TRATAMIENTO
Indicaciones del tratamiento sistémico:
Pacientes irresecables por enfermedad locoavanzada o a distancia Pacientes inoperables por edad o comorbilidades
Histología no Epitelial, mediastinoscopía (+) (Sugarbaker, J ThoracCardiovascSurg 117:54, 1999).
Dificultad en el Desarrollo de Regímenes efectivos:
Patología poco prevalente: difícil realizar estudios randomizados Difícil evaluar respuesta a los tratamientos
Hay tres grupos histológicos con diferente pronóstico.
Monoquimioterapia.
Se han utilizado como monoquimioterapia en múltiples ensayos clínicos drogas como antraciclinas, sales de platino y antimetabolitos (metrotexate, raltitrexed, pemetrexed) entre otros, con tasa de respuesta que van entre 5 y 25% la mayoría.
Scaglioti et al, realizo estudio fase II con pemetrexed que mostro en grupo de 64 pacientes con MPM irresecable, respuesta parcial de 14%, mediana SV de 10.7m y SV a 1 año de 47.8% (Scaglioti, JCO 2003).
Poliquimioterapia.
Se presenta el estudio Fase III, que incluyó 456 pacientes, y compara pemetrexed más cisplatino vs cisplatino (Vogelzang NJ.,J ClinOncol 21:2636, 2003), que muestra tasa de respuestas 41% versus 16.7%, p<0.001, SVLP de 5.7 versus 3.9 meses, HR=0.68, p=0.001 y SVG de 12 versus 9 meses, HR=0.77, p=0.020.
El estudio Fase II de Ceresoli GL et al, (Ceresoli GL, J ClinOncol. 2006), utilizo la combinación pemetrexed+carboplatino logrando similares resultados que cisplatino y pemetrexed con SVLP de 6,5 meses y SVG de 12,7 meses, pudiendo ser una alternativa para los pacientes que no pueden recibir cisplatino. Estudio similar muestra tasa de respuestas del 29% y SVM de 14 meses (Katirtzoglou N, ClinLungCancer 11:30, 2010).
El otro Estudio Fase III, realizado por el grupo EORTC, con 252 pacientes comparo Raltitrexed con CDDP vs CDDP y mostró un aumento de la tasa de respuestas (13.6% versus 23.6%, p=0.056) y de la SG mediana de 8.8 para 11.4 meses (p=0.048),
pudiendo ser una alternativa válida a pemetrexed más cisplatino (van Meerbeeck JP, J ClinOncol. 2005 Oct 1;23(28):6881-9).
Existen múltiples estudios fase II con gemcitabine y cisplatino (Byrne, JCO 1999, Nowak, BR. J Ca 2002, Castagneto, Proc Asco 2003, Van Haarst, Br J Ca 2002, Kalmadi, Lung Ca 2007) que muestran tasa de respuesta que van entre 12 y 48% y SVG entre 9 y 12 meses.
En 2007 se publica estudio Retrospectivo Canadiense el cuál muestra que no hubo diferencia en SV entre los dobletes cisplatino más pemetrexed y cisplatino más gemcitabine. (C Lee, Proc, IASLC 2007).
En relación a la posología, Janne PA, publico estudio fase II que analizo el doblete Gemcitabine-Pemetrexed, administrado de 2 formas distintas. El 1er grupo recibió gemcitabine, 1250 mg/m², IV, D1 y D8, y pemetrexed el D8 inmediatamente antes de la gemcitabine; el 2do grupo recibió la gemcitabine de la misma manera pero el pemetrexed se realizó el D1. El 1er grupo presento tasa de respuesta del 26%, mientras que el grupo 2, presento respuesta global del 17%. Pero la SVG (8,08 vs 10,12) y SVLP (4,34 vs 7,43) fue mejor en el grupo 2.(Jänne PA, J ClinOncol 26:1465, 2008). Vinorelbine es otra droga utilizada en múltiples ensayo fase II mostrando en 1era línea como monodroga o junto con cisplatino y oxaliplatino, TR entre 16 y 28% y SVG entre 8,8 y 11,6 meses. Las cifras con mejor resultado corresponden a vinorelbine con cisplatino en 1era línea siendo similares a los anteriores dobletes(Steele, JCO 2000, Muers, Lancet 2008, Fennell, Lung Ca 2005, Sorensen, Proc JTO 2007, Stebbing, Lung Ca 2008, Zucali, Cancer 2008).
Otras combinaciones con sales de platino incluyen Irinotecán y antracíclicos. (Cancer 85:2375, 1999; J ClinOncol 27:abstr e13507, 2009, Cancer 67:2984, 1991).
En relación al bevacizumab, 2 estudios fase II que combinan cisplatino con gemcitabine y cisplatino con pemetrexed, no mostraron beneficio de la combinación de bevacizumab con la quimioterapia. (J ClinOncol 25:abstr 7526, 2007; J ClinOncol 27:abstr 7578, 2009). Un 3er estudio fase II/III aleatorizado, comparó cisplatino y pemetrexed, más/menos bevacizumab, el cuál mostró en el grupo con bevacizumab, tasa de control de la enfermedad del 73.5% 25/34 pacientes (1 RC, 15 RP, 9 EE), mientras que en el brazo sin bevacizumab la tasa de control de la enfermedad fue de 43.2%, 16/37(p=0.010).(J ClinOncol 28:abstr 7020, 2010).
En relación a la terapia de mantenimiento, se analizó Talidomida en estudio fase III que incluyo 222 pacientes los cuales habían realizado tratamiento por 4ciclos CDDP o Carboplatino más Pemetrexed y se randomiza a talidomida vs observación. No hubo diferencia en la SVLP y SVG. (P. Baas, abstract 7006, pASCO 2011).
Segunda Línea
Se presentó por Krug LM, et al, estudio Fase III: Vorinostat vs Placebo, en ESMO 2011 con 660 pacientes irresecables tratados previamente con carboplatino-cisplatino y
pemetrexed, la SVG para Vorinostat fue de 31 semanas mientras que para Placebo: 27 semanas con p=0,858 (Krug LM, et al ECCO-ESMO 2011; Abstract 3BA) .
Jassem et al, realizo estudio fase III comparando en 2da línea pemetrexed vs mejor tratamiento de soporte, el cual mostro diferencia significativa en tasa de respuesta y SVLP a favor del pemetrexed(Jassem J,J ClinOncol 26:1698, 2008).
En pacientes ya tratados con pemetrexed, Zucali et al evaluaron el beneficio de la Quimioterapia de segunda línea a través del doblete con vinorelbine y gemcitabine. Dicho estudio mostró una respuesta parcial del 10% y SVG de 11 meses (Zucali PA,Cancer 112:1555, 2008).
También se estudió pemetrexed combinado con cisplatino o solo en 2da línea. En dicho se estudió se encontró tasa de 32,5% para ambas drogas y 5,5% para monodroga. La SVM fue de 7,6 meses y 4,1 meses respectivamente. (Jänne PA, J ThoracOncol 1:506, 2006).
Vinorelbine también fue estudiado como monodroga en segunda línea, mostrando en estudio fase II tasa de respuesta del 16% y SVG de 9,6 meses. (Stebbing J, LungCancer. 2009 Jan;63(1):94-7. Epub 2008 May 16).
Nota:
Todos los pacientes que inician tratamiento con Pemetrexed deben recibir:
Acido Fólico, 1mg VO/d.
Vitamina B12, 1000µg IM cada 9 semanas por lo menos 7 días antes de iniciar PQT. Dexametasona, 4 mg VO el día antes, el día de la PQT y el día post a PQT.
CONCLUSIONES
La cirugía es una opción para pacientes muy bien seleccionados
No contamos con datos firmes aun para la indicación de Tratamiento Neoadyuvante o Adyuvante pudiendo ser considerado según cada caso, siendo recomendado el tratamiento multimodal.
Cisplatino-Pemetrexed es el tratamiento de elección según la evidencia, como Cisplatino-Raltitrexed; pero otros dobletes como: Cisplatino-Gemcitabine y Cisplatino- Vinorelbine, presentan similares resultados en SV aunque no han sido comparados entre ellos.
Carboplatino es una opción junto con pemetrexed en pacientes que no pueden recibir cisplatino.
El agregado de bevacizumab a la quimioterapia es discutible.
En 2da línea, pacientes que no recibieron pemetrexed, la misma puede ser una opción sola o mejor, combinado con cisplatino. También gemcitabine y vinorelbine como doblete o monodroga son una opción.
INTRODUCCIÓN
Las neoplasias de la esfera otorrinolaringológica (ORL) constituyen un grupo heterogéneo y complejo de entidades. Ocupan el sexto lugar en incidencia y mortalidad en el hombre siendo menos frecuente en la mujer, su importancia radica en la incapacidad y morbilidad que producen y la presencia de factores de riesgo prevenibles como son el tabaquismo, alcoholismo y la infección por el virus del papiloma humano (HPV).
El encare de estos pacientes requerirá un abordaje interdisciplinario, integrado por otorrinolaringólogo, oncólogo médico y radioterapeuta, nutricionista, fonoaudiólogo, odontólogo, asistente social y especialista en salud mental, siempre que sea posible el abordaje de este tipo de tumores debe darse en el contexto de una unidad multidisciplinaria.
Los cánceres de cabeza y cuello (CCC) se desarrollan en diferentes sitios que podemos dividir en 5 sitios anatómicos:
Cavidad Oral, que incluye los labios, la mucosa bucal, lengua anterior, piso de boca, paladar duro, trígono retro molar y encía.
Faringe, dividida en orofaringe, nasofaringe e hipofaringe.
Los tumores de nasofaringe, se discuten por separado dado que presentan características clínicas, patológicas y terapéuticas diferentes.
La orofaringe incluye amígdala, base de lengua, paladar blando, pared posterior de la faringe. La hipofaringe incluye el seno piriforme, la cara posterior de la faringe, la ínfero posterior y las paredes ínfero laterales. Laringe, está distribuida por regiones glotis (60-65 %), supraglotis (30-35 %) subglotis (5 %); teniendo a su vez cada topografía diferentes características clínico-biológicas que determinan un tratamiento y pronóstico particular.
Cavidad nasal y senos paranasales, que incluyen los senos maxilares, etmoidales, esfenoides y frontales.
Glándulas salivales mayores 2012