1. Introducción
1.2. Epidemiología de la enfermedad de Cushing
La EC es un raro trastorno con una incidencia de 0,7-2,4 casos por millón de habitantes al año1. En el único estudio epidemiológico sobre la EC en España, realizado en la provincia de Vizcaya, se objetivó una prevalencia de 39,1 casos por millón de habitantes y una incidencia de 2,4 casos por millón de habitantes y año10. Datos de prevalencia menores de EC fueron publicados por Fernández et al.11 y Gruppeta et al.12, de 0,12 y de 0,22 por millón de habitantes y año respectivamente.
En un estudio epidemiológico sobre adenomas hipofisarios, realizado en Islandia desde el año 1955 hasta el 2012, la EC fue el diagnóstico menos común: 5,7% del total. La prevalencia de la EC fue mayor que en los estudios antes citados: 0,621 por millón de habitantes y año, similar a lo publicado en 2006 por Daly et al.13 El 70% de las mujeres tenía un microadenoma. La mediana de edad al diagnóstico fue de 42 años14. La EC fue más frecuente en mujeres (0,528 frente a 0,093 por millón de habitantes y año en hombres), al igual en otros estudios donde se ha observado que la EC tiene un predominio femenino, con una ratio mujer/hombre de 2,8:1 a 8:13, 10,15 .
En un estudio realizado en el oeste de Suecia, en el periodo del año 2001 al 2011, la EC tuvo una tasa estandarizada de incidencia de 0,018 por millón (0,011-0,025) suponiendo el 4% de los adenomas hipofisarios, y un 28% de los macroadenomas16.
1.2.2. EC en niños y adolescentes.
El 10% de la incidencia anual de síndrome de Cushing, se da en pacientes en rango de edad pediátrica hasta los 18 años. En los niños mayores de 5 años, la EC es responsable del 75-80% de los casos de síndrome de Cushing17. La edad media de aparición de la EC en pacientes pediátricos en dos series es de 14,118 y de 12,3 años19 . En edad prepuberal predomina en hombres (63%)19, igualándose durante la pubertad y pasando a predominar en mujeres en la etapa pospuberal, al igual que en la edad adulta. Las características clínicas difieren en esta población, tal y como se describe en el apartado de clínica.
1.2.3. Prevalencia SC en pacientes con diabetes mellitus tipo
2, obesidad, hipertensión y osteoporosis.
En ciertas poblaciones de pacientes, especialmente en obesidad mórbida o diabetes mal controlada, se ha sugerido una posible mayor prevalencia de SC. Varios estudios han mostrado una prevalencia entre un 2% y un 5% en pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 en los que se ha realizado cribado para tal fin, especialmente en aquellos con un mal control de su glucemia e hipertensión arterial20,21,22. Sin embargo, trabajos posteriores han reportado en dichas poblaciones un aumento de la probabilidad diagnóstica, pero sin incremento en el diagnóstico de confirmación de SC23,24,25,26. Sucede lo mismo en pacientes con hipertensión, dónde en dos estudios con 4429 y 1020 pacientes, se diagnosticó a un 0,5-1% de SC con test de supresión con dexametasona27 - 28 , y 1% de SC preclínico. En otros dos estudios realizados en hipertensión resistente al tratamiento29, con 423 pacientes, y en hipertensos menores de 40 años30, con 80 pacientes, se encontró un porcentaje de SC subclínico del 8% y de SC del 7,5% respectivamente.
Dada la baja prevalencia del SC, junto con la aparición de posibles falsos positivos en los test bioquímicos31, con el coste económico y de recursos que conllevaría26-32, no se aconseja el cribado rutinario en pacientes con obesidad mórbida, diabetes mellitus
tipo 2 o hipertensión33. Por ello, la guía de SC de la Endocrine Society sugiere realizar cribado solo en pacientes con características inusuales o múltiples y progresivas de SC4, que incluiría a pacientes jóvenes con diabetes y/o hipertensión resistente a tratamiento convencional.
La osteoporosis aparece en un 50% de los pacientes con SC, sufriendo un 30-50% de fracturas vertebrales34, por lo que podría parecer razonable realizar cribado de SC en pacientes con fracturas osteoporóticas donde no se haya identificado una causa secundaria de la osteoporosis. En un estudio de 219 pacientes con osteoporosis, sin clínica manifiesta de hipercortisolismo y sin otra causa conocida de osteoporosis secundaria, un 4,8% de los pacientes tenía hipercortisolismo subclínico35 . La frecuencia aumentó a un 10,8%, en aquellos que además tenían fracturas vertebrales (7 de 65 pacientes); en seis se encontró un adenoma suprarrenal y en uno un adenoma hipofisario.
El cribado de SC en osteoporosis debería realizarse sobre todo si aparece en jóvenes, hombres y mujeres premenopáusicas con baja densidad mineral ósea vertebral y fracturas33.
1.2.4. EC en pacientes con incidentaloma hipofisario.
Dado que la prevalencia de EC en pacientes con incidentaloma hipofisario no supera el 10%, no se recomienda en la actualidad realizar cribado sistemático de EC en estos pacientes, salvo sospecha clínica de hipercortisolismo36, a diferencia de lo que sucede en los pacientes con incidentaloma suprarrenal, dónde se recomienda realizarlo rutinariamente al encontrarse una prevalencia de hasta un 20% de SC clínico o subclínico, siendo este último más frecuente33. Sin embargo, esta recomendación de las guías de la Endocrine Society del año 2011 está hecha en ausencia de estudios sistemáticos con una población relevante, y trabajos recientes ponen de manifiesto que la prevalencia de EC podría ser mayor en los incidentalomas hipofisarios37. En una serie de 68 pacientes con incidentaloma hipofisario, sin clínica manifiesta de hipercortisolismo, se encontró un 7,3% de hipercortisolismo hipofisario por criterios bioquímicos y un 4,4% de casos donde se confirmó histológicamente la EC38.