nervioso vegetativo autónomo a través del simpático y del parasimpático.
- Irrigación del útero: arteria uterina (rama de la arteria hipogástrica) y arteria ovárica (rama de la aorta abdominal).
• Vagina: conducto músculo-membranoso situado entre la vejiga y el recto con una longitud de 10-12 cm. Atraviesa el suelo pélvico y acaba abriéndose en el vestíbulo entre los labios menores. Sus funciones son: órgano que permite la penetración, porción inferior del canal del parto, canal de expulsión de secreciones menstruales y flujo.
MT
1.3.
PELviS
La pelvis está formada por dos huesos coxales: sacro y cóccix.
Internamente está dividida en dos partes por la línea innominada, línea virtual que divide la pelvis en: la pelvis mayor con las vísceras abdominales y la pelvis menor, verdadera u obstétrica.
El sacro consta de cinco vértebras; en la prime-ra de ellas está el promontorio, prominencia que se forma al articularse con la última vér-tebra lumbar.
El cóccix tiene la facultad de poderse retropul-sar en el momento del parto, para así ampliar los diámetros de la pelvis.
La arcada pubiana está constituida por el bor-de inferior bor-de ambos huesos púbicos y las ra-mas isquiopubianas.
En la pelvis menor se distinguen tres zonas (Figura 3):
• Estrecho superior: límite superior de la pelvis menor. Los diámetros más im-portantes son el conjugado obstétrico o promontorio retropúbico, que va del pro-montorio a la cara posterior del pubis y el diámetro transverso máximo.
• Excavación. • Estrecho inferior.
1.3.1.
Exploración de la pelvis. Rombo de Michaelis
Se inspecciona con la mujer en bipedestación y contrayendo los glúteos. En la pelvis normal es un cuadrilátero de forma romboidal y de lados iguales situado en la región sacra. Si no es así, sugiere anomalía pélvica.
1.4.
MAMAS
Las glándulas mamarias son glándulas
sudo-ríparas modificadas situadas en la cara anterior de la pared torácica, cuya función especializada es la de nutrir al recién nacido. El desarrollo y el
aspecto histológico de la mama experimentan a lo largo de la vida importantes modificacio-nes relacionadas con influjos hormonales. Las hormonas más involucradas en este proce-so proce-son los estrógenos, que promueven el creci-miento y el desarrollo del sistema ductal; la pro-gesterona, que estimula el crecimiento lobulillar; y la prolactina, necesaria para ambos procesos. En el pezón desembocan de manera indepen-diente de 12 a 20 conductos galactóforos. Éste aparece rodeado por la areola, de piel más delgada, pigmentada y rugosa con glándulas sebáceas denominadas tubérculos de Mor-gagni (Figura 4).
Figura 3. Diámetros de la pelvis
1.5.
MALfoRMAcioNES
dEL APARAto GENitAL fEMENiNo
Entre las malformaciones del aparato genital femenino se citan:• Agenesias o hipoplasias: debidas a falta de desarrollo parcial o total de las crestas urogenitales. • Malformaciones dependientes de los conductos de Müller: afectan a útero, trompas, y dos ter-cios superiores de la vagina. Lo más frecuente es el útero didelfo, en el que no se han fusionado los dos conductos de Müller, dando lugar a dos úteros, dos cuellos, y en un 75%, dos vaginas, y el útero bicorne, por fusión incompleta de los conductos de Müller, dando lugar a una malforma-ción que va desde un útero en forma de corazón a dos úteros con un único cuello.
• Síndrome de Rokitansky: no hay útero ni vagina o hay una “vagina ciega”, pero sí ovarios funcionales y, por tanto, buen desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Cursa con amenorrea primaria. • Malformaciones de los conductos de Wolf: afectan a la vagina.
• Anomalías del seno urogenital: afectan al himen y a la vulva.
TEMA
2
FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Clásicamente, se admite que el ciclo genital femenino tiene una duración media de 28 días, aunque se considera normal entre 21 y 35 días.
2.1.
HoRMoNAS HiPotALáMicAS
El hipotálamo produce las hormonas que se citan seguidamente:
• GnRH (hormona reguladora de la secreción de las gonadotropinas): la GnRH hipotalámica estimu-la en estimu-la hipófisis estimu-la producción de estimu-las gonadotropinas (LH y FSH). La liberación se produce de manera pulsátil, de tal forma que los pulsos lentos sobreestimulan FSH y los rápidos sobreestimulan LH. • Oxitocina: hormona que se sintetiza en el hipotálamo y se almacena en la hipófisis. La acción
prin-cipal la ejerce sobre el útero gravídico, produciendo contracción de la fibra muscular. Asimismo desempeña un papel importante en la expulsión de la leche durante la lactancia.
2.2.
HoRMoNAS HiPofiSARiAS
La GnRH actúa sobre la hipófisis anterior (adenohipófisis), estimu-lando la producción de FSH y LH:
• FSH: estimula el crecimiento de folículos y la producción de es-trógenos.
• LH: estimula la zona del ovario que produce andrógenos. El pico de LH es necesario para la ovulación y formación del cuerpo lúteo. • Prolactina: hormona hipofisaria, cuya acción fundamental es
actuar sobre la mama desencadenando la lactancia.
2.3.
HoRMoNAS ováRicAS
El ovario produce tres tipos de hormonas, que se describen a con-tinuación:
• Estrógenos: se producen básicamente en el ovario desde la menarquia hasta la menopausia. También se producen, pero en menor cantidad, en las glándulas suprarrenales y en el tejido adi-poso (mediante un proceso de aromatización). Los estrógenos
Recuerda
· Hipotálamo -> GnRH. · Hipofisis -> FSH-LH. · Ovarios: - Estrógenos. - Progestágenos. - Andrógenos.MT
presentan su mayor concentración los primeros siete días del ciclo. Durante la gestación, la pla-centa es el principal productor de estrógenos.
• Progesterona: actúa principalmente durante la segunda parte del ciclo menstrual, frenando el crecimiento endometrial que inducen los estrógenos y estimulando los cambios madurativos, preparando así al endometrio para la implantación del embrión. Estos efectos también ocurren en la mama. La progesterona también se encarga de engrosar y mantener sujeto al endometrio en el útero: al bajar sus niveles, el endometrio se descama, produciendo la menstruación. Sirve también para mantener el embarazo. Entre la séptima y la décima semana la placenta se erige en la principal productora de progesterona.
• Andrógenos: su producción en la mujer ocurre en el ovario y en la glándula adrenal. Son los responsables del vello, del acné y de la libido. No intervienen en el ciclo ovárico ni en-dometrial.
2.4.
cicLo ENdoMEtRiAL
El ciclo endometrial se desarrolla en tres eta-pas, las cuales son:
• Fase proliferativa: coincide con la fase
folicular ovárica (Figura 6). El estímulo es-trogénico produce un crecimiento de las glándulas endometriales, de tal manera que el endometrio va aumentando de ma-nera gradual su espesor. Inmediatamente después de la menstruación, el grosor del endometrio es tan sólo de 1-2 mm.
• Fase secretora: coincide con la fase
lútea ovárica. El estímulo estrogénico y de la progesterona produce maduración de las glándulas endometriales; éstas se hacen tortuosas y acumulan glucógeno. La finalidad de todos estos cambios es producir un endometrio muy secretor capaz de proporcionar la nutrición ade-cuada al óvulo fecundado, si se implanta en él.
• Fase descamativa o menstruación: si el
ovocito no ha sido fecundado, el cuerpo lúteo involuciona, cesando así de forma brusca la producción de progesterona y estrógenos. Esta deprivación hormonal hace que el endometrio, preparado para albergar una eventual gestación, se des-came dando lugar a la menstruación (Fi-gura 6).
2.5.
cicLo ováRico
El número de folículos ováricos disminuye a lo largo de la vida de la mujer. En la pubertad, dicho número oscila entre 100.000-200.000, de los cuales sólo unos 400 alcanzarán la madurez definitiva y ovularán durante la vida fértil de la mujer. En la pubertad empieza a funcionar el eje hipotalámico-hipofisario-gonadal con secreciones pulsátiles de GnRH que van a estimular el inicio del desarrollo de los folículos.
Al inicio de cada ciclo varios folículos ováricos comienzan a madurar. De todos ellos, habitualmen-te sólo uno (folículo dominanhabitualmen-te) alcanza la madurez total. El resto involuciona, pasando a denomi-narse folículos atrésicos y formando los cuerpos fibrosos. El ciclo ovárico tiene dos fases:
• Fase folicular: la FSH (hormona folículo estimulante) estimula el desarrollo de varios folículos primordiales o primarios.
- Folículo primordial o primario (Figura 8): está formado por: 1. Célula germinal u ovocito.
2. Granulosa: se engrosa por la acción de la FSH. 3. Antro: cavidad central llena de líquido.
Figura 6. Fases del ciclo menstrual
Recuerda
· Primera menstruación de la vida =
menarquia y ocurre durante la ado-lescencia.
· Última menstruación de la vida =
menopausia y ocurre dentro del cli-materio.
Varios folículos primordiales se convierten en secundarios: éstos tienen una capa de células de la granulosa muy engrosada que produce estrógenos (sobre todo 17-b estradiol). Normalmente sólo uno llegará a convertirse en folículo terciario o de Graaf.
- Folículo terciario o de Graaf (figura 8): está formado por: 1. Teca: produce progestágenos y andrógenos. 2. Granulosa.
3. Antro: cavidad central llena de líquido.
4. Disco oóforo: celulas de la granulosa que se proyectan dentro del antro y albergan la célula germinal.
5. Corona radiata: células de la granulosa que rodean la célula germinal. Están en contacto directo con la mem-brana pelúcida.
6. Zona o membrana pelúcida: situada entre el ovocito y la corona radiata.
7. Célula germinal u ovocito.
Una elevada concentración de estrógenos produce una dismi-nución de secreción de FSH y un aumento de secreción de LH por parte de la hipófisis.
Un pico de secreción de LH es el responsable directo de la ovu-lación que tiene lugar de 10-12 horas después del mismo.
Ovulación: expulsión del ovocito maduro desde el folículo de
Graaf hacia la trompa de Falopio donde podrá ser fecundado por el espermatozoide (célula germinal masculina). Acontece el 14 día del ciclo.
• Fase lútea: a partir del momento de la ovulación, el folículo, ya sin ovocito en su interior, experimenta una serie de trans-formaciones gracias a la acción de la LH y pasa a denomi-narse cuerpo lúteo. Aunque también secreta estrógenos, el cuerpo lúteo produce sobre todo progesterona. La progeste-rona induce varias modificaciones en el aparato genital que lo adecuan a la gestación, con independencia de que ésta se haya producido o no. Entre estas modificaciones destacan:
- Preparación de las mamas para la lactancia: el aumento del tamaño de las mamas es máximo unos días antes del comienzo de la regla.
- Aumento de la temperatura corporal: a partir de la ovula-ción, la temperatura corporal sube unas décimas debido a la progesterona.
- Disminución de la cantidad y aumento de la viscosidad
del moco cervical: dificultando el paso de nuevos
esper-matozoides.
- Acción sedante sobre el músculo uterino: además se rela-ja el músculo liso gastrointestinal y uretral.
Por tanto, durante la fase folicular se segregan fundamentalmente estrógenos, mientras que en la fase lútea se producen estrógenos e importantes cantidades de progesterona.
Si no tiene lugar la fecundación, el cuerpo lúteo involuciona median-te un proceso conocido con el nombre de lumedian-teólisis, se transformará en el cuerpo Albicans cesando la producción de progesterona. En caso contrario, el cuerpo lúteo permanece y continúa la producción de progesterona para el mantenimiento de la gestación en sus estadios iniciales. Entre las semanas 7 y 10 de gestación la producción de progesterona se debe fundamentalmente a la placenta.
2.6.
PuBERtAd
La pubertad es el periodo de transición, dinámico y progresivo, entre la infancia y la edad adulta. Este intervalo de transición incluye el crecimiento somático, el desarrollo de caracteres sexuales secun-darios y cambios psicológicos. El desarrollo morfológico se acompaña del desarrollo de la función sexual, y por tanto de la adquisición de la fertilidad. Esta etapa se mantiene unos cinco o seis años. En general el primer signo es una aceleración del crecimiento, seguida de un crecimiento de las mamas (telarquia) entre los 9 y 11 años. También aparece la pubarquia o adrenarquia con la aparición del Figura 7. Niveles hormonales durante el ciclo menstrual
MT
vello axilar y púbico. La menarquia o primera regla es más tardía y ocurre de media en la raza blanca sobre los 12,8 años.
Los cambios endocrinos descritos en la pubertad son el resultado de la activación del eje
hipotála-mo-hipofisario, la cual pasa por diferentes etapas: • Inicio de la actividad pulsátil de GnRH.
• Crecimiento del vello axilar y púbico: causado por los andrógenos suprarrenales.
• Aumento de la secreción de estriol: produce la proliferación endometrial y aparece la primera menstruación (menarquia). Los ciclos posteriores a la menarquia son anovulatorios, tras cinco años un 20% siguen siendo anovulatorios.
• Desarrollo de una retroalimentación estrogénica positiva en la hipófisis y el hipotálamo: esti-mula el pico de LH, necesario para la ovulación.
Se considera pubertad precoz al desarrollo de alguno de los caracteres sexuales secundarios antes de los ocho años de edad.
Se entiende por pubertad tardía aquella en la que no se ha iniciado el desarrollo de los caracteres secundarios a los 14 años de edad.
TEMA
3
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
3.1.
ExPLoRAcióN cLíNicA
Es importante proporcionar a la mujer un ambiente de confianza y tranquilizador, lo que se logrará facilitándole: privacidad, comodidad física e información de los procesos que se le realizarán. Para practicar la exploración se aconseja que la mujer esté en el periodo posmenstrual, vaciado pre-vio de la vejiga y los intestinos, relajación de la musculatura abdominal y pélvica, hallarse en posición ginecológica o de litotomíay con una iluminación adecuada.
La exploración clínica ginecológica incluye varios procedimientos, que son los siguientes: • Exploración abdominal: se practica mediante inspección,
pal-pación y percusión.
• Inspección de los genitales externos: hay que prestar atención al color, trofismo, tamaño del clítoris, introito, es-fínter anal, presencia de condilomas, úlceras, lesiones, tu-moraciones, prolapsos, desgarros y la distribución del vello pubiano.
• Tacto vaginal consiste en la introducción de los dedos índice y corazón de la mano del explorador en la vagina, mientras que la otra mano presiona a través de la parte baja del vientre (Figura 9). Esta exploración nos permite delimitar la forma, ta-maño e irregularidades del útero y posibles tumoraciones en los ovarios, así como detectar dolor a la presión o movilización del cuello del útero.
• Inspección de las paredes de la vagina, fondos de saco
vagi-nales y del cuello uterino: mediante espéculo o valvas
gine-cológicas y toma de muestras si procede.
• Exploración mamaria: se deben explorar ambas mamas con la mujer sentada y en decúbito supino, recorriendo la zona axi-lar, los pezones, las areolas y el tejido mamario, con el fin de valorar la consistencia de la mama, detectar nódulos, posibles secreciones, zonas induradas, cambios en la piel y cambios en el color (Figura 10). La mama está influenciada por el ciclo hor-monal, pudiendo experimentar cambios a lo largo de éste, en especial en la fase premenstrual, en la que se retienen líquidos, aumenta de tamaño y turgencia, lo cual hace más aconsejable para la exploración el periodo posmenstrual inicial, tanto en la consulta como cuando ella realice la autoexploración
3.2.
toMA
dE MuEStRAS EN
GiNEcoLoGíA y MAMA
Diferentes técnicas se aplican para la toma de muestras, considerándose:• Frotis de secreción vaginal: toma de mues-tra con torunda especial para cultivo ines-pecífico. Sumergida en medio de transporte se traslada al laboratorio de microbiología para detectar infecciones vaginales. • Frotis de secreción endocervical: toma
de muestra con torunda específica para cla-mydias y gonococo (cultivos específicos). • Examen de secreción vaginal en fresco:
toma de muestra de secreción vaginal so-bre porta y examen in situ de la muestra al microscopio, el cual permite detectar algu-nas infecciones.
• Citología exfoliativa: estudio citológico del material exfolia-do de las superficies epiteliales de:
- Cérvix uterino, citología de Papanicolau: prevención y diagnóstico precoz del cáncer de cérvix. Su realización precisa de un espéculo, espátula de Ayre, cepillo endo-cervical, portaobjetos y material fijador. Actualmente se realiza una doble toma: primera, con espátula de Ayre en el exocérvix, y segunda, con cepillo para endocérvix (has-ta hace poco, se practicaba una toma más, fondo de saco vaginal). Las muestras se colocan en el portaobjetos, con un orden establecido para facilitar la lectura por el patólo-go, y se fijan con material adecuado (Figura 11). El objeti-vo es el cribado de las lesiones cervicales intraepiteliales; también nos aporta datos sobre el estado hormonal de la paciente, así como posibilita diagnosticar cervicitis y vagi-nitis, aunque no es el método indicado para ello.
- Citología en fase líquida: entre las nuevas tecnologías que se están desarrollando se encuentra la denominada monocapa o capa fina. Esta citología ofrece la posibili-dad de realizar la detección de VPH y una preparación monocapa de las células, lo cual permite un diagnóstico más preciso (Figura 12). En la actualidad resulta cara y no se justifica la implantación como técnica de screening.
- Citología de secreción mamaria: se recoge el material secretado por el pe-zón, con el portaobjetos, fijándolo con el material adecuado. Útil para descar-tar células malignas.
- Citología en lesiones de vulva: ac-tualmente no se utiliza, por su escasa resolución.
- Test del HVP de alto riesgo: se practica con cepillo endocervical y en un medio de transporte específico, según la téc-nica utilizada en cada laboratorio.
3.3.
ExPLoRAcioNES coMPLEMENtARiAS ESPEciALES
Se describen a continuación otras técnicas exploratorias:
• Colposcopia y biopsia de cérvix, vagina y vulva: exploración visual ampliada del cérvix uteri-no, vagina y vulva. Permite evaluar, tras la aplicación de la solución de ácido acético (al 5% en la vulva y al 3% en el cérvix y vagina), las lesiones intraepiteliales halladas en la citología, y las lesiones compatibles con infecciones por el virus del papiloma humano (HPV). La aplicación de ácido acético permite visualizar la vascularización bajo el epitelio del cérvix, lo que permite ver Figura 10. Exploración mamaria y ginecológica
Figura 11. Citología cervicovaginal de Papanicolau
MT
las imágenes patológicas (denominadas mosaicos, zonas blancas, punteados, cambios mayores, cambios menores…); la tinción con lugol, o test de Shiller, permite delimitar más claramente las zonas que deben estudiarse con biopsia (no se tiñen y quedan “blancas”).
En la vulva, actualmente se usa el ácido acético al 5% para localizar lesiones sospechosas, bajo control colposcópico. El test del azul de tolouidina al 1% (test de Collins) tiñe las zonas vulvares candidatas a biopsia; es menos específico y no se utiliza de modo habitual.
La biopsia se realiza con pinzas especiales para cada caso; la muestra obtenida se sumerge en for-mol y se envía al laboratorio de anatomía patológica. Se hace en la consulta; la biopsia de cérvix no necesita de anestesia. La biopsia de vulva se practica con anestesia local.
• Estudio endometrial: indicado para descartar patología de endometrio, en situaciones de he-morragias uterinas. Se requiere una cánula aspirativa que se introduce por el orificio cervical; el material obtenido se remite al laboratorio de anatomía patológica. Se hace en medio ambulato-rio y no precisa anestesia. Es una biopsia.
• Ecografía y fluxometría Doppler: técnica basada en la utilización de ultrasonidos para visualizar diferentes órganos. El Doppler nos orienta sobre el flujo vascular de la zona estudiada.
Esta técnica se aplica con diferentes criterios:
- Obstetricia: se hacen tres ecografías básicas: primer, segundo y tercer trimestre de la gesta-ción, cada una con su finalidad concreta.
- Ginecología: descarte de patologías genitales internas cuando hay síntomas de sospecha (dolor pélvico, tumoraciones pélvicas, hemorragias…). No indicada como prueba de cribaje. • Histeroscopia diagnóstica: introducción de una sonda quirúrgica por el orificio cervical, con una
cámara, que permite la visualización de la cavidad uterina. Facilita el diagnóstico en casos de he-morragias uterinas, sospecha de pólipos endometriales, y otras patologías intrauterinas. Puede hacerse ambulatoriamente o bien en medio hospitalario.
• Histeroscopia quirúrgica: técnica equivalente a la histeroscopia diagnóstica que permite mani-pular dentro de la cavidad endometrial. Útil para la extracción de pólipos, etc. Requiere medio hospitalario y anestesia.
• Histerosalpingografía: técnica radiológica. Se introduce un contraste radiopaco por el orificio cervical; permite visualizar la cavidad uterina, estado del cérvix uterino (competencia), y per-meabilidad de las trompas de Falopio. Se utiliza sobre todo en los estudios de esterilidad. Se hace en el servicio de Radiología y es una prueba ambulatoria.
• Mamografía y ecografía mamaria: la mamografía es la base del screening del cáncer de mama. La ecografía mamaria es útil como complemento de la mamografía en casos concretos, y muy útil en mu-jeres jóvenes. Se debe seguir la indicación del radiólogo, en los casos que requieran un seguimiento por patología mamaria benigna (mamas fibroquísticas, fibroadenomas…). Es una prueba ambulatoria. • Laparoscopia: técnica quirúrgica. Consiste en la introducción de una vía con un sistema óptico en la cavidad abdominal, la creación de un neumoperitoneo (introducción de CO2 en cavidad
abdominal) para separar los intestinos, y la visualización de genitales internos; pueden utilizarse varias vías de acceso a la cavidad abdominal según la complejidad de la cirugía prevista. Requie-re medio hospitalario y anestesia general.
• Galactografía: técnica radiológica en la que se canaliza la desembocadura de un conducto ma-mario para inyectar contraste y opacificarlo. Este procedimiento permite estudiar alteraciones como la dilatación anómala de los conductos o ectasia ductal, la formación de tumores papilares y las estenosis o estrechamientos de los conductos mamarios. Está especialmente indicada en el estudio de la secreción anómala del pezón o telorrea.
• Hidrosonografia: visualización ecográfica de la cavidad endometrial previa distensión de la mis-ma con suero fisiológico que se introduce por el orificio cervical. Es una prueba ambulatoria.
TEMA
4
PATOLOGÍA GINECOLÓGICA
Las patologías más frecuentes en los diferentes órganos del aparato genital femenino son las que se enumeran en los apartados siguientes.
4.1.
fLujo vAGiNAL NoRMAL
Es la secreción normal procedente de las glándulas cervicales y la trasudación de las paredes va-ginales. Cambia a lo largo del ciclo menstrual. El bacilo de Döderlein, saprofito de la vagina, es el responsable de mantenerla con un pH ácido, por debajo de 4,5. El cambio del pH vaginal es un factor de riesgo para la aparición de infecciones oportunistas.
Recuerda
La colposcopia es una técnica que nos permite estudiar el tracto genital inferior orientando la biopsia si es preciso la cual nos permitirá tener un diagnostico de seguridad.
Esta indicada en:
· Citología patológica.
· Aspecto anormal del cérvix o vagina. · Coitorragias.
· Seguimiento y control de lesiones
4.2.
PAtoLoGíA vuLvo-vAGiNAL
Las patologías que afectan a la vulva y a la vagina son las siguientes: • Dispareunia: relaciones sexuales dolorosas o difíciles de completar.
• Bartholinitis: es la infección de la glándula o las glándulas de Bartholino con taponamiento del conducto excretor de las mismas, dando lugar al absceso de la glándula. El aumento del tamaño de la glándula, sin signos inflamatorios, es la definición de un quiste de Bartholino.
• Liquen escleroso: consiste en una lesión vulvar por atrofia que, aunque puede desarrollarse en cualquier parte del cuerpo, tiene predilección por la zona genital, sobre todo en la mujer meno-páusica aunque también puede aparecer en mujeres jóvenes. Forma placas engrosadas blancas en la zona vulvar y región perianal. La clínica es picor. El diagnóstico debe realizarse a través del estudio anatomopatológico, para descartar neoplasia.
• Cáncer de vulva: hay dos tipos: el de mujeres mayores de 60 años, que no necesariamente está rela-cionado con el HPV, y el de las más jóvenes, relarela-cionado con el HPV y con antecedentes de patología cervical HSIL y VIN (neoplasia vulvar intraepitelial relacionada con el HPV). Es importante pensar en esta patología en una mujer que presente prurito vulvar persistente, no provocado por infecciones.
4.2.1.
Infecciones vulvo-vaginales
• Gardnerella: también llamada vaginosis bacteriana, es la infección más frecuente; se caracteriza por una clínica de aumento de flujo, olor vaginal anormal, irritación vulvar y dispareunia. Si al flujo se le añade una gota de KOH al 10%, produce un olor muy característico de pescado en descomposición. • Candidiasis: es la infección que produce más clínica. La más frecuente es la producida por el hongo Candida albicans, que se puede diagnosticar con un frotis en fresco (por su forma y tama-ño). Provoca la aparición de un flujo blanco y grumoso (recuerda al yogur) y prurito. Se trata con antifúngicos locales y/o orales.
• Actinomyces: es una bacteria muy asociada a las portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU). • Tricomoniasis: producida por un protozoo flagelado (Trichomona vaginalis), se puede
diagnosti-car con un frotis en fresco, dada su movilidad. Origina una vaginitis con flujo que suele ser fluido, verde-amarillento y espumoso. El cuello tiene aspecto rojizo (colpitis en fresa). Estudios en ges-tantes sugieren una correlación entre la presencia de T. vaginalis y bajo peso del recién nacido. Asimismo se relaciona con rotura prematura de membranas.
• Gonococia o gonorrea o blenorragia: producido por un diplococo gramnegativo, Neisseria
go-norrhoeae. En la mujer provoca cervicitis con flujo mucopurulento, generalmente asintomática,
que se puede complicar, de manera frecuente y grave, con una salpingitis (EPI), que comporta el riesgo de infertilidad o embarazo ectópico. En el varón puede dar epididimitis .
• Chlamydia Trachomatis: es una bacteria gramnegativa. En la mujer, provoca cervicitis sin signos ni síntomas. Al igual que la gonococia puede originar una EPI, que puede pasar desapercibida y, si no se trata, provocar esterilidad.
• Papilomavirus humano (HPV): los genotipos tipos 6 y 11 son los responsables de condilomas acuminados; otros genotipos de alto riesgo oncológico como el 16 y 18, se asocian a la aparición de carcinomas de cérvix.
• Herpes genital: producido por los virus herpesvirus humanos 1 y 2, denominados anteriormente herpes simple. Los síntomas que aparecen son dolor, prurito y lesiones vesiculosas. Su presencia se puede relacionar con displasias cervicales, pero no más que otras infecciones de transmisión sexual.
• Sífilis: producida por una espiroqueta, Treponema pallidum, clínicamente tiene tres periodos: infección primaria, con úlcera o chancro en el lugar de la infección con adenopatía regional no dolorosa; infección secundaria, con lesiones mucocutáneas y adenopatías; e infección terciaria, con lesiones cardíacas, neurológicas, oftálmicas auditivas y gomosas.
Son enfermedades de transmisión sexual (ETS) todas menos: candidiasis, gardnerellas y Actinomyces. Ante una infección de transmisión sexual (ITS), se debe valorar el despistaje de otras ITS, especial-mente el VIH.
4.3.
PAtoLoGíA cERvicAL
Dentro de la patología cervical se incluyen las patologías explicadas a continuación:
• Pólipos endocervicales: es la tumoración más frecuente dentro de la patología ginecológica be-nigna, debido a una hiperplasia local de la mucosa endocervical. La edad de máxima aparición es a los 45 años aproximadamente (aunque puede aparecer a cualquier edad). No es frecuente su malignización.
Recuerda
INFECCIONES VAGINALES: Infecciones de transmisión sexual:
· Treponema pallidum: Espiroqueta ->
Sífilis.
· Neisseria gonorrhoeae: Bacteria->
gonococia-> Enfermedad pélvica in-flamatoria.
· Chlamydia trachomatis: Bacteria->
cervicitis -> Enfermedad pélvica infla-matoria.
· Papiloma virus humano: Virus-> CIN,
Condilomas acuminados.
· Trichomonas: Protozoo-> vaginitis,
uretritis. Otras
· Gardnerella: Bacteria-> vaginosis
bacteriana.
· Hongos: candidas->vulvovaginitis. · Actinomyces: Bacteria anaerobia->
vaginitis (DIU).
Bacilo de Döderlein: son saprofitos de la vagina y contribuye a mantener un pH ácido ( 3,8-4,2) que se comporta de for-ma hostil frente a las especies patógenas.
MT
• Cervicitis: inflamación del cérvix uterino, que puede ser crónica o aguda. La cervicitis inespecífi-ca es muy frecuente y no requiere tratamiento.
• Displasias cervicales: actualmente según la terminología de Bethesda, son lesiones intraepite-liales de células escamosas. La sospecha diagnóstica es por citología y su diagnóstico es histo-lógico por biopsia.
- LSIL (lesiones intraepiteliales de bajo grado): la mayoría (más del 80%) evolucionan espon-táneamente hacia la remisión. Se controlan cada seis meses hasta la resolución del proceso, con citología y colposcopia con biopsia dirigida si procede.
- HSIL (lesiones intraepiteliales de alto grado): se realiza una conización cervical. Tras la co-nización se deben seguir controles posteriores que determinen la persistencia o no del HPV de alto riesgo.
• Cáncer de cérvix: el factor de riesgo principal es la persistencia del HPV no conocido, que ha producido lesiones HSIL no conocidas habitualmente por cribaje inadecuado; se debe tener en cuenta la inmunidad de la paciente y la coexistencia de otros virus.
Una vez diagnosticado el cáncer de cérvix, según el estadio, se hace una intervención quirúrgica, llamada Wertheim-Meigs: histerectomía radical y linfadenectomía pélvica. Tratamientos comple-mentarios oncológicos según estado de la paciente.
• Mioma de cérvix: sólo un 8-10% de los miomas se asientan en el cérvix uterino. Pueden dar lugar a dolor o molestias por compresión de órganos vecinos y dificultades en un parto vaginal.
OMS RichARd BEThESdA
Células atípicas Atipia escamosa ASCUS/AGUS
Displasia ligera CIN I SIL o LIE de bajo grado
Displasia moderada CIN II
SIL O LIE de alto grado Displasia intensa
CIN III Carcinoma in situ
CIN: Neoplasia intraepitelial cervical LIE o SIL: Lesión intraepitelial escamosa
ASCUS: Células escamosas atípicas de significado incierto AGUS: Células glandulares de significado incierto
Tabla 1. Displasia cervical
4.4.
PAtoLoGíA utERiNA
Son consideradas patologías uterinas las siguientes:
• Pólipo endometrial: formación sésil o pediculada de la cavi-dad uterina, constituida total o parcialmente por endometrio, generalmente de características benignas, aunque requieren extirpación/biopsia.
• Mioma uterino o fibroma: tumoración uterina, generalmente benigna, cuyo crecimiento está influenciado por los estrógenos, siendo por tanto más frecuente en la etapa fértil de la mujer. Pueden crecer rápidamente durante el embarazo, pero recupe-ran su tamaño previo después del mismo. Esto ocurre debido al aumento de los estrógenos durante ese periodo. Por otra parte, disminuyen de tamaño en la menopausia debido a la caída de los niveles de estrógenos. Los miomas, según su localización, pueden ser subserosos, intramurales o submucosos.
Subsero-sos, crecen bajo la serosa uterina, pueden provocar dolor o
mo-lestias por compresión de órganos vecinos. intramurales son los más frecuentes, crecen en el espesor del miometrio, pueden originar menorragias y más raramente metrorragias.
Submuco-sos, crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en
el endometrio, pueden producir sangrados y dificultad en la im-plantación del ovocito fecundado (Figura 13).
• Hiperplasia endometrial: es un crecimiento patológico del endometrio, el diagnóstico se hace por anatomía patológica, por aspirado endometrial, por histeroscopia o por legrado. La ecografía sólo da el grosor endometrial. Este endometrio puede presentar atipias o no. El tratamiento dependerá de la anatomía patológica, de la edad de la mujer, deseo reproductivo… • Cáncer de endometrio: dentro de los tumores malignos del
de riesgo (Figura 14): edad, factor principal, la edad media son los 60 años; hiperestrogenismo, estímulo estrogénico mantenido no equilibrado con progesterona; menopausia tardía; nuliparidad; cánceres previos de mama, ovario y colon; antecedentes de radio-terapia pélvica; obesidad; diabetes; e hipertensión.
Toda mujer que tenga un sangrado vaginal posmenopáusico debe ser sometida a pruebas para descartar un posible cáncer en-dometrial.
4.5.
PAtoLoGíA ANExiAL
(tRoMPAS, ovARioS)
Las patologías que afectan a trompas y ovarios (anejos) se clasifi-can como:
• Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP): es la infección aguda del tracto genital superior, por lo general ascendente, a partir del cérvix. Puede afectar sólo al útero provocando una endome-tritis. Afecta con más frecuencia a órganos vecinos ocasionando: salpingitis (trompas), ooforitis (ovario), absceso tuboovárico, pe-ritonitis pélvica. Puede dejar secuelas como: infertilidad, mayor riesgo de embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Factores de riesgo: mayor frecuencia entre los 15 y 25 años, método anti-conceptivo NO de barrera, relaciones sexuales durante la mens-truación y enfermedades de transmisión sexual.
Su etiología es polimicrobiana, los gérmenes más importantes involucrados en la EIP son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis.
• Síndrome de los Ovarios Poliquísticos (SOP): síndrome de disfunción ovárica caracterizado por una sintomatología va-riable, con etiopatogenia multifactorial y poligénica. Su diag-nóstico se basa en tres pilares:
- Clínica: la tríada hirsutismo, obesidad y oligomenorrea y/o anovulación (Figura 15).
- Ecografía: presencia de 12 o más folículos con diámetros de 2-9 mm, un volumen ovárico mayor de 10 ml o ambos a la vez. Es suficiente con que la imagen sea en un solo ovario. - Hormonas: suele haber un cociente LH/FSH superior a 2,
cuando lo habitual es que sea lo contrario.
• Endometriosis: consiste en la localización de tejido endome-trial fuera de la cavidad uterina, con capacidad para originar flujo menstrual cíclicamente. La localización más frecuente es en el ovario. Produce dolor menstrual (dismenorrea) y en oca-siones se forman quistes endometriósicos que contienen san-gre menstrual coagulada (quistes de chocolate) que habitual-mente requieren extirpación quirúrgica por vía laparoscopia o laparotomía.
• Carcinoma de ovario: es el cuarto cáncer ginecológico en fre-cuencia tras mama, endometrio y cérvix, pero es la primera causa de muerte por cáncer ginecológico. Esto es así debido a que no existe una prueba de screening universal, a su localiza-ción y a la falta de sintomatología inicial. La máxima incidencia aparece entre los 50 y 70 años.
4.6.
PAtoLoGíA MAMARiA
La patología mamaria incluye las siguientes patologías:
• Mastopatía fibroquística, enfermedad fibroquística de la mama o displasia mamaria: son quis-tes y tejido fibroso en una mama que, por otro lado, es completamente normal. La edad más frecuente es entre los 35 y 50 años. Se trata de una patología benigna.
Figura 14. Factores de riesgo del cáncer de endometrio y cáncer de cérvix
MT
• Fibroadenoma: es la tumoración sólida benigna más frecuente de la mama; suele aparecer antes de los 40 años de edad.
• Telorrea: consiste en la salida de secreción anómala por el pezón. Puede ser unilateral o bilateral y uni o pluriorificial. El 94-97% de los casos corresponde a enfermedad mamaria benigna y el 2-3% a enfermedad maligna. Se sospechará enfermedad maligna si es unilateral y uniorificial. • Galactorrea: secreción lechosa que fluye por el pezón de forma espontánea o provocada, fuera
del periodo de gestación y posparto. Es bilateral y pluriorificial, causada por un aumento de la prolactina, que, entre otras causas, puede ser debido a la toma de fármacos antidopaminérgicos, tumores hipofisarios (prolactinomas) o idiopáticos. Normalmente es benigna.
• Ectasia ductal: dilatación de los ductus subareolares principales que clínicamente se presenta como una nodulación palpable o no, de 1-2 cm asociada o no a una secreción espontánea a través del pezón. Pueden infectarse y fistulizar.
• Mastitis: es un proceso inflamatorio o infeccioso agudo de la glándula mamaria, de etiología bacteriana (estreptococo y estafilococo), la mayoría de veces asociada a la lactancia. Las manifes-taciones clínicas son: tensión, dolor, induración, rubor, aumento de la sensibilidad de las mamas y fiebre.
• Mastalgia cíclica o mastodinia: dos tercios de las pacientes refieren dolor en ambas mamas, son consecuencia del cambio hormonal durante el ciclo hormonal y el momento más álgido del dolor suele corresponder a la ovulación.
• Mastalgia no cíclica: dolor mamario que puede ser debido a patología. Frecuentemente es uni-lateral.
• Cáncer de mama: es la enfermedad maligna no dermatológica más frecuente en las mujeres de todo el mundo. La edad de máxima incidencia es entre 40 y 70 años. Factores de riesgo (Tabla 2): alimentación, una dieta baja en grasas parece disminuir el riesgo; masa corporal, un índice de masa corporal alto aumenta el riesgo; alcohol, su consumo acrecienta el riesgo; radiaciones ionizantes, que aumentan el riesgo; exposición a estrógenos endógenos, que incrementan el riesgo; la existencia de familiares de primer grado afectos de cáncer de mama, que aumenta en un 14,0% el riesgo relativo.
Antecedentes familiares +++
Patología mamaria previa +++
Menopausia tardía ++
Irradiación repetida ++
Menarquia precoz +
Nuliparidad +
Primer embarazo tardío +
Lactancia corta o artificial +
Adiposidad +
Estatus social alto +
Antecedentes personales de otros cánceres +
Tabla 2. Factores de riesgo de cáncer de mama
4.6.1.
Exploración y pruebas complementarias para el diagnóstico precoz
del cáncer de mama
El diagnóstico precoz del cáncer de mama se basa en las técnicas y actuaciones siguientes:
• Mamografía: es la técnica de elección para el cribado, el cual consiste en la realización de una mamografía, con periodicidad bienal entre los 45 y 69 años de edad, siendo los límites y el in-tervalo variable según los programas de screening de las distintas comunidades autónomas. Los resultados de la misma se basan en el sistema de clasificación internacional de Brest Imaging
Report And Database System (BIRADS):
- BIRADS 0 = estudio no valorable, se necesitan otras pruebas de imagen. - BIRADS 1 = mamografía negativa.
- BIRADS 2 = mamografía de aspecto negativa con lesiones de aspecto benigno. - BIRADS 3 = lesiones mamarias probablemente benignas, control a los seis meses.
- BIRADS 4 = hallazgos sospechosos de malignidad, necesaria biopsia para confirmar o des-cartar diagnóstico.
- BIRADS 5 = hallazgos altamente sospechosos de malignidad, necesaria biopsia para confir-mar o descartar diagnóstico.
- BIRADS 6 = la lesión encontrada corresponde a cáncer de mama, se llega a esta categoría tras biopsia del tejido.
Recuerda
Lo primero que se tiene que valorar en un dolor mamario es el carácter cícli-co (mastodinia, o mastalgia cíclica o mastalgia premenstrual) o no cíclico. Si no hay ciclicidad, se debe realizar un exhaustivo examen y diagnóstico dife-rencial para valorar si es producido por causas mamarias o extramamarias.
• Ecografía: es fundamental para diferenciar lesiones sólidas de quísticas. Permite la punción diri-gida de lesiones, tanto para el diagnóstico citológico como para el histológico. Es de elección en mujeres jóvenes menores de 30 años ya que las mamas son muy densas. De las distintas técnicas de punción se citan:
- Punción-aspiración con aguja fina (PAAF). - Punción-biopsia con aguja gruesa (PBAG).
- Biopsia con arpón (con localización radiológica para lesiones mamarias no palpables). • Autoexploración mamaria: exploración por la mujer de sus propias mamas con el fin de
encon-trar cambios en ellas que puedan llevar al diagnóstico de cáncer. Es recomendable su realización aunque no se ha demostrado disminución de la mortalidad, ni afectación de la supervivencia con esta práctica. Se practica de forma periódica una vez al mes, todos los meses del año, en el periodo posmenstrual, entre los días 5 y 8 aproximadamente. Su importancia es mayor en aquellos países donde no se disponga de métodos diagnósticos más específicos. A partir de la menopausia, los controles se harán una vez al mes, fijando una fecha en el calendario, y de forma sistemática y completa en todos sus pasos: inspección, palpación con la mano plana que nos permita palpar nódulos, y observación de secreciones mediante pequeña expresión del pezón.
Se consideran signos de alarma la observación de alteraciones vasculares, cambios de co-lor, manchas, retracción del pezón, palpación de nódulos mal delimitados, adheridos a planos superficiales o profundos, secreción sanguinolenta por el pezón sobre todo si es unilateral y uniorificial.
• Exploración clínica: exploración de la mama siguiendo los pasos descritos antes, practicada por personal experto.
4.7.
PRoLAPSo GENitAL
La posición del útero es debida a los elemen-tos de sostén como los ligamenelemen-tos redondos, ligamentos uterosacros, parametrios y fibras musculares del elevador del ano. La disfunción del suelo pélvico causante del prolapso es una alteración de la adecuada interacción de los elementos que lo forman. Factores de riesgo: factores predisponentes: constitucional, po-sible alteración del tejido conectivo; factores favorecedores: embarazo y parto; factores agravantes: envejecimiento, obesidad, cirugía pélvica e incremento crónico de la presión ab-dominal (estreñimiento, tos crónica, etc.). El prolapso genital puede diferenciarse en:
• Prolapso uterino o histerocele: descenso del útero respecto de su posición anató-mica (Figura 16), se clasifica en grado I: descenso entre posición normal e introi-to. Grado II: descenso a nivel del introiintroi-to.
Grado III descenso por fuera del nivel del
introito. Grado IV: prolapso total, fuera del plano vulvar. Casi siempre se asocia a dis-tintos grados de descenso de la vejiga y/o recto.
• Colpocele: hernia vaginal o profusión de las paredes vaginales a través de la vulva, puede ser anterior dando lugar al cistocele o posterior dando lugar al rectocele.
• Enterocele, douglascele o elitrocele: prolapso de la porción superior de la pared vaginal con hernia del fondo de saco de Douglas, que suele contener intestino delgado o epiplón.
• Prolapso de cúpula vaginal o cérvix restante: caída o descenso de la cúpula vaginal o cérvix en pacientes con histerectomías abdominal o vaginal previa.
4.8.
iNcoNtiNENciA uRiNARiA (iu)
Se define como la pérdida involuntaria de orina que se puede demostrar de forma objetiva y constituye
un problema social e higiénico, con tendencia creciente debido al envejecimiento de la población.
MT
Tipos de incontinencia de orina en la mujer:
• Incontinencia de esfuerzo o estrés (IUE): es la pérdida involuntaria de orina coincidente con un aumento de la presión abdominal, desencadenada por la actividad física (toser, saltar…). Es la más frecuente en la mujer. El número de partos vaginales, el peso del recién nacido y el tipo de parto tienen influencia en la génesis de este tipo de incontinencia.
• Incontinencia de urgencia (IUU): es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar. Es la segunda causa junto con la mixta de incontinencia en la mujer.
• Síndrome de vejiga hiperactiva (VH): engloba a los pacientes con síntomas de aumento de fre-cuencia y urgencia miccional, con o sin incontinencia de urgencia.
• Incontinencia mixta: cuando en la misma mujer se asocian pérdida involuntaria de orina con los esfuerzos y síntomas de vejiga hiperactiva (con o sin urgencia).
• Incontinencia continua: pérdida involuntaria y continua de orina, en ausencia de deseo miccio-nal. Puede ser secundaria a una fístula, un uréter ectópico o a un déficit intrínseco del mecanismo del cierre uretral muy severo.
• Incontinencia por rebosamiento: pérdida involuntaria de orina que se manifiesta en forma de goteo, asociado a una retención urinaria. La incontinencia por rebosamiento es muy rara en la mujer, excepto en situación poscesárea o poscirugía abdominal.
4.8.1.
Diagnóstico clínico
El diagnóstico clínico de la incontinencia urinaria se basa en varias técnicas y actuaciones, las cuales son:
• Anamnesis: antecedentes personales y enfermedades concomitantes, poniendo especial interés en ACV, Parkinson, enfermedades desmielinizantes, enfermedades sistémicas con repercusión en el sistema nervioso central o periférico (diabetes mellitus, alcoholismo y alteraciones hidro-electrolíticas), intervenciones previas sobre el tracto urinario, cirugía abdominopélvica y cirugía sobre la columna vertebral, medicación que toma habitualmente, etc.
• Evaluación de síntomas específicos sobre la incontinencia: frecuencia, cantidad, forma, etcétera.
• Exploración pélvica: técnica que se desarrolla en las siguientes etapas:
- Evaluación de los reflejos anal y bulbo-cavernoso y la sensibilidad perineal: para descartar patologías neurológicas que afecten el área lumbo-sacra.
- Objetivación de la pérdida de orina: acompañado, si es necesario, de maniobras de Val-salva (por ejemplo, pedir a la paciente que tosa). Si se considera necesario, se realizará la prueba de Bonney: con la vejiga llena y la paciente en posición ginecológica, se comprue-ba si existe escape de orina provocando la tos. Se repite la maniobra introduciendo el dedo índice y medio en la vagina, elevando la unión uretrovesical, viendo si con ello se corrige el escape. Una prueba de Bonney y un Valsalva positivos orientan hacia una incontinencia de esfuerzo.
- Exploración de la cavidad vaginal: útil para evaluar la movilidad de la uretra, el tipo y grado de prolapso de los órganos pélvicos y otros aspectos del tropismo de la mucosa vaginal.
- Evaluación de la capacidad contráctil de los músculos del suelo pélvico: mediante pal-pación a través del tacto vaginal. Existen varias escalas que miden la capacidad contráctil y la fuerza de los músculos del suelo pelviano, la más conocida es la de Oxford que va desde el 0 al 5.
- Tacto rectal: para valoración de la integridad anatómica del esfínter anal y la fuerza de su contracción voluntaria.
• Análisis de orina: para descartar infección urinaria y hematuria.
• Diario miccional: herramienta muy útil para el manejo de las pacientes con IU. Es un registro horario de por lo menos tres días en el que se anotan los episodios de urgencia e inconti-nencia, número y tipo de absorbentes que ha utilizado, y también la cantidad de líquido ingerido.
• Test de la compresa (PAD TEST): para la cuantificación de la pérdida de orina. Se utilizan compre-sas prepesadas que se vuelven a pesar tras su utilización, considerándose positivas las pérdidas que exceden a 8 g.
• Estudios urodinámicos (si procede): la urodinámica estudia la actividad funcional del tracto urinario inferior en sus dos fases, de llenado y de vaciado. Es fundamental que durante la explo-ración se reproduzcan los síntomas referidos por la paciente (incontinencia/urgencia) con el fin de llegar a un diagnóstico correcto. La finalidad de este estudio es provocar y reproducir la sinto-matología que refiere la paciente, al mismo tiempo que se obtiene el registro de las variaciones fisiológicas que se producen. Fases del estudio urodinámico:
- Flujometría: que permite tener un registro de la cantidad de orina evacuada por unidad de tiempo.
- Cistomanometría: el método de medida de la relación volumen/presión vesical, cuyo objeti-vo final es reproducir la sintomatología urinaria, referida por la paciente.
- Medida de la función uretral: que mide la presión de pérdida. Se recomienda un estudio
Recuerda
El ciclo de la micción consta de tres fases: el llenado vesical, el almacenamiento y el vaciado.
Recuerda
Los ejercicios de la musculatura del suelo pélvico constituyen el primer estadio de la terapéutica conservadora de la IUE. La farmacoterapia es el tratamiento fun-damental en la IUU.
urodinámico antes de aplicar tratamientos invasivos en pacientes en quienes ha fracasado el tratamiento conservador.
• Otras pruebas complementarias: videourodinámica, ultrasonografía, cistouretroscopia.
4.8.2.
Tratamiento y prevención de la incontinencia urinaria
Los diferentes tipos de incontinencia requieren tratamientos específicos para cada uno de ellos:
• Tratamiento de la IUE: consiste en la recuperación muscular del suelo pelviano (RMSP), dirigido a aumentar la resistencia uretral y a aumentar la fuerza de los músculos de la zona. Consiste en contracciones selectivas del periné lentas y rápidas para fortalecer las fibras estriadas tipo I y II, también llamado ejercicios de Kegel y otras técnicas de biofeedback, conos vaginales y electroestimulación.
Cuando la RMSP no es suficiente, existen distintas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la IUE.
• Tratamiento de la IUU: tratamiento farmacológico con anticolinérgicos y el entrenamiento o reeducación vesical.
• Prevención para la IUE: se ha de realizar prevención en todas las edades: jóvenes, emba-razo, parto, posparto, edad adulta, climaterio/menopausia, básicamente automatizando la contracción perineal (ejercicios de Kegel) ante cualquier esfuerzo de la vida cotidiana que implique un aumento de la presión abdominal, soplar, toser, correr...Los ejercicios de Kegel ayudarán a recuperar el tono muscular y aunque haya cistoceles, rectoceles o prolapsos se pueden realizar tras una valoración profesional.
4.9.
ALtERAcioNES MENStRuALES
Entre las alteraciones menstruales, se describen las siguientes:
• Amenorrea: falta de periodo menstrual. Puede clasificarse en dos tipos (Tabla 3):
- Amenorrea primaria: se conocen dos tipos: A, no menstruación a los 14 años de edad, acom-pañado de un retraso del crecimiento o del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios; B, no menstruación a los 16 años, con independencia del crecimiento y del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
- Amenorrea secundaria: una vez establecidos los ciclos menstruales, la desaparición de al menos tres de ellos durante un año o ausencia de menstruación por un periodo de seis meses.
• Hipermenorrea o menorragia: se define como una menstruación con duración superior a la normal, más de siete días, o en cantidad excesiva.
• Polimenorrea: es una menstruación que aparece en ciclos cortos, con intervalos inferiores a 21 días, pero normal en cantidad y duración.
• Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen en ciclos superiores a 35 días.
• Hiperpolimenorrea o polimenorragia: menstruaciones con intervalos excesivamente frecuen-tes y cuya intensidad y duración son igualmente excesivas.
• Hipomenorrea: menstruación de poca cantidad o poca duración o ambas. • Metrorragia: pérdida hemática de origen uterino, sin tener relación con el ciclo. • Spotting: pequeña pérdida hemática, tipo goteo, fuera de la menstruación.
ORiGEN cENTRAL
Fallo hipotálamo-hipofisario Disfunción hipotálamo-hipofisaria Prolactinoma
Hiperprolactinemia funcional
Tumores hipotálamo-hipofisarios no hiperprolactinémicos
ORiGEN PERiFÉRicO Fallo gonadal
Alteraciones del tracto genital
Tabla 3. Clasificación de las causas de amenorreas
• Dismenorrea: dolor lumbar o pélvico que acompaña o precede a las reglas. Puede ser pri-maria, si no existe patología asociada, o secundaria, si es consecuencia de una patología,
