Exploraciones complementarias para detección del adenoma corticotropo y

2.3.3.1. Cateterismo de senos petrosos inferiores.

En aquellos pacientes que, para el diagnóstico de localización, y/o confirmación, de la EC hayan precisado realización de esta técnica, se indicará si hay gradiente central en la producción de ACTH, así como si hay lateralización derecha o izquierda.

Aspectos técnicos del cateterismo de senos petrosos

2.3.3.1.1. Determinación de CLU y prolactina.

Previamente a la realización del muestreo bilateral de senos petrosos inferiores, y tras retirada del tratamiento farmacológico con ketoconazol, cabergolina, metirapona o pasireotida, se debe comprobar que el paciente tenga actividad bioquímica: demostrando que los valores de CLU estén elevados, ya que en caso de que se tratase de un síndrome cíclico inactivo en el momento de la exploración, podría dar lugar a errores en la interpretación de los resultados.

Se realizará, además, determinación de prolactina durante el procedimiento para corregir el gradiente de ACTH7_.

2.3.3.1.2. Lugar de realización.

El procedimiento se realiza en una sala radiológica de intervención vascular y preferiblemente utilizando la angiografía con sustracción digital. Se recomienda realizar en ayunas a primera hora de la mañana (7:00 - 8:00 a.m.) para interferir lo menos posible en el ritmo circadiano del cortisol.

2.3.3.1.3. Sedación consciente.

El procedimiento se lleva a cabo bajo sedación para comprobar el estado del paciente durante el desarrollo del mismo. La aparición de otalgia, por la alta sensibilidad del periostio de la fosa yugular, y de posibles trastornos neurológicos transitorios no se podrían identificar si el paciente estuviera inconsciente e intubado.

2.3.3.1.4. Profilaxis de trombosis venosa.

Debido al estado de hipercoagulabilidad de la EC, y el riesgo de presentar una trombosis venosa, se recomienda administrar 5.000 unidades de heparina no fraccionada por vena periférica al comienzo del muestreo. Esta medida previene la trombosis de senos petrosos o senos cavernosos y las trombosis venosas profundas relacionadas con el procedimiento. Adicionalmente, se recomienda que se haga profilaxis con heparina de bajo peso molecular desde el día del ingreso hasta que el paciente se reincorpore a su actividad habitual.

2.3.3.1.5. Canalización de venas femorales.

Con el paciente en posición supina durante el período del estudio y, previa asepsia, se realiza infiltración con lidocaína al 2% en la topografía de las venas femorales comunes a nivel inguinal. La punción se realiza con una aguja calibre 21 mediante la técnica de Seldinger. Se puede usar guía ecográfica para mejorar la exactitud de la punción.

Mientras se realiza el cateterismo, se visualiza la anatomía venosa mediante fluoroscopia intermitente para asegurar la localización correcta de los catéteres.

Antes de iniciar la toma de muestras, se realiza una confirmación por angiografía venosa, obteniendo imágenes frontales y laterales del cráneo mediante substracción digital. Esto permite detectar posibles alteraciones anatómicas, que si no se tienen en cuenta puede dificultar la interpretación de los resultados110-111.

Imagen 3. Cateterismo de senos petrosos, angiografía venosa. Cortesía del Dr. Pedro Riesgo Suárez.

Tabla 8. Procedimiento del cateterismo bilateral de senos petrosos inferiores.

Cateterismo bilateral de senos petrosos inferiores

 Infusión de heparina.

 Colocación de los catéteres en los senos petrosos inferiores guiado por fluoroscopia.  Fluoroscopia con contraste para confirmar el reflujo en el seno cavernoso ipsilateral.  Obtención de muestras sanguíneas basales, en senos petrosos inferiores y vena

periférica

 Inyección de CRH FERRING (1 mcg/kg)

 Obtención de muestras de sangre post-CRH, en senos petrosos y vena periférica, a los 5, 15 y 20 min.

 Remoción de catéter y realización de presión hasta que haya hemostasia venosa.

2.3.3.1.6. Complicaciones del cateterismo bilateral de senos petrosos.

El muestreo bilateral de senos petrosos inferiores es una técnica segura cuando es realizado por radiólogos intervencionistas con experiencia en el procedimiento. Generalmente es bien tolerado por los pacientes, aunque la complicación más común (>4% de los pacientes) es el hematoma en la zona del acceso femoral. Sin embargo, los efectos adversos serios, aunque raros (<0,5%), pueden ser devastadores. Entre ellos podemos encontrar: daño vascular del tallo cerebral, hemorragia subaracnoidea, trombosis del seno cavernoso, parálisis de pares craneales, trombosis venosa profunda y embolismos pulmonares.

2.3.3.2. Resonancia magnética.

El estudio de imagen preoperatorio incluye la realización de estudios de RM hipofisaria con contraste y secuencias dinámicas.

 Estudio morfológico‐fisiológico: sagital TSE T1 saturación grasa y coronal TSE T2.

 Estudio dinámico: coronal TSE T1 con contraste. Administración de un bolo de 10 ml de Gadolinio (2,5 ml/s), seguido de 20 ml de suero fisiológico. 10 adquisiciones consecutivas en el tiempo.

 El informe radiológico tipo de la RM hipofisaria, incluye sistemáticamente información sobre: diagnóstico radiológico de tipo lesional, tamaño (diferenciando entre microadenomas, menores de 1 cm de diámetro máximo, y macroadenomas, mayores o iguales a 1 cm de diámetro máximo), localización lesional, localización de la neurohipófisis, localización de la adenohipófisis, extensión supraselar y relación con quiasma, óptico, extensión a seno esfenoidal e invasión de senos cavernosos (clasificación de Knosp112).

 En el Hospital Universitario de la Ribera, se han realizado las RM con el sistema Philips Achieva 1,5 Teslas. Versión 3.2.2.0. 2011-08-11.

2.3.3.3. TC de senos paranasales con reconstrucciones.

Informa específicamente acerca de la anatomía de la región nasal y seno esfenoidal (grado de neumatización, patrón de septos sinusales, etc.), relevante desde un punto de vista quirúrgico113.

Imagen 4. TC de senos paranasales: anatomía/neumatización del seno esfenoidal. A) seno neumatizado, B) seno preselar, C) seno no neumatizado (tipo conchal).