FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIÓN PERSISTENTE Y LA PROGRESIÓN A CÁNCER

El VPH constituye una causa necesaria para el desarrollo de casi todos los CCUs. Sin embargo, la mayoría de las mujeres infectadas por el VPH no desarrollan un CCU, lo cual indica que intervienen ciertos factores en el desarrollo del cáncer. Estos otros factores de riesgo pueden ayudar a predecir qué mujeres expuestas al VPH son más propensas a desarrollar un cáncer cervical.

29 Aunque los factores de riesgo para la persistencia y progresión a cáncer no se han determinado con precisión, se han identificado algunos potenciales factores que pueden agruparse en tres categorías26,27:

a. Cofactores ambientales o exógenos36,37, incluyendo consumo de tabaco, uso a largo plazo de anticonceptivos orales, alta paridad, coinfección con otras enfermedades de transmisión sexual y otros cofactores.

Consumo de tabaco: Se han identificado productos derivados del tabaco en el moco vaginal

de las mujeres fumadoras. Las mujeres fumadoras con una infección por el VPH tienen mayor riesgo de desarrollar un SCC del cuello de útero y el riesgo aumenta con el número de cigarrillos diarios. El tabaquismo reduce la respuesta inmunitaria a las infecciones. Según un metaanálisis reciente, el tabaquismo pasivo también podría aumentar significativamente y de forma independiente el riesgo de CCU38,39.

Anticonceptivos hormonales: Existe evidencia de que el uso de anticonceptivos

hormonales a largo plazo, (5 años o más), puede aumentar ligeramente el riesgo de CCU, pero este riesgo disminuye con el tiempo después de interrumpir su uso, de modo que transcurridos 10 años o más de su interrupción, el riesgo vuelve al mismo nivel que el de las mujeres que nunca los han usado.

Coinfección con otros agentes de transmisión sexual: Algunos estudios han mostrado un

mayor riesgo de CCU en aquellas mujeres en las que la analítica de sangre muestra evidencias de una infección pasada o actual por Chlamydia trachomatis en comparación a las mujeres con resultados negativos. El virus del herpes simplex 2 (HSV-2) también ha sido descrito como un cofactor en el desarrollo del cáncer cervical, aunque la evidencia del efecto es modesta.

La gran mayoría de las mujeres infectadas con el VIH estarán coinfectadas con el VPH y muestran tener mayor prevalencia, persistencia, múltiples tipos y precursores de CCU que las mujeres no infectadas por VIH. Varios estudios han indicado un incremento del riesgo de 2 a 22 veces mayor de CCU en las mujeres VIH-positivas en comparación con las VIH negativas35.

Paridad: Existen estudios que indican que las mujeres que han tenido 5 o más embarazos a

término podrían tener un riesgo ligeramente aumentado de desarrollar un CCU. Algunos estudios señalan los cambios hormonales e inmunitarios que se producen durante el embarazo como explicación a este riesgo aumentado, aunque los motivos no son conocidos con detalle.

Otros cofactores: Algunos estudios indican que las mujeres que son más jóvenes en el

primer embarazo a término tienen un mayor riesgo de desarrollar CCU en comparación con las mujeres que quedan embarazadas en edades más avanzadas.

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La evidencia actualmente disponible no ha podido demostrar una asociación entre la dieta, el estado nutricional y la carcinogénesis cervical por el VPH, aunque hay cierta información que apoya la hipótesis de que los nutrientes antioxidantes pueden desempeñar un papel protector en la carcinogénesis cervical40. Las mujeres con dietas bajas en frutas y verduras pueden tener un mayor riesgo de CCU. El sobrepeso se ha asociado con un mayor riesgo de adenocarcinoma de cuello de útero.

b. Características virales37,41, tales como infección por tipos específicos del VPH, coinfección con otros tipos del VPH, variantes del VPH, carga viral e integración viral.

Tipo de VPH: Sin duda, el tipo de VPH es el cofactor más importante que afecta el riesgo

absoluto de persistencia viral y de progresión a lesiones precancerosas. Aproximadamente, entre 13 a 19 tipos se consideran de alto riesgo, lo que significa que la infección persistente por estos tipos está asociada a un mayor riesgo de CCU, anogenital y otros cánceres.31,42 Los tipos de VPH 16 y 18 son notablemente carcinogénicos, con una capacidad superior de transmisión y de persistencia y una progresión más rápida a lesiones precancerosas. Estos dos tipos son los responsables de como mínimo el 50% de las lesiones precancerosas y el 70% de los casos de CCU. Los VPH-LR, sobre todo los tipos 6 y 11, están asociados con VGs externas o condilomas acuminados y con lesiones de bajo grado de cuello uterino.

Variantes: Las variantes de los tipos de VPH también pueden modificar el riesgo de cáncer.

Por ejemplo, se ha sugerido que algunas variantes del VPH 16 (variantes no europeas) se asocian a un riesgo elevado de CCU.

Coinfección: El riesgo total de lesiones precancerosas para una mujer infectada por varios

tipos del VPH (coinfección) puede ser mayor si se compara con mujeres infectadas con uno solo de esos mismos tipos. Sin embargo, la evaluación depende a menudo de cuestiones técnicas como la prueba de detección del VPH utilizada en los diferentes estudios.

Carga viral: Aunque no está totalmente demostrado, la carga viral del VPH (en particular

para el VPH 16) puede ser un marcador para establecer la persistencia de la infección por VPH y el incremento del riesgo de progresión.

c. Cofactores del huésped37,41, incluyendo hormonas endógenas, factores genéticos y otros factores relacionados con la respuesta inmunológica.

El papel de los cofactores del huésped en la progresión no está todavía claro, pero probablemente los más importantes sean los factores inmunitarios. Se ha observado un mayor riesgo de cánceres ano-genitales asociados al VPH en personas con una inmunodepresión asociada a la infección por VIH, al tratamiento de una patología autoinmune o a un trasplante de órgano.

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