Etapa de diagnóstico

5. Etapa de ejecución 6. Etapa de evaluación

7. Funciones del auxiliar de enfermería

en el plan de cuidados

SUMARIO

BLOQUE I

1. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

El proceso de atención de enfermería, constituye la metodología que nos permite actuar de una forma sistemática y ordenada a la hora de planificar los cuidados de los pacien- tes. Es una herramienta básica, asentada en principios y fundamentos científicos que aplicados correctamente, conducen al reconocimiento de los patrones, las necesidades y los problemas de salud de las personas cuyas necesidades pueden verse perturbadas en situaciones concretas de salud o en los distintos estadios de su desarrollo vital. Uno de los modelos más conocidos es el de Virginia Henderson, para esta enfermera: La persona se configura como un ser humano único y complejo con componentes biológicos, psicoló- gicos, socioculturales y espirituales que tiene 14 necesidades básicas para mantener su integridad.

Henderson considera que todas las personas buscan y tratan de lograr la inde- pendencia y, por lo tanto, la satisfacción; cuando esto no se cumple, aparece la dependencia y es entonces cuando hay que ayudar a las personas para que tengan sus necesidades cubiertas.

Las necesidades básicas, según Virginia Henderson, son las siguientes: 1. Respirar con normalidad. 2. Necesidad de nutrición e hidratación. 3. Eliminar los desechos del organismo. 4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada. 5. Des- cansar y dormir. 6. Seleccionar la vestimenta adecuada. 7. Conservar la tempera- tura corporal. 8. Mantener la higiene corporal. 9. Evitar los peligros del entorno. 10. Comunicarse y expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones. 11. Nece- sidad de vivir según sus creencias y valores. 12. Trabajar de forma que permita sen- tirse realizado. 13. Participar en todas las formas de recreación y ocio, estudiar. 14. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud. El PAE se compone de una serie de etapas o pasos íntimamente relacionados entre sí, ya que en la práctica estos se superponen. La planificación de los cuidados supo- ne una sistemática, un método, y como tal debe estar estructurado. Es por ello que la exposición teórica se hace por separado. Las etapas del PAE son: valoración, diag- nóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Desarrollo de contenidos

Actividades propuestas

1. Explica el concepto de Proceso de Atención de Enfermería (PAE). 2. Resume las necesidades básicas de Virginia Henderson.

3. Enumera las distintas etapas que componen el PAE.

✎

Recuerda Virginia Henderson (1897- 1996), enfermera, profesora e investigadora estadounidense. Su método de atención de enfermería es quizá el más divulgado de todos los exis- tentes. Publicó entre otros The

Nature of Nursing (1956) en

el que define la función de enfermería como: La única

función de la enfermera es asistir al individuo sano y en- fermo en la realización de aquellas actividades que con- tribuyan a su salud, su recu- peración o una muerte tran- quila, que este realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser inde- pendiente lo antes posible.

Para saber más

D

Desarrollo de contenidos

Recuerda la unidad didáctica 1: historia de la enfermería. Virginia Henderson.

PERSONA

Necesidades básicas

Componentes: biológicos, psicológicos y socioculturales satisfechas

independencia dependencia

En el CD encontrarás una valo- ración práctica y actual de la enfermería basada en las nece- sidades básicas establecidas por Virginia Henderson.

2. Etapa de valoración

La etapa de valoración constituye el primer paso del PAE. Consiste en recoger y recopilar datos sobre el paciente y, en concreto, sobre su estado de salud. Como es lógico, para poder decidir y actuar sobre los problemas y necesidades del pacien- te es necesario una adecuada recogida de los mismos. Los datos provienen de fuen- tes concretas, como pueden ser: el propio individuo, la familia, los profesionales del equipo sanitario y la historia clínica.

Se entenderá por dato la información concreta, obtenida del paciente, en relación a su estado de salud, aunque también es un dato la respuesta que el paciente nos manifieste:

• Lo que la persona siente o percibe. Por ejemplo: el dolor, la ansiedad...

• Lo que se puede medir objetivamente. Por ejemplo: la elevación de la tempe- ratura corporal o de la tensión arterial.

• Sus antecedentes personales. Por ejemplo: las enfermedades de la infancia, ciru- gías previas, etc.

• Sus pautas de comportamiento. Por ejemplo: las eliminaciones, la ingesta... • Su problema de salud actual y sus necesidades psicológicas, socioculturales

y espirituales.

La obtención de los datos y, por tanto, de la información se realiza por medio de la entrevista clínica y de la observación.

Figura 5.2. La entrevista clínica está basada en el diálogo.

Una adecuada valoración: • Facilita la relación con el

paciente.

• Permite al paciente infor- marse y participar en la iden- tificación de sus problemas. Ayudándole a este al plan- teamiento de sus objetivos. • Ayuda al personal de enfer-

mería a determinar qué otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración. Para saber más

D

DATOS INFORMACIÓN Identificación de las necesidades o problemas ETAPA DE VALORACIÓN • El propio individuo • Los familiares

• Las personas del equipo sanitario • La historia clínica

• Libros • Revistas

FUENTES DE DATOS

La historia de la enfermería está recogida en CD, de esta forma encontrarás una información completa sobre la misma.

2.1. La entrevista clínica

La entrevista clínica es un proceso en el que intervienen dos o más personas y está basada en el diálogo con el paciente con el fin de recoger un importante número de datos. La persona responsable del paciente obtiene de ella una información precisa para poder elaborar el diagnóstico de enfermería y así poder establecer el plan de cuidados. Además, proporciona una reciprocidad, ya que el paciente par- ticipa en la identificación de sus problemas estableciéndose una relación de comu- nicación con el mismo.

Para realizar una entrevista clínica adecuada, no solo se necesita habilidad técni- ca, sino también humana; el acercamiento con el paciente y la empatía son fun- damentales, no es tan importante lo que se dice como la forma de decirlo. En general, podemos decir que debe reunir una serie de características que se expo- nen en la tabla siguiente.

Características de la entrevista clínica

La entrevista clínica, como ya hemos comentado, está basada en el diálogo, pero no se debe pasar por alto el lenguaje basado en los gestos, que es a veces más importante que el lenguaje verbal. Además, y debido a su condición especial, el paciente suele captar rápidamente nuestro sentir.

2.2. La observación

La observación consiste en la capacidad personal que se adquiere con hábito y orden. Sirve para estudiar los grados de normalidad con los que establecer una comparación de acuerdo a unas referencias. La observación puede realizarse de forma directa, es decir, a través de los sentidos o de forma indirecta, mediante los objetos.

Capacidad de solidarizarse con el paciente Proximidad afectiva

Capacidad de relación independientemente de los valo- res o creencias

Adaptación al nivel del paciente

Capacidad para no dejarse influir por las emociones del paciente

Capacidad para reconocer nuestros errores

Habilidad para expresar sentimientos, opiniones o pen- samientos en el momento y forma adecuada

Empatía Calidez Respeto Concreción Contención emocional Autenticidad Asertividad

Características de la entrevista clínica

TIPOS DE ENTREVISTA

FORMAL Se recoge la historia de enfermería Preguntas concretas

INFORMAL Informal Se recoge cuando se realizan los cuidados (hacer la cama...)

2.3. Fases de la etapa de valoración

Es fundamental seguir un orden en la etapa de valoración; con ello evitaremos adquirir hábitos erróneos que supondrían una pérdida de la información ya obte- nida. Para que la etapa de valoración sea realmente efectiva habrá que combinar una valoración inicial y otra posterior.

Actividades propuestas

4. Define el concepto de dato y enumera datos subjetivos y objetivos que puede presentar un paciente imaginario. 5. Esquematiza la etapa de valoración del PAE.

6. Simula una entrevista formal y otra informal.

• Recoger datos sobre los problemas de salud y registrarlos documen- talmente.

• Detectar los factores que influyen en los problemas de salud.

• Confirmar los problemas de salud detectados.

• Comparar la evolución del paciente. • Determinar la continuidad o no del plan de cuidados establecido. • Obtener nuevos datos.

Valoración inicial Valoraciones posteriores

• Forma directa. Mediante los sentidos: color amarillento de la piel, aumento de la temperatura cutánea, olor fétido, etc.

• Forma indirecta. Mediante obje- tos como el termómetro o el esfig- momanómetro, entre otros.

Formas de realizar la observación clínica

PACIENTE

NECESIDAD DE OXIGENACIÓN

NECESIDAD DE NUTRICIÓN

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN

NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO

NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE motivo de ingreso sistema respiratorio dificultad urinaria actividad/movilidad sistema circulatorio diagnóstico médico apellidos

fecha nacimiento n.° seguridad social/tarjeta sanitaria

nombre edad ENFERMERA/0 apellidos, nombre servicio fecha consulta externa h. los morales h. materno infantil h. provincial h. general ubicación planta procedencia urgencias observaciones

cama consulta ext. n.°

n.° historia clínica observaciones observaciones observaciones observaciones observaciones sin alteración observada

sin alteración observada

para la masticación

sin alteración observada

completamente independiente

patrón de sueño sueño discontinuo

autónomo ayuda parcial ayuda total

insomnio necesita ayuda/medicación requiere el uso de un equipo o dispositivo

requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza requiere ayuda de otra persona y de un dispositivo o equipo dependiente

estado de consciencia consciente

desorientado temporal espacial letárgico inconsciente/comatoso incontinencia retención disuria coluria hematuria

sonda vesical tipo n.°

intestinal

sin alteración observada frecuencia

estreñimiento diarrea

incontinencia siempre ocasional acolia

rectorragia melena

ostomía se autocura necesita ayuda siempre ocasional para la deglución intolerancia a la ingesta prótesis sonda náusea vómitos alteración del peso necesita ayuda dieta especial por exceso n. enteral por defecto n. parenteral disnea de esfuerzo disnea de reposo tos seca tos productiva

sin alteración observada disnea de esfuerzo disnea de reposo edemas dolor precordial marcapasos extremidades frías

programado traslado otros

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA

fecha

7.10

REGISTR

O DE ENFERMERÍA

NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS

NECESIDAD DE HIGIENE

higiene

lenguaje

situación laboral

fecha y firma de enfermera/o responsable estado de piel y mucosas hipotérmico autónomo higiene general necesita ayuda correcta parcial incorrecta total

capacidad de autoprotección conservada

sin alteración observada

lectura trabaja en paro jubilado invalidez estado anímico tranquilo triste redes de apoyo vive solo familia no no sí sí eufórico ansioso agresivo televisión manualidades dificultad de comprensión dificultad de expresión mutismo sí no verborrea laringectomizado/intubado utiliza otro idioma

visión

sin alteración observada deficiente

ceguera prótesis

oído

sin alteración observada deficiente sordo prótesis lenguaje incoherente riesgo de autolesión riesgo de caída riesgo de infección riesgo de úlcera dolor íntegra/hidratada deshidratada heridas est. I localización est. I localización est. II localización est. IV localización úlceras ictericia cianosis palidez hipotérmico tª hipoglucémico hiperglucémico hipolipémico hiperuricémico hiperlipérmico observaciones NECESIDAD DE SEGURIDAD observaciones NECESIDAD DE COMUNICACIÓN observaciones

solicita servicios religiosos

sí no

conoce el motivo de ingreso necesita información específica sí no

CREENCIAS Y VALORES

observaciones

NECESIDAD DE OCIO

observaciones

NECESIDAD DE REALIZACIÓN PERSONAL

observaciones

NECESIDAD DE APRENDIZAJE

observaciones

PROBLEMAS CRÓNICOS DE SALUD

MEDICACIÓN HABITUAL

3. Etapa de diagnóstico

La etapa de diagnóstico es la segunda etapa del PAE y consiste en analizar y sin- tetizar los datos recogidos en la etapa anterior. Esto nos permite establecer un juicio y concretar los problemas reales o potenciales del paciente, es decir, ela- borar un diagnóstico de enfermería.

El diagnóstico es la emisión de un juicio o establecimiento de conclusiones que nos permite aclarar los problemas de salud de los pacientes.

¿Pero que es un diagnóstico de enfermería? La NANDA, en su novena conferen- cia en marzo de 1990, definió el diagnóstico de enfermería de la siguiente for- ma: Es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, la familia o la comunidad a procesos vitales y problemas de salud reales o potenciales. Un problema real es aquel que reúne todos los datos necesarios para confirmar su existencia, en cambio, un problema potencial aunque no se produzca en el momento de la valoración, pue- de haber indicios suficientes como para pensar que podrá aparecer posteriormente. Se entiende por problema real la alteración de la comunicación verbal que se manifiesta por un habla lenta y poco clara.

La reducción del campo visual que hace pensar en el posible riesgo de sufrir un traumatismo se conoce como problema potencial.

La enfermera o enfermero define mediante el diagnóstico los problemas de salud, pero estos deben estar enunciados y unificados. Por ello, se aplica una clasifica- ción diagnóstica. Una de las más conocidas es la taxonomía NANDA, basada en un trabajo riguroso y científico y recientemente aceptada por la OMS.

Actividades propuestas

7. Analiza la siguiente expresión: El diagnóstico de enfermería permite categorizar las actividades en:

• Independientes, son las que realiza el profesional de enfermería. • Dependientes, las derivadas del diagnóstico médico.

• Interdependiente, las relacionadas con los otros miembros del equipo.

8. ¿Qué actividades son propias de la enfermera? ¿Qué actividades son las relacionadas con otros miem-

bros del equipo?

9. Enumera las diferencias y similitudes entre un diagnóstico médico y un diagnóstico de enfermería.

NANDA: siglas que corres-

ponde a North American Nur- sing Diagnosis Association. Esta asociación define e iden- tifica catorce patrones que puedes observar en la siguien- te dirección de Internet: http://www.terra.es/perso- nal/duenas/diagnanda.htm. (Esta dirección permite obte- ner datos sobre los cuidados de enfermería).

Para saber más

D

• Es tratado por la enfermera en el desa- rrollo de su profesión.

• La percepción del paciente es de suma importancia.

• Se modifica en el tiempo, tras las reac- ciones del paciente.

• Es tratado por el médico en el desa- rrollo de su profesión.

• Los cambios fisiopatológicos están ínti- mamente ligados a este diagnóstico. • No se modifica mientras se confirme

la enfermedad.

Características del diagnóstico de enfermería y el diagnóstico médico

In document EDITEX-Operaciones Administrativas y Documentación Sanitaria (página 81-89)