OTROS ESTUDIOS

A pesar de que los análisis de coste-efectividad cada vez son más habituales y en algunos países desarrollados incluso se consideran imprescindibles para la aceptación o cambio en las estrategias de salud, en los países en desarrollo son substancialmente menores y mayoritariamente realizados por equipos de investigación de países con recursos.

Hay dieciséis artículos adicionales, publicados mayoritariamente a partir del 2010, que evalúan el coste-efectividad de la vacunación del VPH en países en desarrollo 100–115, de los cuales, sólo seis son en países diferentes a los presentados en el presente manuscrito. A pesar de las diferencias en el tipo de modelo, la estructura, las asunciones y la complejidad, los modelos llegaron a conclusiones que eran cualitativamente similares sobre el coste-efectividad de la

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vacunación, aunque muestran diferencias cuantitativas sobre todo en los análisis de sensibilidad.

Ginsberg et al103 concluyen que tanto la vacunación como el cribado son intervenciones coste- efectivas contra el CCU. En ambas estrategias el factor más influyente es el coste de la vacuna y de las pruebas de cribado. Basándose en proyecciones del precio de una dosis de la vacuna, determinan que es coste-efectiva a un precio de 0,6 $ o 2 $. Esta reducción de más del 98% del coste de la vacuna ya se ha observado posteriormente en otras vacunas como la del virus de la hepatitis B. En cuanto al cribado, el precio relativamente elevado del kit estándar de la prueba del VPH es el factor que mayor afecta a su coste-efectividad comparado con el cribado mediante citología convencional o VIA de una a tres veces en la vida.

En latinoamérica se han realizado diversos análisis de coste-efectividad de la vacunación del VPH. El análisis de Colantonio et al104 evalua la introducción de la vacuna del VPH y el cribado en 5 países de Latinoamérica: Argentina, Brazil, Chile, México y Peru. Los resultados del modelo indican que la vacunación universal es coste-efectiva en el sistema actual de salud en cada uno de los 5 países evitando un número considerable de casos y muertes por CCU, además de un aumento en los años de vida ajustados por calidad. Puntualizan que los programas de cribado en los países en desarrollo son difíciles de implementar y, como resultado, los beneficios esperados son mucho menores. Sin embargo, la mayoría de estos países tienen una infraestructura adecuada con respecto a los programas de vacunación, cubriendo avastamente a niños e incluso población adolescente, y haciendo que la aplicación de la vacunación del VPH resulte una idea muy atractiva. La adición de un programa de vacunación a niñas de 12 años al programa de cribado actual podría generar una reducción significativa en el número de lesiones precancerosas, casos de CCU y por tanto, muertes por esta enfermedad. Un estudio aplicado a Chile102 concluye que la vacunación se vuelve más cost-efectiva cuanto mayor es la protección de la vacuna, cuando la vacunación se realiza en edades jóvenes y con la inclusión de varias cohortes. En México, se han realizado además tres análisis individuales100,101,106. La introducción de una estrategia combinada de citología y prueba del VPH que abarque a una amplia población se recomienda en el estudio publicado en castellano por Gutiérrez-Delgado el al101. Además, sugieren la introducción de la vacunación del VPH cuando el precio de la dosis de la vacuna se reduzca por debajo de los 181 pesos (~10€). Insinga et al100 concluyen que la estrategia de vacunación más efectiva seria cubrir a chicos y chicas de 12 años de edad más una repesca temporal hasta los 24 años para ambos sexos. Calculan que después de 50 años desde su aplicación, con esta estrategia se reducirían entre un 84% y un 98% de los CCU, lesiones de alto grado y VGs asociados a los VPHs 6/11/16/18. Las ICERs variarían entre los 3.000 $ por QALY por la vacunación de niñas de 12 años hasta los 16.000 $ añadiendo la vacunación de niños con repesca. Reynales-Shigematsu et al106 resuelven que la vacunación es muy coste-efectiva siempre y cuando el precio de la dosis no supere los 15$ y que la combinación de la vacunación preadolescente con un cribado mediante VPH es la estrategia de prevención más coste-efectiva en México. El artículo publicado en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública por Gutierrez-

85 Aguado et al112 _{concluyen que el cribado es más coste-efectivo que la vacunación pero que su} problema es la baja cobertura. La ampliación de la cobertura del cribado tendría un impacto en la morbilidad y la mortalidad pero también aumentaría los costes notablemente. Finalmente, concluyen que la vacunación sería coste-efectiva a un precio adecuado al país y con una cobertura mínima. Demarteau et al114 aseguran que con el mismo presupuesto que se ha gastado en cribrado y tratamiento de cáncer cervical en Brasil, sería posible reducir el número de casos implementando una combinación de vacunación (80%) y cribado (50%) extendiendo el intervalo a 5 años.

Sinanovic et al105 modelizan la vacunación en el programa actual de cribado de Sudáfrica. Las ICERs de añadir la vacunación al cribado actual oscilan entre los 1.078 $ y los 1.460 $ por QALY y entre 3.320 $ y 4.495 $ por YLS, según una perpectiva del servicio de salud. Los resultados indican que una reducción mínimo del 60% del precio de la vacuna haría la estrategia de vacunación seguida de cribado más coste-efectiva que solamente el cribado. Finalmente, concluyen que para que la vacuna sea accesible y rentable en estos países, las empresas farmacéuticas deben comprometerse a una reducción del precio de la vacuna. El artículo más reciente, publicado por Tracy et al115 en el año 2014, defienden que la introducción de la vacunación sería coste-efectiva en Mali, pero aconsejan una cobertura inicial del 50% y una ampliación posterior lentamente.

En Asia y Pacífico se han realizado 2 estudios en Tailandia110,113, 2 en Malasia108,109 y 1 en la China111. Praditsitthikorn et al110 sugieren que el control del CCU aumentando el número de mujeres que acepten la VIA y la citología como cribado de rutina y mejorando el rendimiento de los programas de cribado existentes es la opción política más rentable en Tailandia. En cambio, Termrungruanglert et al113 concluyen que una cobertura nacional de vacunación contra el VPH en niñas preadolescentes sería coste-efectiva en Tailandia. Ezat and Aljunid108,109 exponen que la vacunación en Malasia incrementaría la esperanza de vida de las mujeres y mejoraría su calidad de vida. Los artículos concluyen que dado que la adhesión a largo plazo del cribado en Malasia es dudosa, la vacunación del VPH (en especial, la vacuna cuadrivalente) en mujeres jóvenes sería una estrategia más coste-efectiva frente al CCU. Canfell et al111 calculan que para que la vacuna sea coste efectiva en áreas rurales de la China, el coste por dosis debería estar entre los 9 y los 14 $. Y para que los resultados sean óptimos, deben combinarse estrategias de cribado y vacunación.