T: Tumor
T1a: tumor limitado a la pleura parietal ipsilateral, pudiendo incluir la pleura mediastínica y la pleura diafragmática, sin comprometimiento de la pleura visceral; T1b: tumor limitado a la pleura parietal ipsilateral, pudiendo incluir la pleura mediastínica y la pleura diafragmática, con comprometimiento de la pleura visceral.
T2: tumor que invade cada una de las superficies pleurales ipsilaterales (parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) y por lo menos uno de los siguientes hallazgos: invasión del diafragma y/o invasión del parénquima pulmonar adyacente;
T3: tumor localmente avanzado, aunque potencialmente resecable; tumor que invade cada una de las superficies pleurales (parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) y por lo menos uno de los siguientes hallazgos: comprometimiento de la fascia endotorácica y/o extensión hasta la adiposidad mediastínica y/o foco de tumor solitario que se extiende hacia la pared torácica y completamente resecable o invasión o no transmural del pericardio .
T4: tumor localmente avanzado y técnicamente irresecable; tumor que invade cualquiera de las superficies pleurales ipsilaterales (parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) y por lo menos uno de los siguientes hallazgos: masas multifocales en la pared torácica o extensión difusa para la pared torácica, o cualquier invasión de costillas, o extensión transdiafragmática del tumor para el peritoneo, o extensión directa del tumor para órgano(s) mediastínico(s), o extensión directa para la pleura contralateral, o columna o superficie interna del pericardio, o derrame pericárdico con citología positiva, o tumor que invade el miocardio.
N: Ganglios linfáticos regionales.
N0: ganglios linfáticos regionales sin metástasis.
N1: metástasis para ganglios linfáticos broncopulmonares ipsilaterales o hilares.
N2: ganglios linfáticos subcarinales o mediastínicos ipsilaterales, que incluye la cadena mamaria interna ipsilateral y ganglios linfáticos peridiafragmáticos.
N3: ganglios linfáticos mediastínicos o cadena mamaria interna contralaterales, o ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales o contralaterales.
M: Metástasis a distancia.
M0: sin metástasis a distancia. M1: metástasis a distancia. Estadios: IA: T1aN0M0. IB: T1bN0M0. II: T2N0M0. III: T3N0-2M0; T1-3N1M0; T1-3N2M0. IV: T4qqNM0; qqTN3M0; qqTqqNM1.
TRATAMIENTO:
CIRUGIA
Objetivos:Control del derrame pleural, tratamiento de soporte.
Realizar citorreducción lo más completa posible, siendo precedida o continuada con terapia adicional (Van Ruth S, Chest. 2003; 123:551-561).
Terapia intrapleural.
Neumonectomía extrapleural (NE)
Resección del pulmón con pleura parietal y visceral junto con pericardio, porción del nervio frénico y la mayor parte del hemidiafragma y adenectomia (Sugarbaker, J ThoracCardiovascSurg 117:54, 1999).
La mortalidad ha disminuido considerablemente siendo en 1980 del 30% y en el 2000 del 3.4% 20.La morbilidad continúa siendo elevada, alrededor del 60%.(J ThoracCardiovascSurg 128:138, 2004)
Se consideran criterios de selección:
Buen PS, adecuada función CV y respiratoria.
EI-EIII (por T3). Si G+ por TAC, realizar mediastinoscopía.
Si bien es discutido, en general se considera para la cirugía solo la histología Epitelial, aunque algunos autores plantean de no ser epitelial, realizar mediastinoscopía y de ser negativa, realizar cirugía19-20.
Pleurectomia/decorticación (PD)
Resección de ambas pleuras, sin el parénquima pulmonar, y todo el tumor visible (Rusch VW., SeminThoracCardiovasc Surg.1997;9:367-372, Soysal O. Eur J CardiothoracSurg. 1997;11:210-218).
La mortalidad es del 1-2% y la morbilidad alrededor del 40%. Se consideran criterios de selección:
pacientes con contraindicación para neumonectomía por comorbilidad como alternativa para Estadio I, según algunos centros.
Se presentó por el MSKCC, el NationalCancerInstitute (NCI), y el Karmanos Cancer Institute un estudio retrospectivo que evalúan 662 paciente desde 1990 a 2006 donde estudian la SVG según NE o PD, mostrando una diferencia significativa a favor de PD (P<0.001). Cuando se evalúan los estadios por separados no se encuentran diferencias significativas entre los 2 procedimientos (Raja M. Flores, MD, TheJournal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c March 2008).
Se describen 3 variables pronosticas postquirúrgicas que mostraron diferencia significativa: (Sugarbaker, J ThoracCardiovascSurg 117:54, 1999).
Histología Epitelial.
Ganglios resecados Negativos.
TRATAMIENTO MULTIMODAL
Cirugía sola está relacionada con alta incidencia de recaída local y sistémica. No hay estudios Fase III de neoadyuvancia o adyuvancia.
Radioterapia:
El uso de la radioterapia con intención curativa ha sido limitada debido a la dificultad de irradiar campos mayores a dosis radicales (>60 Gy) sin exceder la tolerancia de los tejidos normales adyacentes, especialmente el pulmón homolateral.
Law et al. administraron radiación usando una técnica rotacional suministrando dosis entre 50 y 55 Gy en el espacio pleural como tratamiento único. La sobrevida en este grupo de pacientes fue entre 3 y 10 meses con excepción de un paciente que vivió por 4 años luego de terminar el tratamiento. (Law MR, Thorax 1984;39:255–9).
Ball and Cruickshank trataron 12 pacientes como tratamiento único con 50 Gy en todo el hemitórax. SVM fue 17 meses comparada con 7 meses de los paciente que realizaron solo tratamiento paliativo (Ball DL, Cruickshank DG. Am J ClinOncol 1990;13:4–9).
El papel exacto de la radioterapia definitiva en el enfoque multimodal de MPM se encuentra actualmente en investigación. No obstante, en un intento de mejorar el control local después de NE, se ha demostrado viable para entregar dosis de radioterapia >45 Gy con RT conformacional 3D (3D-CRT) y de intensidad modulada (IMRT).Debe presentar el paciente buen PS y función respiratoria previo al tratamiento.
Luego de NE con criterio adyuvante demostró disminuir la tasa de recurrencia local (Yajnik S, Int J RadiatOncolBiolPhys. 2003 Aug 1;56(5):1319-26. Rusch VW,J ThoracCardiovascSurg. 2001Oct;122(4):788-95). La RT post a PD fue analizada en revisión del MSKCC de 1974-2003 (123 pac.): radioterapia externa postoperatoria en hemitórax ipsilateral (media 42.5 Gy, rango 7.2 a 67.8 Gy) SVM de 13.5 m y SV a 2 años de 23%. Los autores concluyen que: la enfermedad residual no se puede erradicar con RT postoperatoria. Se aconseja realizar cirugía lo más amplia posible. Siendo probablemente necesario continuar con RT para mejorar el control local y la SVG (Gupta, 2005)
Se debe tener precaución con respecto a la exposición del pulmón contralateral, especialmente cuando se utiliza IMRT, debido al riesgo fatal por neumonitis que no es despreciable. (Baldini EH.SeminThoracCardiovasc Surg. 2009 Summer;21(2):159-63; Rice DC, Ann Thorac Surg. 2007 Nov; 84(5):1685-92; discussion 1692-3; Rice DC, Int J RadiatOncolBiol Phys. 2007 Oct 1;69(2):350-7.).
La radioterapia puede ser utilizada para prevenir recurrencia de la enfermedad en zona de instrumentación quirúrgica. (Bölükbas SLung Cancer. 2011 Jan;71(1):75-81. Epub 2009 Sep 17; Hasani A,J ThoracOncol. 2009 Aug; 4(8):1010-6).
La radioterapia también es utilizada como tratamiento paliativo. Se utiliza comúnmente para paliar el dolor en pacientes con MPM avanzado, se logra calmar el dolor torácico con dosis entre 20 y 40 Gy. (Boutin C, Chest. 1995 Sep;108(3):754-8;37de Graaf- Strukowska L, Int J RadiatOncolBiol Phys. 1999 Feb 1;43(3):511-6).
Quimioterapia:
PD/Quimioterapia Intrapleural ± Quimioterapia Postoperatoria.
Existen varios trabajos que informan sobre la realización de cirugía junto con tratamiento intrapleural con quimioterapia seguido o no de tratamiento de quimioterapia adyuvante (Martino D, ClinLungCancer 2004;5:290 y Rusch V,. J Clin Oncol1994;12:1156–63). En este último estudio, el cual se utilizó cisplatino y mitomicina intrapleural y sistémica, hubo una muerte posoperatoria y 2 episodios de toxicidad renal grado 4. La tasa de SVG fue de 68% a 1 año y 40% a 2 años con una mediana de 17 meses.
NE/Quimioterapia Sistémica y Radioterapia Postoperatoria.
Dentro de los estudios más relevantes se encuentra el estudio retrospectivo de 19 años con 183 pacientes en Boston Hospital con SVM de 17 meses (Zellos LS, 2002). Otros estudios muestran SVM de 9.5 a 13 meses (Calavrezos A,KlinWochenschr. 1988 Jul 15;66(14):607-13).
Quimioterapia Neoadyuvante seguido de Cirugía:
Estudio Suizo utiliza CDDP-Gemcitabine neoadyuvante seguido de Cirugía y de acuerdo al riesgo RT post quirúrgica. Se incluyeron 19 pacientes con 32% de respuestas. En 16 pacientes se realizó NE y de estos, 13 pacientes RT postoperatoria. La SVM fue de 23 meses(Weder W,. J ClinOncol 2004;22:3451–7). Similar estudio con CDDP-Pemetrexed reporto SVM de 16 meses (Perrot M, J ClinOncol 2009;27:1413).Flores et al condujo estudio utilizando 4 ciclos de gemcitabine y cisplatino en 21 pacientes, pero solo en 9 pacientes se realizó cirugía citorreductiva. SVM de todos los pacientes fue de 19 meses (Flores RM. the Memorial Sloan-Ketteringexperience. LungCancer 2005).
Quimioperfusión Hipertérmica
Ratto et al utilizaron CDDP o CDDP mas Adriamicina post PD o NE con morbilidad en el 33 al 65% sin impacto en la SV (Ratto GB, J ThoracCardiovascSurg 1999;117:759). Richards et al utilizaron CDDP hipertérmico (42°C) post PD con mortalidad del 11% y SVM de 10,5 meses (Richards WG, JClin Oncol2006;24:1561–7)