Alcoholismo
No modificables:
Edad, sexo, raza
Síndromes familiares (PAF, Lynch) Enfermedades inflamatorias intestinales
Factores protectores:
Consumo de vegetales/fruta/fibra Ac fólico
AAS y otros AINES
Uso de hormonas en post menopáusicas Suplementos de Calcio/Selenio
PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
La prevención primaria está dirigida a la promoción y prevención en salud en individuos sanos, con el objetivo de disminuir la incidencia de una enfermedad al actuar sobre los factores de riesgo modificables/protectores. En esta oportunidad no analizaremos la quimioprevención.
La prevención secundaria tiene como objetivo disminuir la prevalencia actuando en individuos enfermos, asintomáticos, realizando diagnóstico y tratamiento de enfermedad en estadios precoces.
Test de screening:
Existen distintos tipos de test: en heces mediante la detección de sangre oculta, endoscópicos e imagenológicos.
Test en heces:
Si bien antiguamente se utilizaba el test con guayaco (gFOBT), éste ha entrado en desuso dado que no es un buen método para detección de pólipos, los cuales generalmente no sangran, la sensibilidad para adenomas avanzados es sustancialmente menor que para cáncer, no es específico para Hb humana, por lo cual se requieren restricciones dietéticas/medicamentosas y presenta un alto porcentaje de falsos positivos, con la consiguiente realización de estudios endoscópicos innecesarios (Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:CD009259; Lancet 1996;348(9040):1472; Gastroenterology 2004;126(7):1674).
para detección de sangre oculta en materias fecales (FIT = Fecal immunochemical Test), ya que responde únicamente a sangre humana, no detecta sangrados del tracto digestivo superior o alimentos con actividad peroxidasa, requiere menor cantidad de muestras de materias (1 o 2 contra 3) y no son necesarias las restricciones en la alimentación ni medicación. Es más sensible que gFOBT en detección de adenomas y CCR. Si bien es más caro que gFOBT, tiene beneficio en costo-efectividad al requerir menor cantidad de endoscopías (CA Cancer J Clin. 2008; 58(3):130; J Natl Cancer Inst. 2007; 99(19):1462; Gastroenterology. 2005; 129(2):422)
Existen varios estudios observacionales y randomizados que demuestran que el FIT es una buena herramienta de screening para el CCR, disminuyendo la incidencia y mortalidad por dicha patología. En un metaanálisis, que incluye 19 estudios, se evaluó la exactitud diagnóstica del FIT para el CCR. Se vio que este test tiene una sensibilidad del 79% (CI del 95%, 0.69 – 0.86) y especificidad del 94% (CI del 95%, 0.92 – 095); con una exactitud global en el diagnóstico de 95 % (CI 93 – 97 %). La realización de más de 1 muestra no afectaría la sensibilidad ni la especificidad, y tampoco hubo diferencias en cuanto a las marcas comerciales de los test (Ann Intern Med. 2014; 160(3):171.doi:10.7326/M13-1484). Se recomienda realizar el FIT de forma bienal (cada 2 años), ya que su realización anual no ha demostrado mayor beneficio, y sí un aumento en los costos y una menor adherencia a los planes de screening (AMF 2010; 6(6): 338-345; Gut. 2013; 62(3):409-15).
El test de ADN en la materia fecal aún se encuentra en etapa investigacional. Detecta la presencia de mutaciones de ADN en materia fecal adquiridas durante la carcinogénesis, pero presenta como desventaja que no todas las anomalías genéticas asociadas con el CCR se pueden incluir en esta prueba, lo que llevaría a un alto porcentaje de falsos negativos. A su vez, se trata de una técnica de alto costo.
Por lo tanto, el FIT mantiene su lugar como un buen método de screening para el CCR.
Endoscopía
Los estudios endoscópicos también han demostrado eficacia en el descenso de la incidencia y mortalidad por CCR cuando se utilizan como métodos de screening. Hace varios años atrás se utilizaba la sigmoidoscopía flexible, pero debido a la falta de exploración del colon derecho, la videocolonoscopía (VCC) la ha sustituido (BMJ 2009; 338:b1846; Lancet 2010; 375:1624; J Natl Cancer Inst 2011; 103:1310; N Engl J Med 2012; 366:2345; PLoS Med 2012; 9:e1001352; BMJ 2014; 348:g2467).
La VCC no sólo favorece la detección del CCR en etapas precoces, sino que también permite reducir su incidencia, a través de la identificación y la resección de pólipos. Presenta como desventajas, que se trata de un estudio invasivo, con la necesidad de realizar una preparación colónica previa, con limpieza del colon, muchas veces mal tolerada; en ocasiones es necesaria la sedación; y existe riesgo de complicaciones como la perforación y el sangrado.
El intervalo apropiado para realizar una nueva VCC después de una VCC negativa es incierto. Un estudio de cohortes retrospectivo que incluye personas ≥ 50 años
asintomáticas a las que se les realizó una colonoscopia de cribado y no se identificaron pólipos muestra que el riesgo de CCR y de adenomas avanzados a los 5 años es extremadamente bajo (N Engl J Med 2008; 359:1218-24). El riesgo a los 10 años se ha
evaluado en un estudio de cohortes retrospectivo con 32.203 personas, que estima que una colonoscopia negativa se asocia con una incidencia ajustada de CCR que decrece en el tiempo, de 0,66 (IC del 95%, 0,56-0,78) al año, de 0,55 (IC del 95%, 0,41-0,73) a los 5 años, y de 0,28 (IC del 95%, 0,09-0,65) a los 10 años (JAMA 2006;295:2366-73). A partir de un estudio de casos y controles se estima que la colonoscopia confiere un efecto protector durante 20 años o más (OR = 0,26; IC del 95%, 0,16-0,40) (Gut 2006; 55:1145-50). De acuerdo con estos resultados y con la historia natural del CCR, las guías de práctica clínica recomiendan un intervalo de 10 años entre VCC negativas (Gastroenterology 2008; 134:1570-95;).
Por el momento no contamos con resultados de estudios que comparen el screening utilizando la detección de sangre oculta en materias fecales versus VCC. Existe un estudio en curso, fase III, randomizado, de no inferioridad, que compara la realización de una VCC vs. FIT bienal. Tiene como objetivo primario valorar la tasa de muerte por CCR a los 10 años (N Engl J Med 2012; 366:697-706). Se estima que los resultados finales se obtendrán en el año 2021.
La aparición de la cápsula endoscópica colónica ha supuesto un gran avance en el estudio de las enfermedades intestinales, pero su papel aún es incierto como método de screening (Ann J Gastroenterol. 2009; 104 (4): 848). Podría tener indicación en pacientes que han tenido una VCC incompleta. Requieren de similar preparación intestinal que la VCC, no permitiendo la biopsia de lesiones sospechosas ni la polipectomía, por lo que los pacientes con lesiones detectadas durante dicho estudio requieren posterior colonoscopia para una evaluación y/o tratamiento (Endoscopy. 2012 May; 44 (5): 527-36).
Estudios imagenológicos
El colon por enema con doble contraste ha quedado en desuso tras la existencia y mayor uso de los estudios endoscópicos. Por otro lado, la tomografía colonográfica, se encuentra en fase investigacional. Destacamos como desventajas de este estudio, su alto costo, la necesidad de una similar preparación colónica a la requerida para la VCC y a su vez, de ser la misma patológica, el paciente deberá realizarse un estudio endoscópico.