Evaluación clínica y de laboratorio. Los pacientes deberían presentar bilirrubina total menor a 2 mg/ dl, y AST-ALT en valores que no superen más de cinco veces lo normal, y tener una funcion hepatica preservada, Child-Pugh A.
Antes de iniciar se debe efectuar una volumetría hepática, diferenciando el porcentaje de parénquima sano del área que ocupa la masa tumoral o las distintas masas tumorales, a través de una tomografía helicoidal de abdomen de dieciséis filas.
Angiografía para conocer el patrón de perfusión arterial hepática, buscando las ramas del tronco celíaco, de la arteria mesentérica superior y
ramas de la coronaria estomáquica, dada la gran frecuencia de variaciones que en ellas existe. En caso de hallarse arterias que de las ramas hepáticas irriguen parte del tubo digestivo, se deberán embolizar con coils y microcoils (4). La
infusión de una esfera en territorio no deseado ocasionará algunas de las complicaciones más temidas, como úlceras duodenales o gástricas y pancreatitis. Las ramas que con mayor frecuencia se ocluyen, son la gastroduodenal, la pilórica y la gástrica derecha. Para ello se coloca un introductor vascular en la arteria femoral, y con un catéter Cobra y alambre hidrofílico se llega a la arteria hepática; se coloca un micro catéter para colocar macro albúmina marcada con tecnecio 99 y se evalúa el comportamiento hemodinámico de la liberación de esferas.
Una vez finalizado el examen, se efectúa un centellograma hepato-pulmonar determinando la localización de la albúmina marcada con tecnecio 99, tanto en parénquima sano como en el área del tumor. El shunt hepato-pulmonar debe ser menor al 20% para evitar la neumonitis actínica. Realizado el centellograma corporal total, se ajustará la dosis de Ytrio90 a colocar, de acuerdo al porcentaje de captación por el tumor. Para la radioembolización hepática se dispone de dos productos, TheraSphere®, con microesferas de vidrio fabricadas en Canadá, y SIR-Spheres®, producido por SIRTEX Medical, Australia, son microesferas biocompatibles de resina, cuyo diámetro oscila entre 20 y 40 micras, y contienen Ytrio-90, un isótopo de alta energía emisor beta. En los tejidos el alcance máximo de la emisión, es de 11 mm, con una media de 2,5 mm y la vida media es de 64,1 horas. En su uso terapéutico, que requiere una desintegración del isótopo al infinito, el 94% de la radiación se liberará en los primeros 11 días. El producto se comercializa en viales que contienen de 40 a 80 millones de
ASOCIACIÓN ARGENTINA PARA EL ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES DEL HÍGADO
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microesferas que cargan 3 GBq de Ytrio-90 en elmomento de calibración. Tener en cuenta que por cada esfera, un GBq de actividad equivale a 2.0- 3.3 X107 microesferas. Finalmente, se solicitará el radiofármaco a la compañía que lo elabora y se programará a la semana de evaluación, el tratamiento.
Método
Las microesferas se inyectan a través de un micro catéter, mediante una angiografía y se colocará la dosis estipulada de acuerdo a la extensión y localización tumoral así como la presencia o no de shunts pulmonares y/o portales, previamente estudiados.
El cálculo debe ajustarse a cada paciente en particular. El mismo puede obtenerse a partir de la superficie corporal, o bien por el volumen corporal.
Todo el material a utilizar será manipulado por personal de Medicina Nuclear; el encargado de ello, separará la dosis a utilizar en un frasco ampolla, el cual es colocado dentro de un cubo de acrílico asegurando una distancia constante y segura al contacto del material con los que allí se encuentren. La infusión se prepara con dextrosa en agua al 5%. Una vez listo el material, se infunde el radioisótopo en las arterias hepáticas, consiguiendo aplicar selectivamente altas dosis de radiación intratumoral, respetando el parénquima hepático sano adyacente o al menos no recibiendo éste dosis lesivas de radiación.
Complicaciones
Unos pocos pacientes experimentan el llamado síndrome de post embolización que incluye efectos secundarios (náuseas, vómitos y fiebre) que no debieran sobrepasar los diez días. De ellos, lo más frecuentemente informado ha sido el dolor a causa del cese de suministro de sangre al área tratada. Otras complicaciones son neumonitis actínica, gastritis, duodenitis, pancreatitits, colecistitis, necrosis de piel periumbilical, pero cada vez menos frecuentes por la experiencia y cuidados al infundir las esferas.
Evolución
A las 24 hs cumplidas de la intervención, el paciente es dado de alta y citado a control en 3 meses. El seguimiento se efectuará en forma clínica, con visitas a repetición además de un complemento de estudios de laboratorio que controle la función hepática y los marcadores tumorales que estuvieran previamente alterados y de imágenes con resonancia magnética y tomografías.
Resultados
Los resultados dependen de las características de los pacientes, estadio de la enfermedad BCLC, del ECOG, obstrucción de la vena porta, metástasis a distancia. En pacientes con estadio BCLC-B la sobrevida global en comparacion con la TACE es similar alcanzando los 17 meses, si bien estos resultados no provienen de estudios comparativos randomizados (5,6). Estan en fase de reclutamiento
activos estudios clinicos comparativos entre TACE y radioembolizacion, incluyendo un estudio en fase 3 para HCC unilobar (7,8).
Referencias
1. Bilbao, J.I., Reiser, M.F. Liver Radioembolization with 90 Y-Microspheres. Universidad de Navarra, Pamplona, España,Springer Berlin Heidelberg, Medical Radiology, 2008.
2. W.Y. Lau, M.D., S. Ho, F.R.S.C. Selective internal radiation therapy for nonresectable hepatocellular carcinoma with intraarterial infusion of 90 ytrium microspheres. The official Journal of the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology, Volume 40, Number 3, February 1, 1998.
3. Bruno Sangro, M.D., Ph.D., Jose I. Bilbao, M.D., Ph. D. Radioembolization using 90Y-Resin Microspheres for patients with advanced hepatocellular carcinoma. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 66, No 3, May 30, 2006.
4-. Ali A. Haydar, Harpreet Wasan, Charles Wilson, Paul Tait.
5. Survival after yttrium-90 resin microsphere radioembolization of hepatocellular carcinoma across Barcelona Clinic Liver Cancer stages: a European evaluation. Sangro B, Carpanese L, Cianni R et al; European Network on Radioembolization with Yttrium-90 Resin Microspheres (ENRY). Hepatology. 2011Sep 2;54(3):868-78.
6. Radioembolization results in longer time-to-progression and reduced toxicity compared with chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma. Salem R, Lewandowski RJ, Kulik L et al, Gastroenterology. 2011 Feb;140:497-507.
7. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01381211?term=radioembolizati on+hcc&rank=3.
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CONSENSO ARGENTINO DE HEPATOCARCINOMA • AAEEH 2015