• IVA. Invasión de la mucosa vesical, rectal o pelvis verdadera (T4a)
• IVB. Diseminación a distancia (M1)
TABLA 8.3
Clasificación del carcinoma cervical según el sistema de estadificación de la FIGO y TNM (entre paréntesis)
pequeñas y linfoma. En la actualidad se ha observado un aumento relativo de los casos de adenocarcinoma debido a la mayor dificul- tad de su detección en el estudio citológico y a la disminución en la incidencia del carcinoma epidermoide. Habitualmente, las neo- plasias se originan en la zona denominada “zona de transformación cervical”, donde se produce la transición entre epitelio escamoso y glandular y cuya localización cambia con la edad de las pacientes; así, en mujeres jóvenes se localiza más externamente tendiendo los tumores a presentar un patrón de crecimiento exofítico, mien- tras que en mujeres más mayores su localización es endocervical y el crecimiento endofítico13.
Los factores que más influyen en el pronóstico de esta enfer- medad son: el tamaño tumoral y la extensión parametrial, a gan- glios linfáticos y a órganos vecinos, como el recto o la vejiga. De esta manera, adquiere gran importancia realizar una estadificación correcta y precisa de la enfermedad, fundamentalmente local,
dado el abordaje terapéutico diferente de las pacientes, ya que el tratamiento quirúrgico inicial queda limitado a estadios en los que no se ha dado todavía la invasión de los parametrios; el tratamien- to neoadyuvante con quimio- y radioterapia es el de elección en estadios más avanzados. Tradicionalmente, la valoración de las pacientes se realizaba según los criterios de la FIGO mediante exploración bajo anestesia, urografía intravenosa, enema opaco y radiografía de tórax; sin embargo, es sabido que aquellas pacien- tes con estadios no avanzados de la enfermedad no quedaban valoradas correctamente con este método, así como que era prácticamente imposible valorar la posible afectación de los gan- glios linfáticos. De esta manera, la correlación entre la estadifica- ción quirúrgica y la clínica muestra un error entre el 26 y el 66%14.
Por lo tanto, en los últimos años han cobrado una importancia crucial las técnicas de imagen, como la TC y la RM, para realizar una estadificación más correcta en su valoración de la enfermedad Figura 8.8: a) Carcinoma endome- trial en estadio IC. Imagen coronal de RM potenciada en T2 con un tumor de endometrio con invasión miometrial >50%. Las flechas indican la exten- sión de la afectación endometrial prác- ticamente hasta la superficie serosa. b, c y d). Sarcoma endometrial (tumor mülleriano mixto). Imagen de RM potenciada en T2 y T1 poscontraste que muestra una marcada distensión de la cavidad endometrial, invasión miometrial y afectación glandular cer- vical (flecha); la captación irregular en la cara anterior (flecha) indica infiltra- ción miometrial. El tumor también pre- senta realce intenso tras la administra- ción de contraste.
a
b
c
d
Figura 8.9: Neoplasia de cérvix en estadio IB. Imagen de RM TSE-T2 en los planos sagital (a) y transversal (b) que muestra una tumoración hiperintensa en el cérvix ute- rino (flechas) con integridad total del anillo cervical estro- mal hipointenso.
local y a distancia; es esta última en la actualidad la técnica de ima- gen de elección por ser la más efectiva para la estadificación local de esta enfermedad por su capacidad multiplanar, pero funda- mentalmente por su mejor caracterización tisular. Por tanto, la TC queda relegada como alternativa diagnóstica para aquellas pacien- tes que presentan contraindicaciones para la realización de una RM (portadoras de marcapasos, estimuladores o prótesis metáli- cas no compatibles). La ecografía, aunque es la técnica utilizada en primer lugar en la patología ginecológica, tiene un papel muy limi- tado en el cáncer de cuello de útero por su pequeño campo de visión y su baja capacidad de detectar afectación linfática regional y en la afectación de la pared pélvica; su utilidad fundamental es valorar la presencia de hidronefrosis en el cáncer invasivo. Como hemos apuntado anteriormente,
el tratamiento inicial de las pacien- tes con cáncer de cérvix difiere según el estadio inicial de la enfer- medad; en ausencia de contrain- dicaciones, el tratamiento de elección será la histerectomía simple en estadio IA y la histerec- tomía radical en estadios IB1 y IIA será necesario aplicar radioterapia y/o quimioterapia en estadios IIB en adelante. En el estadio IB2, en el que el tamaño tumoral excede de 4 cm, es necesario el trata- miento neoadyuvante antes de someter a la paciente al trata- miento quirúrgico. De esta mane- ra, se considera óptima la RM en la selección de la estrategia tera- péutica, así como en la identifica- ción de factores pronósticos (como el tamaño tumoral o la presencia de adenopatías); tam- bién es la mejor técnica para detectar recidiva local y en la monitorización de la respuesta al tratamiento15. El diagnóstico del
cáncer de cuello de útero es clíni-
co en la mayoría de los casos, mediante exploración física y biop- sia. El papel de las técnicas de imagen se basa en la estadificación de la enfermedad. La ETV y la TC pélvica presentan cifras bajas de sensibilidad y especificidad para valorar los diferentes signos en los que se basa la clasificación FIGO (Tabla 8.3). Por tanto, la RM es la técnica de elección y en la que nos basaremos para describir los diferentes estadios.