Estudio radiográfico del síndrome de navicular

Antes de iniciar a describir el proceso radiográfico es importante hacer la diferencia entre síndrome navicular que se le da al termino clínico y no al radiográfico el cual es llamado degeneración navicular. (Dr Mauricio Solano universidad de tufts) esto debido a que hay animales que presentan degeneración del navicular y no se observaba alteración alguna en la marcha (WIilfried, 2001) y otros animales en los cuales la evidencia de cambios radiológicos no existe y si se observa alteraciones en la marcha. Esto se cree que se debe a que los caballos tienen diferentes umbrales de dolor. (Thrall, 2002). Otra teoría a cerca del dolor dice que es de origen vascular y es debido al estiramiento de las paredes de los sinusoides y vénulas en la esponja subcondral luego del comienzo de la hipertensión venosa que presentan los caballos con síndrome de navicular y no EAD. (Poll Y Col., 1990)

El primer estudio radiográfico realizado al hueso navicular fue en 1900 y solo 20 años después se reporta la importancia de este examen en el diagnostico de la enfermedad del hueso navicular o podotroclitis aséptica crónica como la denominan otros autores (O Brian y Col., 1975).

Cuando se sospecha de síndrome de navicular es conveniente realizar como mínimo tres perspectivas a ambos miembros. a) Una toma dorsopalmar lateromedial oblicua 60 grados, b) otra lateromedial y c) una toma palmaroproximal-palmorodistal oblicua. (Ruohotemi y col 1998). Aunque otros autores recomiendan la toma caudoproximal-craneodistal (O Brian y Col., 1975). Los cambios radiológicos, patológicos y clínicos que se presentan en la degeneración navicular son variables, difíciles de diferenciar (O Brian y Col., 1975) que pueden aparecer de formas aisladas o combinadas, al igual que su grado de cojera la cual puede estar ausente, ser leve, o con una pronunciada exacerbación de cojera (Thrall, 2002)

En un estudio realizado en caballos finlandeses (teniendo en cuenta que la presentación del síndrome de navicular en estos caballos es mínima) se demostró lo anterior, para ello se evaluaron los hallazgos radiológicos en el hueso navicular y la articulación interfalángica distal, así como el grado de osificación de los cartílagos colaterales de la falange distal en los miembros anteriores, allí se encontró que las remodelaciones en el hueso navicular fueron comunes, especialmente en el extremo lateral., también se identificaron varias invaginaciones largas, redondeadas y de forma de bombón en seis miembros, el adelgazamiento de la corteza flexora varió considerablemente, y la unión corticomedular fue indistinta uni – o bilateralmente en algunos miembros. (Ruohotemi y col., 1998).

En dicho estudio, la forma de la corteza sagital de la superficie flexora del navicular se encontró que normalmente era plana pero desviada, signo que parecía irregular o indistinto en 17 miembros, sin presentar cambios a lo largo de la corteza flexora, sin embargo a nivel de las falanges se observo presencia de osteofitosis en los márgenes dorsales y palmares de la articulación interfalángica distal y la entesofitosis en el aspecto dorsal de la falange media, con el proceso extensor de la falange distal, además, se encontró una relación entre la entesofitosis en el margen flexor proximal del hueso navicular y la osificación. (Ruohotemi y col., 1998)

Los cambios radiológicos de degeneración navicular se pueden dividir en cuatros grupos:

o Borde proximal y extremidades donde se van a encontrar entesiofitos (es un proceso degenerativo por una mineralización distrófica en el lugar de inserción de ligamentos y tendones.), Picos en las extremidades (los picos hacen referencia de entesiofitos en las extremidades del hueso navicular en una forma aumentada) (Ver figura 9 ) y remodelación (cuando la formación de picos es excesiva y se altera la forma del hueso) (Thrall, 2002)

o Figura 9 formación de osteofitos

o Cambios en el borde distal donde se encontraran invaginaciones sinoviales y fragmentos óseos pequeños (Thrall, 2002)

o Cambios en la zona cortical donde se encontrara erosiones corticales y mineralización del tendón flexor digital profundo. (Thrall, 2002) (Figura 10 las flechas muestran zonas de erosión cortical y medulas) Figura 10 vista que determina el estado de la cavidad medular

Fuente universidad de tufos. Dr Mauricio Solano. Proyección dorso proximal palmarodistal oblicua DPPD

o Quistes radio lúcido y esclerosis. (Ruohotemi y col, 1998) (ver figura 11 la flecha rojo indica los quistes radiolúcidos en forma de lesiones circulares )

Figura 11 quistes radio lucidos y esclerosis

Fuente Universidad de Tufts. Dr Mauricio Solano. Flexor view. Proyeccion proximopalmar- distalpalmar

En cuanto a los cambios que se producen en el borde proximal del hueso navicular la entesiofitosis del ligamento suspensor navicular a lo largo del borde proximal da una apariencia rugosa o dentada del borde del hueso, aun que esta entesiofitosis se presente en animales que no estas cojos como en el caso de animales viejos o con gran carga de trabajo. (Thrall, 2002) En un estudio en caballos finlandeses se encontró que la entesiofitosis se presentó tanto en la extremidad medial y lateral aun que en mayor medida en esta ultima en los huesos de forma cóncava, (Ruohotemi y col 1998) esta entesiofitosis se observa mejor en la vista angular dorsoproximal-palmarodistal, como formación de nuevo hueso en las extremidades o como ploriferación ósea. (Thrall, 2002)

Los cambios que se presentan en el borde distal del hueso navicular se le describe como invaginaciones sinoviales y se observan en mayor medida en la vista dorsal a 65 grados proximal-palmarodistal, y su forma se da como la de un cono invertido y esta se pueda presentar de diferentes tamaños y números

dependiendo de el tipo de trabajo al que es sometido el animal. (Poulos; Brown, 1989) En el estudio que se realizo en caballos finlandeses se encontró que en 52 miembros había pocas invaginaciones sinoviales con una forma triangular y pequeñas, pero en 6 miembros se encontró invaginaciones largas (Ruohotemi y col., 1998), teniendo en cuenta que esta raza el reporte de síndrome navicular es mínimo.

Estas invaginaciones para algunos científicos pueden ser signo de artrosis de la articulación interfalángica distal o alteraciones del navicular pero esto no quiere decir que el animal tenga que presentar algún grado de claudicación.

La mineralización del ligamento sesamoideo distal impar es un cambio degenerativo importante y en algunos casos se ha observado fragmentos óseos con el borde distal que se pueden asociar a fracturas (Thrall, 2002). Esta fragmentos óseos se cree sedan por cuatro motivos diferentes según un estudio histopatológico realizado en caballos con historia clínica de cojeras y de enfermedad de navicular. Estos cuatro mecanismos por los cuales se puede presentar la osificación son:

™ Fractura del margen distal. (ver figura 12) ™ Daño del ligamento impar con osificación.

™ Centros separados de osificación dentro del ligamento impar. ™ Metaplasia sinovial (osteoma sinovial).

No siempre que se encuentre cuerpos óseos es indicativo de enfermedad del navicular pero en la presencia de otros hallazgos radiológicos si (Poulos Y Col., 1989)

Figura 12 fractura del navicular Espécimen de hueso navicular. Los bordes afilados del fragmento óseo indican la naturaleza reciente de la fractura. El examen histológico demostró que la fractura era ante mortem

Fuente: (Poulos y col 1989).

Los cambios en la zona cortical flexora que se pueden observan a nivel del fibrocartílago que van desde una decoloración amarillenta, adelgazamiento del cartílago, con o sin lesión del hueso subcondral, teniendo en cuenta que estos cambios también pueden ser debidos a la edad (Thrall, 2002) sin que el animal presente necesariamente una claudicación ya que en otros estudios se ha demostrado que pueden existir cambios a nivel de la corteza cortical flexora donde se han utilizado animales para medir la corteza flexora y se encontró que esta varia en tamaño de la zona lateral de la corteza a la medial de la misma como también puede variar el tamaño entre diferentes caballos de la misma raza tanto del lado medial como del lado lateral.( Ruohotemi Y Co.,l 1998)

En caballos un signo radiológico importante para tener en cuenta es la lisis cortical, focal o difusa del hueso subcondral ya que este tipo de cambios nos son muy comunes en animales sanos y tiene un alto grado de correlación con claudicaciones y su grado. (Thrall, 2002) pero es importante tener en cuenta que para observar el adelgazamiento de la zona cortical flexora del hueso navicular en

Col, 1975) sobre el cartílago articular pero no sobre el hueso subcondral, y da la apariencia irregular de la corteza flexora apreciándose mejor en la vista palmaro- proximal palmaro-distal , siendo esto un punto importante ya que es casi siempre la erosión de la corteza flexora un signo radiográfico importante (Poulos Y Brown, 1989)

Se ha pensado que todos estos cambios de la superficie flexora del hueso navicular corresponden a un intento de adaptación del hueso navicular al estrés el cual ha sido sometido, produciéndose cambios como lo son la hipertrofia del borde marginal que da soporte de peso junto con el fibrocartílago marginal pudiendo producir una distribución mas equitativa de las fuerzas sobre los bordes de la superficie flexora, generando así una posible remodelación y remoción de la corteza media. (O Brian y Co,l 1975)

La fractura del hueso navicular son poco comunes y se presentan mas en los miembros anteriores que en los posteriores (Kaser-Hotz Y Col., 1991) y sus publicaciones son limitados, por ello es difícil llegar a conocer claramente su incidencia y el desarrollo de esta aun que se piensa que la mayoría de las fracturas del navicular tienen un origen traumático (Thrall, 2002).

Cuando se observa en la radiografía una fractura completa del hueso navicular se piensa en una etiología traumática y se asocia con la aparición de una cojera aguda. Pero hay otro tipo de fracturas que se observan bilaterales, simétricas y se cree que puede ser el resultado de varios centros de osificación lo que genera un tipo de cojera bajo. El otro tipo de fracturas que se pueden encontrar en el hueso navicular se describen como fragmentos a lo largo del borde distal del navicular y se cree que representan la ablución, lo cual puede o no general algún tipo de claudicación. (Kaser-Hotz Y Col., 1991). Estos fragmentos se pueden observar asociados con el borde distal del navicular y con el ligamento impar y también se

sugiere que la patogenia de este tipo de fractura puede deberse a lesiones del ligamento impar (Thrall, 2002)

Se cree que un factor predisponente en las fracturas en el hueso sesamoideo distal (ver figura 13) puede ser producto de una desmineralización del hueso navicular, pero sin embargo en la gran mayoría de equinos en los cuales se ha observado esta patología no se ha visto factores predisponente. (Hoegaerts Y Col., 2005)

Figura 13 fragmento del borde distal del navicular

Fuente KASER-HOTZ veterinary radiologyvol 32#6

Otra teoría que habla sobre las fracturas del hueso sesamoideo distal, dice que “si las fuerzas de la falange media en el centro del hueso sesamoideo distal aumentan con los ligamentos colaterales y el ligamento sesamoideo distal impar esta montado puede ocurrir una fractura parasagital del hueso sesamoideo distal, debido a la firmeza de los ligamentos colaterales, los lados abaxiales del hueso sesamoideo distal se doblan dorsalmente y abaxialmente. Esta presentación anatómica produce una apertura palmar de la línea de fractura”. (Hoegaerts Y Col., 2005)

Figura 14 fracturas Se observa un área central grande y translúcida (flechas negras pequeñas) y una fractura parasagital medial (flecha negra grande). También es visible una segunda línea de fractura y un fragmento óseo (flechas blancas pequeñas) en el borde distal del hueso navicular. La cara lateral de este fragmento tiene un leve desplazamiento distal (3mm) P2: falange media, P3: falange distal.

Fuente HOEGAERTS Y COL 2005

Las fracturas multifragmentacionales en el hueso navicular suelen ser bilaterales y radiológicamente se observa entre 2-3 fragmentos los cuales contienen bordes lisos, redondeados, con amplias zonas radiolúcidas entre ellos y en algunos animales puede presentar alteraciones con una degeneración del navicular avanzadas y es difícil diferenciar radiológicamente la fractura multifragmentacional congénita de las fracturas crónicas (Thrall, 2002).

Otra alteración que se puede presentar en el síndrome de navicular es la sepsis la cual puede ser producida por heridas penetrantes lo que originara una alteración ya sea en el hueso navicular o en la bolsa del mismo. Cuando un caballo que ha tenido una herida penetrante de mas o menos 3 semanas y en la radiografía aparece normal es importante realizar un fistulograma o una radiografía tras haber insertado una cánula roma, para así poder determinar si se afecto el hueso o la bolsa, teniendo en cuenta que si el fistulograma es negativo no descarta la

posibilidad de que sea un falso negativo, esto debido a que puede ocurrir un cierre parcial del conducto en las zonas mas profundas de la herida.

Cuando se presenta una herida penetrante es importante llevar acabo un estudio radiográfico de por lo menos 3-12 semanas ya que en muchos casos la aparición de alteraciones radiográficas de infección en el navicular puede tardar 6 semanas o más.

Las proyecciones que mejor resultado dan en la sepsis del navicular son la lateral y las palmaroproximal-palmarodistal y los signos radiológicos iniciales que se pueden encontrar son áreas focales de menor opacidad en la zona cortical flexora, con alteración e irregularidad de la superficie flexora y estas lesiones se localizan por lo general abaxilaes a la eminencia central flexora. Cuando una lesión es crónica los hallazgos más comunes son la osteomielitis del navicular, fractura, subluxación de la articulación interfalángica distal debido a la rotura del digital profundo o la mineralización del ligamento impar. Enfermedad articular secundaria. (Thrall, 2002).