dE uN Método coNtRAcEPtivo
SE HAN MOSTRADO EFECTIVOS EN
Tibolona · Tratamiento del síndrome climatérico· Disminución riesgo fractura · Disminución cáncer de colon y mama
SERM · Prevención de la osteoporosis· Prevención cáncer de mama
Isoflavonas · Sofocaciones ( evidencia escasa)
Cimifuga racemosa,
aceite de onagra, etc. · Trastornos neurovegetativos asociados a la menopausia (evidencia escasa)
Bifosfonatos · Tratamiento de la osteoporosis, más usados por traumatólogos
calcitonina · Tratamiento de la osteoporosis, más usados por traumatólogos
Tabla 11. Otros tratamientos en la menopausia
6.6. ANticoNcEPcióN EN LA PERiMENoPAuSiA
La fertilidad de la mujer disminuye a partir de los 35 años, y más a partir de los 40-42, pero mientras la menopausia no esté instaurada se han de tomar las medidas necesarias para evitar la gestación. El hecho de que la mujer inicie THS en la perimenopausia no la protege del embarazo.
TEMA 7
GESTACIÓN
7.1. fEcuNdAcióN
Se define como la penetración de un espermatozoide en un ovocito maduro. Este proceso se inicia en el momento que el espermatozoide contacta con la zona pelúcida del ovocito y finaliza cuando el cigoto tiene dos blastómeras. Dura unas 30 h. Normalmente se produce en el tercio externo de la trompa (porción ampular). La dotación cromosómica del óvulo es de 22 cromosomas más uno sexual que es el cromosoma X, siendo por tanto su dotación 22X, y la del espermatozoide es 22 más uno sexual, que puede ser X (dotación 22X) y dará lugar a una mujer, o Y (dotación 22Y), que dará lugar a un varón. Este proceso originará un huevo fecundado, que circula por la trompa durante tres o cuatro días hacia la cavidad uterina, donde al sexto o séptimo día se produce la implantación o anidación.
7.2. ANidAcióN o iMPLANtAcióN
Este periodo consta de tres fases consecutivas denominadas: apo-
sición, adhesión e invasión. El proceso puede durar hasta 24 h y
comprende desde el contacto del blastocisto con el endometrio hasta la penetración en éste y sus estructuras vasculares. A partir de aquí se inicia el desarrollo embrionario (Figura 24).
7.3. PLAcENtAcióN
El desarrollo de la placenta ocurre en dos periodos:
• Prevelloso lagunar: 9-13 días de gestación. Se perforan capila- res deciduales formando lagunas sanguíneas.
• Velloso: 13-21 días de gestación. La fusión de las lagunas san- guíneas forma el espacio intervelloso o cámara hemática, que formará los cotiledones.
Al final del cuarto mes la placenta adquiere su forma definitiva y su estructura se mantiene igual hasta el final del embarazo, aunque su tamaño aumenta progresivamente. Su peso medio es de 500 g a término. La inserción de la misma se produce generalmente en la mitad superior del útero, cara anterior o posterior.
Las funciones de la placenta durante la gestación son varias:
• Barrera placentaria: impide el paso de la sangre y otras sustancias.
• Transferencia placentaria: permite el paso del oxígeno y de sustancias nutritivas desde la ma- dre al feto y de anhídrido carbónico y productos resultantes del metabolismo fetal en sentido inverso.
• Respiración: la placenta es el primer pulmón del feto, en ella se produce el intercambio de gases.
• Síntesis endocrina: las hormonas más relevantes son: gonadotropina coriónica humana (HCG), lactógeno placentario (HPL), progesterona y estrógenos.
7.4. MEMBRANAS ovuLARES
El corion y el amnios, las capas externas de la placenta, se prolongan constituyendo una bolsa que contiene al feto, el cual está unido a la placenta-madre a través del cordón umbilical. El cordón está formado por dos arterias y una vena envueltas por la gelatina de Wharton.
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7.5. Líquido AMNiótico
Es el líquido que ocupa la cavidad amniótica. Evoluciona en constitución y volumen a lo largo de la gestación. El valor del pH es de 7. Contiene agua, proteínas, glucosa y urea; al final del embarazo puede contener lanugo, escamas epiteliales y restos de glándulas sebáceas. La cantidad aumenta progresivamente a lo largo del embarazo, de 40-50 ml hasta 950 ml a la semana 30 y desciende a 750 ml en la semana 40. El elemento más importante de su constitución es el agua.
Las funciones del líquido amniótico son: • Permite al feto moverse libremente. • Protege al feto de las agresiones externas. • Mantiene una temperatura uniforme. • Protege al feto de las contracciones.
• Constituye un ambiente óptimo para el crecimiento y desarrollo fetal. • Favorece la dilatación cervical.
Es un medio útil para valorar la salud y la madurez fetal. Permite a veces administrar medicación al feto. Se renueva cada tres horas aproximadamente. Esta secreción y reabsorción está regulada por la deglución y micción fetal.
Obstétricamente cualquier alteración de la cantidad del líquido en relación a la edad gestacional o del color, que ha de ser claro, nos puede indicar la presencia de situaciones patológicas. Así, unas aguas teñidas por la presencia de meconio nos indicarán una sospecha de sufrimiento fetal por hipoxia, unas aguas amarillentas nos harán sospechar isoinmunización Rh y unas aguas rojizas muerte fetal. El polihidramnios es la mayor cantidad de líquido amniótico según edad gestacional y se puede relacionar con malformaciones digestivas como la atresia de esófago, ya que el feto no deglute. El
oligoamnios es la menor cantidad de líquido amniótico según edad gestacional, entre otras causas
se relaciona con malformaciones renales, ya que son fetos que no orinan.
7.6. coNcEPtoS dE EMBRioLoGíA
Una vez producida la fecundación, en la porción ampular de la trompa comienza el desarrollo em- brionario y fetal, que ocurre en tres etapas:
• Periodo de segmentación: desde la fecundación hasta el primer día de la semana 3. • Periodo embrionario: desde el primer día de la semana 3 hasta el día 56.
• Periodo fetal: desde el día 57 hasta que el feto está fuera de la madre.
ENdOdERMO
· Timo
· Glándula tiroides y paratiroides · Laringe, tráquea y pulmones · Vejiga urinaria, vagina y uretra · Órganos gastrointestinales
MESOdERMO
· Médula ósea · Corteza suprarrenal · Tejido linfático
· Músculo esquelético, cardíaco y liso · Tejido conectivo
· Sistema urogenital (excepto vejiga y uretra) · Corazón y vasos sanguíneos
EcTOdERMO
· Piel
· Tejido nervioso · Médula suprarrenal · Hipófisis
· Tejido conectivo de cabeza y cara · Oídos y ojos.
Tabla 12. Derivados de las capas germinales
Las primeras semanas de gestación muestran unos característicos días clave: • Día 1 → fecundación.
• Día 2 → división en dos del cigoto.
• Día 3 → mórula (compuesta por 32 células). • Día 4 → blástula o blastocisto temprano. • Día 5 → blastocisto tardío.
• Día 10 → blastocisto completamente implantado. • Día 11 → circulación placentaria primitiva.
• Día 17 → embrión trilaminar (tres láminas: ectodermo, mesodermo y endodermo). • Día 22 → (primer día de la semana 4) el corazón empieza a latir.
A partir del final de la semana 8 los sistemas orgánicos y las estructuras externas que se ob- servan en un feto a término ya están presentes y formados, a partir de aquí: maduración y crecimiento.
7.7. GEStAcióN MúLtiPLE
La gestación múltiple consiste en el desarrollo simultáneo de dos (gestación gemelar) o más fetos (gestación multifetal) en la cavidad uterina. El origen de este tipo de embarazos se encuen- tra en: fecundación de dos o más óvulos (ges- tación dicigótica) o en la partición en dos de un óvulo ya fecundado (gestación monocigó- tica) (Figura 25).
En los gemelos monocigóticos la división de un óvulo ya fecundado puede realizarse en diferen- tes momentos del desarrollo dando lugar a:
• Antes de las 72 h posfecundación (blastó-
mera o mórula): gestación bicorial-biam-
niótica (dos placentas y dos bolsas). • 4-7 días (blastocito o blástula): gestación monocorial-biamniótica (una placenta y dos bolsas). • 8-13 días: gestación monocorial-monoamniótica (una placenta + una bolsa).
• Después del día13: gemelos siameses unidos.
Los gemelos bicigóticos siempre son bicoriales-biamnióticos y se producen por la ovulación simul- tánea de ambos ovarios, de un ovario o por la ovulación con expulsión de dos óvulos del mismo folículo. La situación excepcional de dos ovulaciones en el mismo ciclo, con dos coitos fecundantes, se denomina superfecundación.
En una gestación bicorial biamniótica las complicaciones no tienen que ser mayores que en una ges- tación con un solo feto, exceptuando la incomodidad materna por el volumen abdominal y la mayor incidencia de parto prematuro y retrasos de crecimiento.
El síndrome de transfusión feto-fetal es una complicación exclusiva de las gestaciones monocoria-
les por el hecho de que los dos fetos compartan la misma placenta. Siempre existen anastomosis
vasculares entre los territorios placentarios de ambos fetos, pero en el caso de que éstas no estén equilibradas, habrá un feto que recibirá más sangre (el receptor) que el otro (el donante). El trata- miento de elección es la coagulación fetoscópica láser de las comunicaciones vasculares. La duración de la gestación suele ser inferior a las gestaciones con un solo feto por un problema de contenido abdominal, también se pueden dar complicaciones de la cirugía, rotura prematura de membranas, infecciones, etc.
Los trillizos o cuatrillizos pueden ser biovulares o monoovulares.
7.8. duRAcióN dEL EMBARAzo
Es el tiempo que transcurre entre la fecundación y el parto, siendo su duración media normal de 280 días o 40 semanas a partir del primer día de la última regla. Si se calcula desde la fecha de la concepción, el embarazo en la mujer tiene una duración media de 266 días o 38 semanas. La estimación de la fecha probable de parto también se puede calcular a partir de la fórmula de Naegele, en la que la fecha probable de parto se calcula descontando tres meses del primer día de la última regla y añadiendo siete días. A modo de ejemplo: FUR= 18-05-99 - tres meses + 7 días + 1 año = 25-02-00. Si la mujer no tiene ciclos de 28-30 días, deben efectuarse correcciones a este cálculo y apoyarse en los datos del test de embarazo positivo y la ecografía transvaginal del primer trimestre para fechar la gestación.
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