DISEÑO DE UN TUTORIAL HIPERMEDIAL DE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS DE 3 PATOLOGÍAS EN LOS MIEMBROS DE LOS CABALLOS DE DEPORTE ECUESTRE DE LA SABANA DE BOGOTÁ.
NÉSTOR ORLANDO BASTO GUERRERO
UNIVERSIDAD DE LA SALLE FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA
DISEÑO DE UN TUTORIAL HIPERMEDIAL DE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS DE 3 PATOLOGÍAS EN LOS MIEMBROS DE LOS CABALLOS DE DEPORTE ECUESTRE DE LA SABANA DE BOGOTÁ.
NÉSTOR ORLANDO BASTO GUERRERO COD 14991132
Trabajo de grado como requisito parcial para optar al titulo de
Médico veterinario
DIRECTOR: Dr. Germán Ramírez
UNIVERSIDAD DE LA SALLE FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA
Directivos Hermano Carlos Gabriel Gómez Restrepo RECTOR
Hno Fabio Humberto Coronado VICERRECTOR ACADEMICO
Hno Edgar Carlos Alberto Pavón Meneses
VICERRECTOR DE DESARROLLO Y PROMOCION HUMANO Hno Manuel Cancelado Jiménez
VICERRECTOR DE INVESTIGACION
Dr Mauricio Fernández Fernández VICERRECTOR ADMINISTRATIVO
Dr Patricia Ortiz Valencia SECRETARIO GENERAL
Dr Pedro Pablo Martínez Méndez
DECANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA
Dr Maria Teresa Uribe Mallarino
COMPROMISO
Los trabajos de grado no deberán tener ideas que sean contrarias a la doctrina de la iglesia católica en asuntos de dogma y moral.
Ni la universidad, ni el director, ni los jurados son responsables por las ideas expuestas de los graduados.
NOTA APROBATORIA ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ____________________________________ Director: Germán Ramírez Forero ____________________________________
Jurado: Germán Prada Sanmiguel ____________________________________
Jurado: Carlos Venegas ____________________________________
Dr Maria Teresa Uribe M. Secretaria académica facultad de medicina veterinaria
DEDICATORIA
La suma de pequeñas cosas, hacen una grande, es por eso que dedico esto a cada momento e instante de la vida en el que han participado diferentes personas, generando innumerables situaciones, que me han permitido llegar hasta donde he llegado y a los momentos que hacen falta por vivir, porque cada momento de la vida es una lección, un momento de entender, aceptar, gozar y vivir, es decir que la vida la vive uno, y no la vida a uno, es querer llegar a donde uno quiere, es pensar que se puede, simplemente recorrer cada escalón, como el que acabo de terminar, donde todos ustedes sin excepción alguna hicieron parte de el, permitiéndome ver el mundo desde una perspectiva diferente, donde cada instante fue algo nuevo en mi vida, donde los momentos difíciles me han permitido crecer y madurar.
Gracias a todos porque se que los escalones que vienen los voy a poder superar, por difíciles que sean siempre voy a subirlos, paso a paso sin saltarse uno y siempre siguiendo una meta, sin faltar a los valores que durante todos estos años de vida me han inculcado. De verdad que, mil y mil gracias.
AGRADECIMIENTOS
Al profesor John Rojas, docente de la U.P.N, a la profesora Natalia Vega, docente de la U.P.N, a los Dr jorge Forero, Mauricio Solano (Universidad de Tutfts), Germán Ramírez, Víctor Garnica, Lucas Giraldo, Juan Jacobo Ramírez, Andrey Galindo, Mario Roa, Mayor Ramírez, Mauricio Pedraza, al cantón norte Escuela de Equitación del ejército de Colombia y el archivo radiológico de la Universidad de La Salle. Que por su apoyo permitieron realizar este trabajo.
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
RESUMEN 1 INTRODUCCIÓN 3
1 ESTADO DEL ARTE 5
1.1 MATERIAL RADIOGRÁFICO 5
1.2 HIPERMEDIA 5
2 OBJETIVOS 7
2.1 OBJETIVO GENERAL 7
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 7
3 MARCO TEÓRICO Y REFERENCIAL 8
3.1 CONTEXTO PATOLÓGICO 8
3.1.1 Radiografía 8
3.1.2 Interpretación de la radiografía 10
3.1.3 Valoración de las anomalías radiológicas 11 3.1.4 Procesos para la valoración radiográfica. 12
3.1.5 Radiología del pie 14
3.1.6 Síndrome navicular 19
3.1.7 Laminitis 39
3.1.8 Fisiopatología laminitis (degeneración laminar aguda) 40
3.1.9 Esparavan óseo 56 3.1.10 Fisiopatología 61 3.2 CONTEXTO TECNOLÓGICO 70 3.2.1 Hipermedia 70 3.2.2 Tutoriales 71 3.2.3 Tutoriales hipermediales 73
3.3 SOFTWARE PARA EL DESARROLLO DEL TUTORIAL
HIPERMEDIAL 81
3.3.1 Símbolos e instancias 81
3.3.2 Los fotogramas 82
3.3.3 Casos de uso 83
4.1 GESTIÓN 89
4.2 REQUERIMIENTOS 89
4.2.1 Recopilación teórico-conceptual científica de las tres patologías 90 4.2.2 Obtención e identificación de fotos y o de placas radiológicas
normales y con cambios radiológicos: 90
4.2.3 Técnica de la foto 91
4.3 ARQUITECTURA 92
4.4 CONSTRUCCIÓN 94
4.5 EVOLUCIÓN 94
4.5.1 Uso de TUHIPE (este punto desarrollo la metodología a seguir en la
clase de imaginología con la ayuda de TUHIPE) 94
4.5.2 Aplicación de la prueba 95
4.5.3 Resultados de la validación del tutorial 98
5 CONCLUSIONES 105
6 EVOLUCIONES Y PROYECCIONES 107
BIBLIOGRAFIA 108
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1: Vista latero medial 15
Figura 2: Vista dorso palmar 16
Figura 3: Vista dorso-proximal-palmar-distal oblicua (upriht pedal) 17
Figura 4: Vista dorso-proximal-palmar-distal (hight coronary) 17
Figura 5: Vista caudo-proximal caudo-distal (skyline) 18
Figura 6: Vista dorso-lateral-palmar-medial oblicua flexionada 450 y dorso-lateral-palmaromedial oblicua 18
Figura 7: Puntos de tensión 21
Figura 8: Superficie flexora del navicular 22
Figura 9: Formación de osteofitos 26
Figura 10: Vista que determina la cavidad medular 27
Figura 11: Quistes radio lúcidos y esclerosis 28
Figura 12: Fractura navicular 30
Figura 13: Fragmento del borde distal del navicular 32
Figura 14: Fracturas 33
Figura 15: Exploración pinzas de tentar 35
Figura 16: Venograma 43
Figura 20: Vista latero-medial 57
Figura 21: Vista dorsoplantar 58
Figura 22: Vista oblicua 59
Figura 23: Formación osteofito periarticular vista DOL 64
Figura 24: Pérdida del cartílago articular 64
Figura 25:Fractura del hueso tarsiano 67
Figura 26: Heterociclos de anillos condensados 78
Figura 27: Ejemplo de astrobiología 79
Figura 28: Mapa conceptual hipermedial 80
LISTA DE TABLAS
Pág.
TABLA 1. GENERALIDADES DE UN ESTUDIO DE USUABILIDAD FUENTE: ZINDER 2003 86 TABLA 2. RESPUESTAS SOBRE MANEJO DEL PROGRAMA 98 TABLA 3. PORCENTAJES SOBRE MANEJO DEL PROGRAMA 98 TABLA 4. RESPUESTAS SOBRE COLOR EN IMÉGENES 98 TABLA 5. PORCENTAJE SOBRE COLOR EN IMÁGENES 99 TABLA 6. RESPUESTAS BRILLO Y CONTRASTE DE IMÁGENES 99 TABLA 7. PORCENTAJES SOBRE BRILLO Y CONTRASTE DE IMÁGENES 99 TABLA 8. RESPUESTAS CANTIDAD DE IMÁGENES 100 TABLA 9. PORCENTAJES CANTIDAD DE IMÁGENES 100 TABLA 10. RESPUESTAS SOBRE EL TEXTO 101 TABLA 11. PORCENTAJES SOBRE EL TEXTO 101 TABLA 12. RESPUESTAS SOBRE VELOCIDAD DEL PROGRAMA 102 TABLA 13. PORCENTAJES SOBRE VELOCIDAD DEL PROGRAMA 102 TABLA 14. RESPUESTAS SOBRE EL DISEÑO 102 TABLA 15. PORCENTAJES SOBRE EL DISEÑO 103 TABLA 16. RESPUESTAS SOBRE CAMBIOS DEL PROGRAMA 103 TABLA 17. PORCENTAJES SOBRE CAMBIOS DEL PROGRAMA 104 TABLA 18. RESPUESTA SOBRE USOS DEL PROGRAMA 104 TABLA 19. PORCENTAJES SOBRE USOS DEL PROGRAMA 104
RESUMEN
Este trabajo tiene como fin apoyar las clases de docentes del área de imaginología a través de un tutorial hipermedial enfocado en las patologías síndrome navicular, esparavan óseo y laminitis.
Para llegar a este fin se recopilaron radiografías suministradas por diferentes médicos veterinarios que junto con una serie de fotos se utilizaron para el desarrollo del tutorial. El material del tutorial fue construido con el programa Flash 8.
La metodología empleada para la construcción del tutorial hipermedial fue GRACE (Gestión, Requerimientos, Arquitectura, Construcción y Evolución) la cual fue apoyada con la representación de mapas conceptuales para modelar conceptos, nodos y enlaces que sirvieron de referencia para el desarrollo de un producto que busca la eficiencia (manejo adecuado de recursos) y eficacia ( logro de objetivos y metas).
Al terminar el tutorial hipermedial se realizó una prueba de usuabilidad para establecer su pertinencia y obtener conceptos de personas que se desempeñan en el área de radiología, y así determinar posibles ajustes que necesitará el programa. Donde se descostró que el programa resulto ser amigable y de fácil manejo al igual que se sugirió poner mayor texto y crear un archivo radiográfico para utilizar una mayor cantidad de imágenes que permita crear un aula virtual y así un verdadero auto-aprendizaje
Palabras claves: tutorial, hipermedial, tutorial hipermedial, radiografía, laminitis,
ABSTRACT
This work is intended to support the classes of teachers in the area of imagenology, through a hypermedial tutorial, focused on the pathologies of navicular syndrome, esparavan and laminitis.
To reach this objective, radiographs supplied by different veterinarians, were collected, that along with a series of photos were used for the development of the tutorial. The material in the tutorial was built with Flash 8.
The methodology used for the construction of the hypermedial tutorial was GRACE (MARBE: Management, Architecture, Requirements, Building and Evolution), which was supported by the representation of conceptual maps for modeling concepts, nodes and links that served as a reference for the development of a product, which is looking for efficiency (proper management of resources) and effectiveness (achieving targets).
At the end of the development of the tutorial, a proof of use was made, to establish its relevance, to obtain concepts of people who work in the field of radiology, and to determine possible adjustments that would need the program. It was demonstrated, that the program turned out to be friendly and easy to handle, as it suggested putting more text, and create a radiographic file, for the use of a greater number of images, that allow create a virtual classroom and a real self-learning process.
Key words: tutorial, hypermedial, hypermedial tutorial, radiograph, laminitis,
INTRODUCCIÓN
Este trabajo de grado tiene como propósito diseñar y desarrollar una ayuda didáctica denominada “tutorial hipermedial radiológico sobre patologías equinas” (que se denominará de aquí en adelante como (TUHIPE) el cual facilitará la visualización de las patologías esparavan óseo, laminitis y síndrome del navicular en los miembros de los caballos de deporte ecuestre en la sabana de Bogotá. Con el fin que TUHIPE sea un soporte a las clase de imaginología donde los alumnos pueden observar radiografías normales y con cambios radiológicos de las patologías ya mencionadas.
El proyecto utilizó tecnologías de la información y la comunicación (TIC) con fines educativos, y así afrontar el desarrollo de TUHIPE con el uso del programa Flash 8. En el tutorial se resaltaron los detalles de las patologías indicadas anteriormente para que los estudiantes de medicina veterinaria tuvieran un medio de apoyo en sus clases.
Para el desarrollo de TUHIPE se empleó la metodología GRACE, que consiste en cinco fases que son: Gestión, Requerimientos, Arquitectura, Construcción y Evolución, esto con el fin de dar un orden y cronograma al proyecto.
En una primera etapa se recopilaron radiografías las cuales se obtuvieron de archivos con los que contaban los doctores ya mencionados que se desempeñan en el área de los equinos, luego se seleccionaron las mejores para incluirlas dentro del tutorial. En una segunda etapa se establecieron los requerimientos del tutorial, para pasar al desarrollo de un modelo que fuera posible construir en una plataforma tecnológica (Flash ).
Por último el tutorial se probó con una prueba de usabilidad para obtener información de médicos veterinarios acerca de su funcionamiento y la interacción con la información que les permitía comparar los cambios de una radiografía normal vs. una patológica en las enfermedades ya mencionadas para así mejorar su visualización, y mejorar la usuabilidad del programa teniendo en cuenta el test que se les realizó.
1 ESTADO DEL ARTE
1.1 MATERIAL RADIOGRÁFICO
En la Universidad de Córdoba en Argentina se realizó un trabajo en software sobre programa de un video radiográfico dividido en dos etapas. En la primera etapa se realizó una descripción radiográfica de las extremidades del caballo y en la segunda etapa se describió la cabeza y columna vertebral del caballo.
En este trabajo se describieron aspectos técnicos como fueron: a) la obtención de la radiografía conjuntamente con la identificación de los materiales empleados b) aspectos puramente anatómicos. Este trabajo buscó facilitar el estudio de comparar imágenes radiográficas bidimensionales con imágenes anatómicas tridimensionales. (Novales. M; Y Col., 2000)
En la Universidad de Atlanta se utilizaron radiografías sobre equinos como material suplementario para el curso de la asignatura dictada por la Dra. Patricia Rose (Rose. P., 2003.)
En el Hospital de KSUCVM de la universidad de Kansas se realizó una página interna sobre las radiografías en las extremidades de los miembros en los equinos, la cual se utiliza como apoyo para que los estudiantes de medicina veterinaria las estudien y analicen.
1.2 HIPERMEDIA
En la Universidad de Essen se creó un programa hipermedial de ayuda didáctica llamado HyperMed sobre anatomía humana para estudiantes y profesores con el fin mejorar las clases además de brindar a los estudiantes un soporte para estudiar en la Universidad y fuera de ella. Por medio de este hipermedial los
estudiantes pueden consultar y reforzar lo visto en clase, permitiendo así tener acceso a información de piezas anatómicas desde cualquier lugar donde se tenga acceso al programa. (Weidemanm.J Y Col., 1997)
También, se realizó un trabajo de un programa hipermedial para el estudio del cáncer de mama con el propósito de entrenar a los estudiantes en su análisis y diagnóstico, complementado con información e imágenes en una biblioteca de archivos, que contenían los resultados de radiología, historia clínica, estilo de vida del paciente y exámenes complementarios.
En el Hospital Montreal de Québec en Canadá se realizó un hipermedial en radiología para apoyar el desempeño cognitivo de los residentes. Algunos de los temas que se incluyen en este programa son: tumores císticos del páncreas, el embarazo ectópico, física de filtros en radiología, anatomía del hueso temporal, diagnóstico de artritis, etc. Este tipo de programas refuerza el aprendizaje y comprensión de la radiografía como medio de ayuda diagnóstica; esto se debe a que por medio de la repetición de las diferentes radiografías el cerebro humano se entrena permitiendo una mejor interpretación de las diferentes patologías. (Gunderman. R Y Col., 2001)
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Es posible diseñar un tutorial hipermedial que permita visualizar los hallazgos radiológicos de las patologías laminitis, síndrome de navicular y esparavan óseo en los caballos de deporte ecuestre.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Establecer los requerimientos de un tutorial hipermedial que permita visualizar los hallazgos radiológicos de patologías en los miembros de los equinos.
Crear un modelo de un tutoríal hipermedial que permita visualizar los hallazgos radiológicos de patologías en los miembros de los equinos.
Construir un tutoríal hipermedial que permita visualizar los hallazgos radiológicos de patologías en los miembros de los equinos.
3 MARCO TEÓRICO Y REFERENCIAL
3.1 CONTEXTO PATOLÓGICO
3.1.1 Radiografía
Cuando se empieza el proceso de interpretación de una placa radiográfica hay que tener en cuenta tanto los errores en la toma de la placa que debe ser de una buena calidad (Agut Y Col., 1992) como los errores visuales (adaptación lenta a la oscuridad, deslumbramiento periférico, etc.) con el fin de minimizar lo errores que se puedan presentar. (Thrall, 2002).
En medicina veterinaria la obtención de placas de una alta calidad esta muy condicionado por factores como que, el medico veterinario tiene que ser tanto radiólogo y radiógrafo y en otros casos hace falta mas rigidez por parte del mismo medico, es decir que en muchas ocasiones las placas deberían ser de mayor calidad. (Agut Y Col., 1992)
Los errores de percepción son el factor más importante en la falla de la interpretación de las placas radiográficas porque el mecanismo de percepción del cerebro/mente parece estar implicado en este proceso. (Thrall, 2002).
Otros errores a tener en cuenta cuando se está interpretando una placa radiográfica son la multiestabilidad de percepciones (consiste en que dependiendo del ángulo que se le mire se podría dar una interpretación), también se producen errores por el conocimiento, las emociones que pueden alterar la percepción ( la pluralidad de percepción cuando los radiólogos se enfrentan a condiciones de incertidumbre o cuando “una actitud pesimista creada al haber omitido una metástasis pulmonar en un paciente anterior, haría que un médico clínico se
Es por eso que el radiólogo no debe tener ningún tipo de ideas preconcebidas. (Agut y col 1992), y para ello es de mucha utilidad usar placas ya establecidas como medio de orientación. (Butler Y Col., 1993)
Otro tipo de errores que se pueden presentar son: visualización de las placas, ya que la Fóvea, el área pequeña del centro de la retina, es la estructura encargada del área detallada es decir la que se enfoca en pequeñas partes a diferencia de la visión periférica. (Thrall, 2002). Para ello es importante revisar varias veces las placas y tomar las vistas que sean necesarias con el fin de poder dar un posible diagnostico de una forma mas acertada. (Butler Y Col., 1993)
Hay unas alteraciones que se producen en las placas por diversas circunstancias ya sea porque su toma fue inadecuada o por otros motivos. Estas alteraciones son:
Magnificación y distorsión
La magnificación hace referencia al aumento de tamaño de la imagen respecto a su tamaño real es decir, a la zona en la cual se tomo la radiografía, (Thrall, 2002). Esto se debe al efecto que hay en la distancia objeto- película y punto focal-película, es decir la distancia que recorre el haz de rayos X. (Douglas y Willianson1975) aun que es la distancia objeto \ película la que mas afecta a la magnificación. Cuando esto sucede hace que la imagen sea menos nítida y afecte su interpretación (distorsión es decir perdida de la imagen). Para evitar esto siempre se debe colocar el área de interés lo mas cerca al chasis pero si la distancia del foco a la placa es pequeña se necesita aumentar la apertura del diafragma para si poder cubrir todo el campo a radiografiar. (Agut Y Col., 1992)
A veces en las placas aparecen imágenes de objetos no identificables que puede que no sean propios del paciente y en otras circunstancias que la placa no se haya tomado de acuerdo con la forma estandarizada. (Thrall, 2002)
Pérdida de percepción de la profundidad.
Cuando se quiere valorar la profundidad de la radiografía es necesario hacer dos radiografías perpendiculares. Es por eso que en alguna toma se deben tomar al menos dos imágenes con un ángulo de noventa grados. (Douglas y Willianson, 1975)
Superposiciones
Esta situación se presenta en algunas ocasiones cuando partes del paciente no tienen contacto entre si y al momento de tomar la placa se ve una superposición. “cuando se identifica una sospecha de radio-opacidad o radio transparencia, hay que considerar la posibilidad de que represente una superposición producidas por estructuras superpuestas” (Thrall, 2002).
Signos de fusión de las siluetas (imagen de fusión de bordes) o bordes de bordes
Se da cuando dos estructuras de igual radio-opacidad están en contacto, y sus márgenes no pueden diferenciarse. (Agut Y Col., 1992)
3.1.2 Interpretación de la radiografía
Antes de empezar la valoración radiográfica es bueno tener muestras de huesos listos cuando se están leyendo radiografías, particularmente en vistas oblicuas. Un libro de anatomía y una biblioteca de radiografías normales para cada área anatómica de las diferentes edades, son
Cuando la radiografía es de baja calidad su valoración por lo general no es concluyente y es engañosa. (Agut Y Col., 1992)
Si se encuentran problemas en el área de evaluación, es de ayuda obtener una radiografía similar del miembro contra-lateral para compararlas, proporcionando una comparación radiográfica perfecta en cuanto a edad, sexo y raza. (Butler Y Col., 1993)
Recordar que, en el recién nacido, algunas estructuras no están osificadas y por lo tanto no pueden ser visualizadas. Es más confuso el aspecto de estructuras parcialmente osificadas (ejemplo, la osificación incompleta de los tejidos finos subcondrales tienen una opacidad irregular, que puede parecerse similar al aspecto radiográfico de la infección). (Butler Y Col., 1993)
Las exploraciones de las radiografías deben ser completas y no limitarse a un área lateral. (Agut Y Col., 1992)
En las estructuras óseas que se superponen y coinciden entre ellas como en el caso del cráneo, el carpo o tarso, estas requieren múltiples imágenes oblicuas para así poder realizar una valoración completa. (Agut Y Col., 1992)
3.1.3 Valoración de las anomalías radiológicas
Los clínicos deben llevar a cabo su valoración en forma sistémica y a su vez llevar una lista de los cambios radiológicos que se encuentren para luego organizarlos en orden de importancia de mayor a menor de acuerdo con la patología por la fue remitido paciente, y luego establecer un listado de posibles diagnóstico.
Durante la interpretación de la placa hay que tener en cuenta los posibles errores que se puedan presentar por parte del medico como son:
Errores de búsqueda, barrido o de periferia: estos aparecen al no observar las placas en forma sistemática y por ende anula la lesión por completo. Se presenta mucho en las áreas de la periferia cuando se analiza con mayor detenimiento la parte central o solamente la región de interés. (Thrall, 2002).
Errores en el reconocimiento: en este tipo de error la anomalía se percibe y se ve pero no se toma como tal. (Thrall, 2002).
Errores egocéntricos: aquí se “sobreestima nuestra propia verdad o se aplica mal la informaron que se conoce”. Para evitar este tipo de error es importante cada vez que se pueda buscar una segunda opinión. (Thrall, 2002).
3.1.4 Procesos para la valoración radiográfica.
Revisar todas las radiografías en un entorno adecuado el cual debe incluir un área oscura y tranquila, con varios megatoscopìos que permitan hacer el estudio de forma simultanea, una luz adecuada para valorar áreas sobre-expuestas o de alto contraste y para forzar a enfocar pequeñas secciones, (Thrall, 2002), y de esta manera optimizar la habilidad en la lectura de las placas y poder diferenciar mejor sus estructuras y así obtener una mejor información de la placa radiográfica. (Butler Y Col., 1993)
Es importante determinar una distancia al momento de la inspección de la placa que permita observarla en su totalidad. (Butler Y Col., 1993).
Identificar el estudio que se realiza y responder a unas preguntas como son: ¿a que especie pertenece el animal?, ¿cual es la zona de interés radiografiada?, ¿hay otras radiografías disponibles (mirar si hay otrás
imágenes o protocolos especiales) que también deban interpretarse? ¿Hay algún estudio comparativo?
Colocar radiografías de la misma forma en el mismo orden cada vez que se realice un estudio de estás. Esto es por lo del reconocimiento de patrones en el cerebro. (Thrall, 2002).
Determinar que el número de radiogramas sea el adecuado para el caso en estudio. (Agut Y Col., 1992).
Valoración de la colocación del paciente para incluir los límites anatómicos de interés
Valorar la técnica empleada en la radiografía. Aquí se determina si hay o no alguna estructura infrapuesta y determinar si es patológico o es causada durante la toma de la radiografía.
Determinar errores técnicos o artefactos que se pudieron presentar durante la toma de la radiografía como son los defectos en la conservación de las placas, defectos en la manipulación (como lo son la aparición de un velo grisáceo por el contacto ligero de la placa con la luz), defectos en la exposición (mal cálculo del tiempo de exposición a los rayos), defectos en el proceso de revelado. (Agut Y Col., 1992).
Tener un conocimiento claro de la anatomía radiológica para así poder realizar una revisión continua de la zona.
Identificar los tejidos blandos inflamados.
Identificación de las anomalías radiológicas. Los cambios que se visualizan son en el tamaño, forma, localización, marginación y opacidad esperada.
Luego se determina si el cambio es o no relevante y se debe llevar una lista. (Agut Y Col., 1992).
Realizar una lista de diagnósticos diferenciales. Esto se realiza para determinar si las anomalías encajan en una enfermedad o en un grupo de ellas.
Determinar un diagnostico radiológico, y para realizar este paso es importante tener la historia clínica del animal, (aquí es importante determinar la edad del animal ya que hay cambios que se pueden presentar en animales mayores (Butler Y Col., 1993)), los signos clínicos, y los resultados de la exploración física. (Thrall, 2002).
Recomendaciones. Realizar otro tipo de estudio imagenológico que permita confirmar o no la alteración, tomar otro tipo de toma ya sea oblicua, que permita observar mejor la alteración, llevar protocolos especiales que permitan determinar la presencia o no de una enfermedad y aquí se podría utilizar la tomografía computarizada, resonancia magnética etc. (Thrall, 2002)
3.1.5 Radiología del pie
Las tomas que se realizan a nivel del pie son: Latero medial
Dorso palmar
Dorso proximal palmarodistal oblicua 600 (high coronary ) Dorso-proximal palmarodistal oblicua (upright pedal)
Dorso lateral-palmaromedial oblicua flexionada a 450
Dorso medial palmarolateral oblicua flexionada a 450 (Butler Y Col., 1993 ) La toma latero medial se realiza colocando el pie sobre una plataforma de tal modo que la región subsolar esté incluida en la película, (Robinson, 1997), para ello, el haz de rayo debe centrarse en el punto medio de la corona, paralelo al bulbo de los talones y superficie del suelo perpendicular al chasis, la radiografía debe incluir todo el casco, las falanges distal y media, de esta manera se evalúa la superficie dorsal de la falange distal, muralla, alineación y posición de las falanges. (Park, 1990) con el espacio articular, y el borde proximal del hueso sesamoideo distal. Esta toma se realiza en casi todos los estudios del pie en el equino. (Robinson, 1997) (Ver figura 1)
Figura 1Vista lateromedial
Fuente Néstor Basto G. Fuente: Mario Roa Fuente Butler 1993
En la vista dorso palmar al igual que en la anterior, el pie se coloca sobre una estructura de tal forma que se observe la región subsolar en busca de una densidad gaseosa ante sospecha de abscesos. También evalúa el espacio articular interfalángico y los bordes axiales del sesamoideo distal. (Robinson, 1997) (Ver figura 2)
Figura 2 Vista dorsopalmar o anteroposterior (AP)
Fuente Butler, 1993
Fuente Néstor Basto G. Fuente: Dr. Lucas Giraldo. Fuente Butler 1993
Para la toma radiológica de la vista dorso proximal palmaro-distal oblicua a 60 grados, se coloca el pie sobre un chasis protegido para soportar el peso del casco. El haz del rato debe dirigirse con una inclinación de 60 grados respecto del piso. En esta toma se podrá evaluar la falange distal ante sospecha de infecciones, fractura, osteolítis. (Robinson, 1997) zona de los cartílagos laterales, márgenes solares con los canales vasculares de la falange distal. Hay una toma a 60 grado mas específica para el sesamoideo distal en la que la alineación del haz del rayo x se centra aproximadamente 1 cm. por encima del rodete coronario. (Park, 1990). (Ver figura 3)
En la toma dorso proximal palmarodistal oblicua (vertical a la zona pedal) en esta toma el haz del rayo x entra centrado por la banda coronaria y el pie se flexiona de forma que la pinza este contra una tabla y la suela quede hacia caudal, colocando el chasis contra la suela. En esta toma se van a observar la falange proximal, falange media, falange distal, hueso navicular, ranilla y canales vasculares. (Butler Y Col, 1993) (Ver figura 4)
Figura 3 vista dorsoproximal-palmarodistal oblicua (upriht pedal)
Fuente Néstor Basto G. Fuente Butler 1993 Fuente Mauricio Solano Universidad TUFT
Figura 4 vista dorsoproximal palmarodistal oblicua (high coronary)
Fuente Butler 1993 Fuente: Mario Roa Canton Norte Fuente Butler 1993
En la vista palmaro-proximal-palmaro distal oblicua (skyline) el pie del caballo se ubica con la superficie solear adyacente al chasis y se lleva lo más caudalmente
posible. (Park, 1990).El ángulo del haz del rayos x respecto del piso, debe ser de aproximadamente 75 grados. En esta toma el tubo de rayos x se coloca junto al caballo con una distancia focal relativamente corta, esta vista sirve para evaluar al hueso navicular. (Robinson, 1997) (Ver figura 5)
Figura 5 vista caudo proximal caudo distal (skyline)
Fuente O BRIAN y Col 1975 Fuente: Cantón Norte Fuente Butler 1993 La vista dorso lateral palmaro medial oblicua flexionada a 450 y en la dorso medial palmarolateral oblicua flexionada a 450 se usa para determinar la unión del ligamento colateral, proceso extensor de la falange distal, aspecto lateral del hueso navicular, y proceso distal lateral palmar de la falange. (Butler Y Col., 1993) esta tomo se utiliza para evaluar el hueso navicular a un que también se puede evaluar estructuras como falange media y apófisis palmares de la falange distal. (Ver figura 6)
Figura 6 vista dorso lateral-palmaromedial oblicua flexinada 45 y dorso lateral palmaromedial oblicua
3.1.6 Síndrome navicular
El termino síndrome de navicular describe las alteraciones clínicas de caballos que presentan dolor en la región palmar del pie junto con alteraciones en la marcha, debido al desarrollo de anormalidades en el hueso sesamoideo distal, dicho término permite tener una mayor visión de las posibles causas de la patología y sus mecanismos. (Poll Y Col., 1990).
El síndrome es crónico y progresivo afecta estructuras como lo son el hueso navicular y en mayor medida a la superficie flexora fibrocartilaginosa, ligamentos, (colateral, sesamoideo distal impar), inserciones capsulares, bolsa navicular y al tendón flexor digital profundo. (Hoegaerts Y Col., 2005)
Es una patología de alta frecuencia en el miembro anterior en caballos; según (Stashak, 2004) el rango de edad para identificar el factor de riesgo de la presentación de dicho síndrome es entre los 4- 15 años, sin embargo otros autores sugieren que el rango de edad, es de los 3 - 18 años con un pico en los 9 años. (Thrall, 2002).
Es frecuente la presencia de dicha alteración funcional en caballos como el cuarto de milla o el purasangre, aumentando su probabilidad en machos castrados (Stashak, 2004), se excluye de esta regla por baja incidencia los ponis especialmente los ponéis de Islandia que no la presentan. (Bellinghausen, 2001). La etiología del síndrome es poco clara, se plantean varias hipótesis, que van desde una congestión venosa, interrupción del flujo sanguíneo, con presencia de cronicidad progresiva afectando estructuras como el hueso navicular y en mayor medida la superficie flexora fibrocartilaginosa, ligamentos, (colateral, sesamoideo distal impar), inserciones capsulares, bolsa navicular y al tendón flexor digital profundo. (Hoegaerts Y Col, 2005), o por la presión ejercida en el momento del apoyo del miembro (Thrall, 2002) hasta una predisposición genética por la forma
del hueso navicular que puede ser un factor predisponente a la enfermedad. (Ruohoniemi, 1998).
Algunos estudiosos sostienen que la presencia de trombosis en las arterias naviculares, la oclusión total o parcial de las arterias digitales y la isquemia producida por la disminución en la irrigación arterial distal, dan origen a la formación de tejido necrótico generando la alineación de quistes óseos y la lisis del hueso subcondral, signos del síndrome navicular (Poll Y Col., 1990).
Sin embargo, no todas las teorías de soporte etiológico de dicha patología son compartidas por algunos veterinarios, y lo hacen con base en la realización de ensayos clínicos donde se han ligado varios vasos (las arterias digitales palmares mediales, digitales palmares y oclusión de las arterias navicular es), sin que por ello se presenten los signos que permitieran determinar cambios radiográficos patológicos que señalen el síndrome navicular, no obstante, a través de otras comprobaciones científicas, donde se utilizaron técnicas de marcación fluorescente del hueso y microrradiografía, se observó aumento de la remodelación ósea y en la vascularización. (Stashak, 2004).
Otra teoría etiológica es la biomecánica, que sustenta la dinámica de las fuerzas a las que es sometido el hueso navicular dando origen a tenciones a nivel del flexor digital profundo, que comprime al hueso navicular dorsalmente contra las falanges media y distal, esto se debe a que las fuerzas de tensión en el hueso navicular durante el apoyo en el momento del trote lento aumentan, por ello se cree que hay una predisposición a que los caballos con sobrepeso, pies pequeños, conformación recto de cuartillas, desequilibrios del casco y trabajo en superficies duras incrementan las fuerzas de tensión desarrollando el síndrome de navicular. (Stashak, 2004)
Dicha explicación se sustenta en el hecho de que el tendón del flexor digital profundo, en un animal parado, ejerce unos puntos de mayor y menor presión al igual que hay un punto de mínima presión, estos puntos se dan cuando el tendón se curva alrededor del borde proximal y el borde distal en la superficie flexora del hueso navicular respectivamente, el punto de mínima presión se da en la parte media de la superficie flexora (eminencia sagital). (Poll Y Col., 1990) (Ver figura 7) Figura 7 puntos de tensión Corte sagital pie equino donde se muestran los puntos de tensión
Fuente Roy pool 1990
Sin embargo en caballos clínicamente normales o sintomáticos se puede encontrar formaciones ovoides con sus bordes y pisos, lisos y pálidos en la eminencia sagital, siendo una de las lesiones macroscópicas más comunes en caballos normales. Pero en animales que presentan síndrome navicular estas fosas tienden a llenarse de tejido de granulación y posterior desarrollo de adherencias. (Ver figura 8) Otra de las lesiones microscópica que se pueden encontrar son la remodelación generalizada de la corteza flexora y la esponjosa de la cavidad medular. (Poll Y Col., 1990)
Figura 8 superficie flexora del navicular Superficie flexora del navicular con signos clínicos de síndrome del navicular. Se puede observar una gran fosa sinovial roja y llena de tejido de granulación, sin lesiones degenerativas en el fibrocartílago
Fuente Roy pool 1990 y col
Otros cambios microscopios que se han encontrado son: dilatación vascular, trombosis vascular, formación de tejido de granulación e invaginaciones desprovistas de membrana sinovial. (Thrall, 2002), erosión cartilaginosa, esclerosis ósea subcondral, áreas focales de lisis, anquilosis fibrosa de las superficies opuestas en la zona de destrucción ósea subcondral, fibras deshilachadas y colágeno perteneciente al flexor digital profundo y fisuras del fibrocartílago del hueso navicular en su parte de contacto con el tendón flexor digital profundo. (Stashak, 2004)
Una teoría postulada por Rooney dice que las vibraciones presentes entre el flexor digital profundo y el hueso navicular en el momento de la locomoción, dan como resultado una artrosis de la superficie flexora del hueso y degeneración de la superficie flexora del tendón en dicha zona (Poll Y Col., 1990), eso se cree que es debido a una sincronización inadecuada del movimiento del hueso navicular y el tendón flexor profundo donde se somete al hueso navicular a vibraciones repetidas que emanan del contacto entre el casco y el césped a altas velocidades
factor de riesgo para caballos con una mala conformación en los miembros como el pura sangre ingles (O Brian y Col., 1975)
Otra conjetura habla de la similitud entre en síndrome navicular y la enfermedad articular degenerativa (EAD), donde se plante que la EAD es la causa básica del síndrome de navicular porque los cambios producidos son idénticos en ambas patologías. Sin embargo otros estudios etiológicos del síndrome navicular demostraron cambios que se producen en la superficie flexora, la esponja subcondral, espacios medulares, la vascularisación y la fosa sinovial del borde distal, permiten diferenciar estas dos enfermedades. (Poll Y Col., 1990)
La teoría unificadora conceptual considera que una mala conformación anatómica de los huesos de los miembros, articulaciones e inserciones da como consecuencia unas fuerzas biomecánicas anormales las cuales alteran la estructura normal del hueso navicular. Cuando los cambios en la conformación y desequilibrios estructurales son mínimos y las fuerzas ejercidas mantienen un nivel normal, es decir están dentro de los rangos fisiológicos, permiten que la remodelación ósea del hueso navicular y del tendón y los ligamentos. (Stashak, 2004).
Cuando las fuerzas de tensión sobrepasan las fisiológicas en su mayoría, a nivel del tercio distal de la corteza distal flexora del hueso, genera cambios a nivel del fibrocartílago, del hueso y de la cavidad medular subyacente.
En esta teoría unificadora se presume que el dolor proviene de dentro del hueso (Poll Y Col., 1990) y por la distensión y desgarros de las estructuras blandas de soporte adyacentes. (Stashak, 2004)
El dolor al interior del hueso se produce por la alteración en el drenaje venoso, la dilatación venosa en la esponjosa subcondral, lo cual aumenta la presión subcondral por enzima de 50 mg Hg.
La hipertensión que se presenta en el síndrome de navicular en sus estructuras puede estar dada por la fibrosis del estroma medular del hueso canceloso subcondral, el cual engloba a los sinusoides y vénulas retardando el drenaje venoso, produciendo un edema e hiperemia que va acompañada de una intensa remoción ósea (Poll Y Col., 1990).
Otra teoría habla de la forma del hueso navicular como un factor de predisposición a sufrir de síndrome de navicular, en un estudio realizado en caballos se encontró que, la forma convexa es menos susceptible a los cambios radiográficos observados en la enfermedad navicular con la forma cóncava que representa el menor porcentaje de conformación patológica, para sustentar este planteamiento sostienen que se presenta un índice mayor de invaginación sinovial y entesofitosis de la extremidad medial y lateral, siendo común en huesos de forma cóncava. (Ruohotemi y col., 1998)
3.1.6.1 Estudio radiográfico del síndrome de navicular
Antes de iniciar a describir el proceso radiográfico es importante hacer la diferencia entre síndrome navicular que se le da al termino clínico y no al radiográfico el cual es llamado degeneración navicular. (Dr Mauricio Solano universidad de tufts) esto debido a que hay animales que presentan degeneración del navicular y no se observaba alteración alguna en la marcha (WIilfried, 2001) y otros animales en los cuales la evidencia de cambios radiológicos no existe y si se observa alteraciones en la marcha. Esto se cree que se debe a que los caballos tienen diferentes umbrales de dolor. (Thrall, 2002). Otra teoría a cerca del dolor dice que es de origen vascular y es debido al estiramiento de las paredes de los sinusoides y vénulas en la esponja subcondral luego del comienzo de la hipertensión venosa que presentan los caballos con síndrome de navicular y no EAD. (Poll Y Col., 1990)
El primer estudio radiográfico realizado al hueso navicular fue en 1900 y solo 20 años después se reporta la importancia de este examen en el diagnostico de la enfermedad del hueso navicular o podotroclitis aséptica crónica como la denominan otros autores (O Brian y Col., 1975).
Cuando se sospecha de síndrome de navicular es conveniente realizar como mínimo tres perspectivas a ambos miembros. a) Una toma dorsopalmar lateromedial oblicua 60 grados, b) otra lateromedial y c) una toma palmaroproximal-palmorodistal oblicua. (Ruohotemi y col 1998). Aunque otros autores recomiendan la toma caudoproximal-craneodistal (O Brian y Col., 1975). Los cambios radiológicos, patológicos y clínicos que se presentan en la degeneración navicular son variables, difíciles de diferenciar (O Brian y Col., 1975) que pueden aparecer de formas aisladas o combinadas, al igual que su grado de cojera la cual puede estar ausente, ser leve, o con una pronunciada exacerbación de cojera (Thrall, 2002)
En un estudio realizado en caballos finlandeses (teniendo en cuenta que la presentación del síndrome de navicular en estos caballos es mínima) se demostró lo anterior, para ello se evaluaron los hallazgos radiológicos en el hueso navicular y la articulación interfalángica distal, así como el grado de osificación de los cartílagos colaterales de la falange distal en los miembros anteriores, allí se encontró que las remodelaciones en el hueso navicular fueron comunes, especialmente en el extremo lateral., también se identificaron varias invaginaciones largas, redondeadas y de forma de bombón en seis miembros, el adelgazamiento de la corteza flexora varió considerablemente, y la unión corticomedular fue indistinta uni – o bilateralmente en algunos miembros. (Ruohotemi y col., 1998).
En dicho estudio, la forma de la corteza sagital de la superficie flexora del navicular se encontró que normalmente era plana pero desviada, signo que parecía irregular o indistinto en 17 miembros, sin presentar cambios a lo largo de la corteza flexora, sin embargo a nivel de las falanges se observo presencia de osteofitosis en los márgenes dorsales y palmares de la articulación interfalángica distal y la entesofitosis en el aspecto dorsal de la falange media, con el proceso extensor de la falange distal, además, se encontró una relación entre la entesofitosis en el margen flexor proximal del hueso navicular y la osificación. (Ruohotemi y col., 1998)
Los cambios radiológicos de degeneración navicular se pueden dividir en cuatros grupos:
o Borde proximal y extremidades donde se van a encontrar entesiofitos (es un proceso degenerativo por una mineralización distrófica en el lugar de inserción de ligamentos y tendones.), Picos en las extremidades (los picos hacen referencia de entesiofitos en las extremidades del hueso navicular en una forma aumentada) (Ver figura 9 ) y remodelación (cuando la formación de picos es excesiva y se altera la forma del hueso) (Thrall, 2002)
o Figura 9 formación de osteofitos
o Cambios en el borde distal donde se encontraran invaginaciones sinoviales y fragmentos óseos pequeños (Thrall, 2002)
o Cambios en la zona cortical donde se encontrara erosiones corticales y mineralización del tendón flexor digital profundo. (Thrall, 2002) (Figura 10 las flechas muestran zonas de erosión cortical y medulas) Figura 10 vista que determina el estado de la cavidad medular
Fuente universidad de tufos. Dr Mauricio Solano. Proyección dorso proximal palmarodistal oblicua DPPD
o Quistes radio lúcido y esclerosis. (Ruohotemi y col, 1998) (ver figura 11 la flecha rojo indica los quistes radiolúcidos en forma de lesiones circulares )
Figura 11 quistes radio lucidos y esclerosis
Fuente Universidad de Tufts. Dr Mauricio Solano. Flexor view. Proyeccion proximopalmar-distalpalmar
En cuanto a los cambios que se producen en el borde proximal del hueso navicular la entesiofitosis del ligamento suspensor navicular a lo largo del borde proximal da una apariencia rugosa o dentada del borde del hueso, aun que esta entesiofitosis se presente en animales que no estas cojos como en el caso de animales viejos o con gran carga de trabajo. (Thrall, 2002) En un estudio en caballos finlandeses se encontró que la entesiofitosis se presentó tanto en la extremidad medial y lateral aun que en mayor medida en esta ultima en los huesos de forma cóncava, (Ruohotemi y col 1998) esta entesiofitosis se observa mejor en la vista angular dorsoproximal-palmarodistal, como formación de nuevo hueso en las extremidades o como ploriferación ósea. (Thrall, 2002)
Los cambios que se presentan en el borde distal del hueso navicular se le describe como invaginaciones sinoviales y se observan en mayor medida en la vista dorsal a 65 grados proximal-palmarodistal, y su forma se da como la de un cono invertido y esta se pueda presentar de diferentes tamaños y números
dependiendo de el tipo de trabajo al que es sometido el animal. (Poulos; Brown, 1989) En el estudio que se realizo en caballos finlandeses se encontró que en 52 miembros había pocas invaginaciones sinoviales con una forma triangular y pequeñas, pero en 6 miembros se encontró invaginaciones largas (Ruohotemi y col., 1998), teniendo en cuenta que esta raza el reporte de síndrome navicular es mínimo.
Estas invaginaciones para algunos científicos pueden ser signo de artrosis de la articulación interfalángica distal o alteraciones del navicular pero esto no quiere decir que el animal tenga que presentar algún grado de claudicación.
La mineralización del ligamento sesamoideo distal impar es un cambio degenerativo importante y en algunos casos se ha observado fragmentos óseos con el borde distal que se pueden asociar a fracturas (Thrall, 2002). Esta fragmentos óseos se cree sedan por cuatro motivos diferentes según un estudio histopatológico realizado en caballos con historia clínica de cojeras y de enfermedad de navicular. Estos cuatro mecanismos por los cuales se puede presentar la osificación son:
Fractura del margen distal. (ver figura 12) Daño del ligamento impar con osificación.
Centros separados de osificación dentro del ligamento impar. Metaplasia sinovial (osteoma sinovial).
No siempre que se encuentre cuerpos óseos es indicativo de enfermedad del navicular pero en la presencia de otros hallazgos radiológicos si (Poulos Y Col., 1989)
Figura 12 fractura del navicular Espécimen de hueso navicular. Los bordes afilados del fragmento óseo indican la naturaleza reciente de la fractura. El examen histológico demostró que la fractura era ante mortem
Fuente: (Poulos y col 1989).
Los cambios en la zona cortical flexora que se pueden observan a nivel del fibrocartílago que van desde una decoloración amarillenta, adelgazamiento del cartílago, con o sin lesión del hueso subcondral, teniendo en cuenta que estos cambios también pueden ser debidos a la edad (Thrall, 2002) sin que el animal presente necesariamente una claudicación ya que en otros estudios se ha demostrado que pueden existir cambios a nivel de la corteza cortical flexora donde se han utilizado animales para medir la corteza flexora y se encontró que esta varia en tamaño de la zona lateral de la corteza a la medial de la misma como también puede variar el tamaño entre diferentes caballos de la misma raza tanto del lado medial como del lado lateral.( Ruohotemi Y Co.,l 1998)
En caballos un signo radiológico importante para tener en cuenta es la lisis cortical, focal o difusa del hueso subcondral ya que este tipo de cambios nos son muy comunes en animales sanos y tiene un alto grado de correlación con claudicaciones y su grado. (Thrall, 2002) pero es importante tener en cuenta que para observar el adelgazamiento de la zona cortical flexora del hueso navicular en
Col, 1975) sobre el cartílago articular pero no sobre el hueso subcondral, y da la apariencia irregular de la corteza flexora apreciándose mejor en la vista palmaro-proximal palmaro-distal , siendo esto un punto importante ya que es casi siempre la erosión de la corteza flexora un signo radiográfico importante (Poulos Y Brown, 1989)
Se ha pensado que todos estos cambios de la superficie flexora del hueso navicular corresponden a un intento de adaptación del hueso navicular al estrés el cual ha sido sometido, produciéndose cambios como lo son la hipertrofia del borde marginal que da soporte de peso junto con el fibrocartílago marginal pudiendo producir una distribución mas equitativa de las fuerzas sobre los bordes de la superficie flexora, generando así una posible remodelación y remoción de la corteza media. (O Brian y Co,l 1975)
La fractura del hueso navicular son poco comunes y se presentan mas en los miembros anteriores que en los posteriores (Kaser-Hotz Y Col., 1991) y sus publicaciones son limitados, por ello es difícil llegar a conocer claramente su incidencia y el desarrollo de esta aun que se piensa que la mayoría de las fracturas del navicular tienen un origen traumático (Thrall, 2002).
Cuando se observa en la radiografía una fractura completa del hueso navicular se piensa en una etiología traumática y se asocia con la aparición de una cojera aguda. Pero hay otro tipo de fracturas que se observan bilaterales, simétricas y se cree que puede ser el resultado de varios centros de osificación lo que genera un tipo de cojera bajo. El otro tipo de fracturas que se pueden encontrar en el hueso navicular se describen como fragmentos a lo largo del borde distal del navicular y se cree que representan la ablución, lo cual puede o no general algún tipo de claudicación. (Kaser-Hotz Y Col., 1991). Estos fragmentos se pueden observar asociados con el borde distal del navicular y con el ligamento impar y también se
sugiere que la patogenia de este tipo de fractura puede deberse a lesiones del ligamento impar (Thrall, 2002)
Se cree que un factor predisponente en las fracturas en el hueso sesamoideo distal (ver figura 13) puede ser producto de una desmineralización del hueso navicular, pero sin embargo en la gran mayoría de equinos en los cuales se ha observado esta patología no se ha visto factores predisponente. (Hoegaerts Y Col., 2005)
Figura 13 fragmento del borde distal del navicular
Fuente KASER-HOTZ veterinary radiologyvol 32#6
Otra teoría que habla sobre las fracturas del hueso sesamoideo distal, dice que “si las fuerzas de la falange media en el centro del hueso sesamoideo distal aumentan con los ligamentos colaterales y el ligamento sesamoideo distal impar esta montado puede ocurrir una fractura parasagital del hueso sesamoideo distal, debido a la firmeza de los ligamentos colaterales, los lados abaxiales del hueso sesamoideo distal se doblan dorsalmente y abaxialmente. Esta presentación anatómica produce una apertura palmar de la línea de fractura”. (Hoegaerts Y Col., 2005)
Figura 14 fracturas Se observa un área central grande y translúcida (flechas negras pequeñas) y una fractura parasagital medial (flecha negra grande). También es visible una segunda línea de fractura y un fragmento óseo (flechas blancas pequeñas) en el borde distal del hueso navicular. La cara lateral de este fragmento tiene un leve desplazamiento distal (3mm) P2: falange media, P3: falange distal.
Fuente HOEGAERTS Y COL 2005
Las fracturas multifragmentacionales en el hueso navicular suelen ser bilaterales y radiológicamente se observa entre 2-3 fragmentos los cuales contienen bordes lisos, redondeados, con amplias zonas radiolúcidas entre ellos y en algunos animales puede presentar alteraciones con una degeneración del navicular avanzadas y es difícil diferenciar radiológicamente la fractura multifragmentacional congénita de las fracturas crónicas (Thrall, 2002).
Otra alteración que se puede presentar en el síndrome de navicular es la sepsis la cual puede ser producida por heridas penetrantes lo que originara una alteración ya sea en el hueso navicular o en la bolsa del mismo. Cuando un caballo que ha tenido una herida penetrante de mas o menos 3 semanas y en la radiografía aparece normal es importante realizar un fistulograma o una radiografía tras haber insertado una cánula roma, para así poder determinar si se afecto el hueso o la bolsa, teniendo en cuenta que si el fistulograma es negativo no descarta la
posibilidad de que sea un falso negativo, esto debido a que puede ocurrir un cierre parcial del conducto en las zonas mas profundas de la herida.
Cuando se presenta una herida penetrante es importante llevar acabo un estudio radiográfico de por lo menos 3-12 semanas ya que en muchos casos la aparición de alteraciones radiográficas de infección en el navicular puede tardar 6 semanas o más.
Las proyecciones que mejor resultado dan en la sepsis del navicular son la lateral y las palmaroproximal-palmarodistal y los signos radiológicos iniciales que se pueden encontrar son áreas focales de menor opacidad en la zona cortical flexora, con alteración e irregularidad de la superficie flexora y estas lesiones se localizan por lo general abaxilaes a la eminencia central flexora. Cuando una lesión es crónica los hallazgos más comunes son la osteomielitis del navicular, fractura, subluxación de la articulación interfalángica distal debido a la rotura del digital profundo o la mineralización del ligamento impar. Enfermedad articular secundaria. (Thrall, 2002).
3.1.6.2 Signos clínicos
Los signos clínicos de la enfermedad del navicular incluyen una cojera crónica en la mayoría de los casos y en algunas ocasiones intermitente (Turner 1990) que puede ser uní o bilateral (Stashak 2004), puede presentar resistencia a cambiar de mano al galope corto (Turner 1990) y en ocasiones es mas notoria a la mañana siguiente después de haber realizado un ejercicio intenso. En los inicios de la enfermedad la cojera desaparece cuando el animal descansa pero reaparece cuando se empieza los ejercicios. (White & Moore, 1998)
El animal también puede presentar asimetría en los músculos extensores y atrofia de los músculos asociados con el miembro claudicante. Un parámetro a tener en
caballo a presentar síndrome de navicular, un ejemplo de estos son los caballos de talones bajos o hundidos con un eje podofalángico roto hacia atrás. En la marcha los caballos con síndrome de navicular tienden a apoyar primero las lumbres y por ende en ocasiones empiezan a tropezar. (Stashak, 2004). Cuando un caballo con síndrome navicular es puesto a trotar estos pueden presentar una marcha embarrada y llevan la cabeza y el cuello rígidos. (Turner 1990)
Por lo general están afectados los dos miembros anteriores, aunque en la mayoría de los casos existe un pie que produce mayor claudicación, mucha veces la claudicación del otro no se hace aparente hasta que se anestesia el pie con la mayor claudicación, si ambos presentan dolor, el caballo pinza alternamente con uno y otro, o se para con los pies muy por delante de la línea de aplomo (semejante a la posición de plantado de adelante). (White & Moore, 1998).
3.1.6.3 Diagnóstico y tratamiento
En el diagnostico de la enfermedad de síndrome de navicular se debe realizar un examen completo del pie con las tenazas de exploración en una forma ordenada. (figura 15) Lo primero que se examina es la palma, luego se realiza presión sobre la ranilla sobre el tercio central o craneal produce una reacción de retirada lo ya da indicativo de enfermad en el navicular. (Stashak, 2004)
Figura 15 Exploración con pinzas de tentar
La flexión distal del miembro en algunas ocasiones da positiva a síndrome de navicular y se cree que es debido a la compresión que ejerce el hueso navicular entre las falanges media y distal y el aumento del estrés en los tejidos blandos. (Turner, 1990) Un estudio demostró que la flexión de la porción distal del miembro era sensible en un 88% para el dolor en la región del navicular, pero era de baja especificidad 13% para detectar dolor en la zona del navicular (Stashak, 1994) Existen 2 tipos de prueba de la cuña, la primera consiste en elevar la pinza del casco con el bloque de madera mientras se mantiene elevado el miembro opuesto y se mantiene durante 60 segundo para luego hacer trotar el caballo, si el animal exacerba la cojera la prueba es positiva. (Turner, 1990) La segunda prueba de la cuña consiste en colocar un bloque de madera debajo de los dos tercios palmares de la ranilla y forzando a que, el caballo se apoye sobre el pie explorado, luego se mantiene el caballo durante 60 segundos y la respuesta es positiva si el animal exacerba la cojera. (Stashak, 2004)
El bloqueo del nervio digital palmar en los caballos con síndrome de navicular deben mostrar una mejoría del 90 % (Turner, 1990) aunque este bloqueo no es especifico para la región del navicular (Stashak, 2004), pero algunos autores sugieren realizar el bloqueo de la bolsa del navicular ya que se cree es de mayor especificidad. (White & Moore, 1998)
Otras pruebas diagnósticas que se pueden realizar son la tomografía computarizada, la sintigrafía, resonancia magnética, bursografía del navicular y la gamagrafía.
El tratamiento del síndrome del navicular es muy variado. Este puede ir desde el reposo, herraje correctivo, antiinflamatorios, medicaciones para la artritis y tratamientos quirúrgicos. (Stashak, 2004)
El reposo y el ejercicio controlado son muy importantes para el alivio de los tejidos blandos donde también es importante la aclimatación del medio en el que está el animal y la calidad de sus herrajes. Así se favorece el proceso de remodelación del hueso navicular. (White & Moore, 1998)
El periodo de reposo varía dependiendo del paciente y este tiempo puede ser de tres semanas, donde el animal se confina en box y con pequeños paseos, es en este momento donde se empiezan los herrajes correctivos, el rebajado y el tratamiento medico. Seguido de esto se realizaran los ejercidos controlados. (Stashak, 2004)
El ejercicio controlado se inicia montando al animal y se camina por 10 min dos veces al día por 4 semanas. A la 5ª semana se puede iniciar trotando al animal por 10 minutos e incrementando a 15 minutos hasta la 6ª semana donde se realiza un nuevo chequeo. (White & Moore, 1998)
El rebajado y el herraje correctivo va encaminado a disminuir el momento álgido del dolor el cual se presenta justo cuando el animal esta en medio de la fase de apoyo (Turner, 1990). El caballo, al trote, primero apoya los talones, después la parte central del casco y por ultimo las lumbres. Al apoyar los talones le duele porque comprime la ranilla, y ésta comprime al tendón profundo contra el hueso navicular. En el momento de apoyo en las lumbres, que es el momento de máxima tensión del tendón profundo, es también el momento de mayor dolor. (White & Moore 1998) Los objetivos del rebajado y el herraje correctivo van encaminados a restaurar el equilibrio normal del pie, corregir algunos problemas del pie como el desplazamiento de las cuartas partes y los talones, el descenso de estos y la contracción de los pulpejos de los talones. Otros objetivos del herraje y el rebajado son disminuir las fuerzas que se ejercen sobre la región del navicular y a sus ves proteger la zona lesionada. (Stashak , 2004)
El tratamiento médico va desde la utilización de aines como la fenilbutazona la cual reduce el dolor por inhibición de la ciclo oxigenasa y la subsecuente síntesis de prostaglandinas. (White & Moore, 1998) También inhiben la agregación plaquetaria, se recomienda su uso oral a dosis de 4.5 mg/kg por 7 a 10 días. (Stashak, 2004)
Los corticoesteroides se pueden usar inyectados en la articulación interfalángica distal o en la bursa del navicular. La terapia intrasinovial se recomienda cuando la terapia de manejo no dio resultado, ni los AINES. Su uso se recomienda entre la 6ª semana y los tres meses, después de la lesión. Se utiliza betametasona a dosis de 6 mg/ articulación o acetato de metil- prednisolona 4 mg/articulación. (White & Moore 1998) o también se puede utilizar metiprednisilona a una dosis de 100mg intraarticular. (Turner, 1990)
El hidroclorato de isoxuprime es un agente beta adrenérgico con efecto vasodilatador, (White & Moore 1998) y reológicas se usa a una dosis de 0.66mg/kg 2 veces al día durante tres semanas por vía oral. Luego se utiliza la misma dosis una vez al día por otras dos semanas y luego se usa la misma dosis pero en días alternos Los resultados en animales menores de un año han sido mejor que en los adultos. (Stashak, 2004)
EL Hyaluronato de sodio ha sido utilizado en algunos caballos con inyecciones intrasinoviales de 20 mg o intravenosos de 40 mg las cuales son las rutas principalmente usadas, aunque también la inyección interfalángica distal o en la bursa navicular. Puede ser inyectada intrasinovialmente al mismo tiempo que los corticoides. (White & Moore, 1998) este tratamiento debe repetirse cada dos o tres semanas. Si no se observa una mejoría para la tercera aplicación el tratamiento debe suspenderse. (Turner, 1990)
Los glucaminioglicanos polisulfatados es un medicamento que se ha usado en caballos con lesión de síndrome de navicular. Se aplica por vía intramuscular a una dosis de 500 mg a intervalos cuatro días en siete aplicaciones. (Stashak, 2004)
Otro tipo de tratamientos son los quirúrgicos entre los cuales se encuentra la neurectomía del digital palmar. Este procedimiento se realiza con el fin de desensibilizar el tercio caudal a la mitad caudal de la región palmar del pie y la palma, extendiéndose dorsalmente hasta las lumbres. (Stashak 2004) La desmotomía suspensora del navicular, y por último se describe desmotomía del ligamento frenador carpiano en los caballos de conformación parados en las cuartillas. (Turner, 1990)
3.1.7 Laminitis
A lo largo del tiempo se ha definido la laminitis como la inflamación de la lamina sensible del pie, sin ser esta una definición adecuada para una relación de procesos (Stashak, 2004) como los son cambios vasculares digitales, isquemia y necrosis que dan como resultado un grado variable de cambios en la ínter-digitación de las láminas primarias y secundarias dérmicas y epidérmicas. (Hasen Y Col, 2005) Si la pérdida de la zona de la ínter-digitación es muy grave se produce la rotación de la falange distal. Esto puede ser debido a una combinación de procesos entre la degeneración laminar principalmente en la parte dorsal de la muralla y las fuerzas de tracción que ejerce el tendón flexor digital profundo. (Stashak, 2004) produciendo la pérdida de soporte mecánico de la tercera falange en la pared del casco (Thrall ,2002)
Esta pérdida de ínter-digitación se produce debido al microsistema vascular que allí se encuentra el cual es el encargado de llevar los nutrientes a los huesos y eliminar los desechos metabólicos que se produzcan.
Obel dijo que la enfermad podría desarrollarse debido a una sobrecarga de carbohidratos en la dieta y caracterizo los signos clínicos con la histopatológica, para así correlacionarlos y dió los grados como se podría clasificar las cojeras en animales con laminitis.
Grado 1 el animal levanta incesantemente los pies, con intervalos de pocos segundos
Grado 2 el animal se mueve voluntariamente al paso pero la marcha es característica de la laminitis (como pisando huevos). Puede que levante uno de los miembros anteriores sin dificultad.
Grado 3 el animal se resiste a que le eleven alguno de sus miembros y se vuelven reacios al movimiento
Grado 4 para que el animal se mueva se le debe forzar. (Moore Y Col., 1990)
3.1.8 Fisiopatología laminitis (degeneración laminar aguda)
La patogénesis de la laminitis es aún algo incierta aunque se han propuesto varios tipos de teorías, entre ellas esta la hipoperfución del dedo que conlleva una isquemia, necrosis y posterior edema de las láminas; otras causas son la micro trombosis inducida por endotoxinas, alteraciones en la dinámica vascular, la cual se puede presentar por derivaciones del flujo sanguíneo laminar a través de anastomosis arteriovenosas o por una vasoconstricción y el edema a la acción de enzimas laminares activadas que producen la destrucción de la membrana basal. (Stashak, 2004)
Una de las presuntas causas más comunes en la laminitis es la micro-trombosis inducida por endotoxemia, la cual se ha demostrado con raciones de almidón
Garner y Col encontraron una disminución en el PH y en las bacterias gramnegativas al igual que un incremento de ácido láctico en el lumen del ciego en animales que recibieron grandes cantidades de carbohidratos pudiendo desarrollar una laminitis. (Moore Y Col., 1990). En otro estudio realizado en 690 caballos en Australia donde se suministraron granos y se realizaron análisis fecales para determinar si hay relación entre las características del grano y los constituyentes fecales para así establecer cuales tienen mayor predisposición a presentar fermentación y acidosis en el ciego, lo cual podría desencadenar una disminución en la eficiencia del metabolismo y una laminitis. Esta disminución en la eficiencia se debe a la baja del PH el cual es un factor importante de monitoreo para determinar la digestión del almidón. (Richarads. N. Y Col., 2006)
La disminución del PH en el ciego produce la muerte de las bacterias que allí se encuentran produciendo la liberación de endotoxinas las cuales rompen la barrera mucosa y de allí pasan al torrente sanguíneo. Estas endotoxinas se cree que estimulan los mediadores vaso activos de la inflamación los cuales pueden producir la isquemia digital y los desplazamientos compartiméntales de líquidos. (Moore Y Col., 1990)
Otro factor de gran importancia es la derivación a través de anastomosis arteriovenosas las cuales se creen producen una hipoperfución por las sustancias que han sido liberadas desde órganos distantes al pie o por influencias neuronales que producen una dilatación prolongada de las anastomosis arteriovenosas haciendo que el flujo sanguíneo haga un bypass en el lecho capilar dérmico y por ende la hipoperfución que a su vez produce necrosis e isquemia de la lámina epidérmica. (Stashak, 2004)
En un estudio realizado en la Universidad de Missouri se demostró la reducción en la circulación a través de los arcos vasculares terminales del corion laminar en casos de laminitis tanto crónica como aguda y un aumento de la frecuencia
cardiaca y de la temperatura rectal. (Pool Y Col., 1990). También se ha demostrado un aumento en la presión arterial sistémica, hematocrito y concentración de las proteínas plasmáticas.
En otros estudios realizados en caballos con laminitis inducida con almidón y en la que se utilizo gramagrafía nuclear en la circulación digital de los caballos, estos mostraron un incremento del flujo sanguíneo debido a una elevación del flujo capilar y aumento en la derivación arteriovenosa, pero en unos caballos que se indujo la laminitis suministrándoles nueces negras, tenían una menor perfección laminar en la etapas iniciales de la laminitis para luego mostrar un incremento en las otras etapas. (Stashak, 2004)
Otra hipótesis planteada en la fisiopatología de la laminitis en la que estaría implicado un inadecuado funcionamiento de la vaso dilatación mediada por el endotelio, el cual favorece la vasoconstricción a través de la vía del oxido nítrico L-arginina (Stashak, 2004) ya que el óxido nítrico es una sustancia producida en las células del endotelio el cual viaja a las células del músculo liso adyacente y allí activa a la guanosina monofosfato cíclica (GMPC) la cual permite activar diferentes procesos cíclicos como los son la dilatación de arterias. (Gutiérrez, 2000).
De igual manera, otros estudios en dicha patología han planteado la posibilidad de que las enzimas activadas, métalo proteinazas 2 y 9 (MMP 2 y 9) destruyen las estructuras de la membrana basal que ayudan a fijar la pared del casco y la falange distal. (Ross Y Dison., 2003)
Otros autores hablan de la fisiopatología de la laminitis como un proceso apogtótico inducido por factores como las citoquinas, hormonas, el calcio, drogas citotóxicas, radicales libres y virus, los cuales activan mediadores como las
