Los tumores endometriales se presentan, hasta en un 90% de los casos, como un sangrado uterino anormal, bien como una hemorragia posmenopáusica, bien como un patrón de sangrado irregular en la premenopáusica. La mayoría de las mujeres con sangrado uterino tendrán patología benigna, aun- que aproximadamente un 10-15% tendrán una hiperplasia endometrial (entidad considerada premaligna) y un 5-10% un carcinoma endometrial. Ocasionalmente, en casos de esteno- sis del canal endocervical, la forma de debut será el hemato- metra o piometra, que cursa como un cuadro de abdomen agudo más o menos intenso. El dolor o la tumoración hipogás- trica son síntomas de enfermedad avanzada. Debido a la clíni- ca precoz, hasta un 75% de los carcinomas endometriales se diagnostican en el estadio I (Fig. 8.5).
Diagnóstico
La ecografía ha demostrado una alta precisión en descartar un carcinoma endometrial; la histeroscopia con biopsia resulta de gran utilidad para su confirmación6. Toda mujer con sangrado ute-
rino anormal debe ser evaluada con ETV y si no es normal, reali- zarse una biopsia endometrial.
Ecografía
Para el diagnóstico de cáncer de endometrio debe realizarse una ecografía endovaginal con sondas de 5-7,5 MHz; el primer signo de sospecha de patología lo constituye un aumento de gro- sor del endometrio (Fig. 8.6a). El límite de la normalidad se esta- blece entre 2,5 y 5 mm para mujeres posmenopáusicas sin THS (terapia hormonal sustitutiva) ni tamoxifeno y entre 5 y 8 mm para las premenopáusicas o posmenopáusicas con THS. En la práctica clínica, un grosor menor de 4 mm excluye patología endometrial significativa, con un VPP (valor predictivo positivo) del 87% y una sensibilidad del 90%. El engrosamiento endometrial es inespecífi- co y puede ser motivado tanto por la existencia de pólipos o hiperplasias como por tumores endometriales, por lo que requie- re otros métodos para un diagnóstico definitivo. Se considera un estudio ecográfico patológico la presencia de un engrosamiento endometrial mayor de 5 mm, focal o difuso, una pérdida de la interfase normal endometrio-miometrio y una vascularización aumentada en un endometrio engrosado. La utiliza ción de Doppler color constituye una ayuda más en el diagnóstico ecográ- fico y, aunque sujeto a controversia (frecuente solapamiento entre patologías benignas y malignas), se sugiere que ondas de flujo de baja resistencia se asocian con mayor probabilidad de malignidad. Figura 8.4:Imagen de TC con contraste oral e intravenoso de una
neoplasia ovárica con ascitis (flechas). a) Reconstrucción coronal. b) Reconstrucción sagital. Gran masa en el hemiabdomen inferior, bien delimitada y de naturaleza mixta.
La ecografía abdominal permite visualizar cualquier anomalía pél- vica que puede no ser detectada en la ecografía vaginal, por lo que constituye un complemento indispensable de la misma.
Tomografía computarizada
La TC helicoidal presenta una sensibilidad y especificidad del 82 y 43%, respectivamente, en la valoración de la invasión mio- metrial y del 25 y 70% en la detección de invasión cervical, cifras ampliamente superadas por la RM que continúa siendo la técnica diagnóstica de elección en la estadificación prequirúrgica.
Resonancia magnética
Para minimizar el peristaltismo intestinal las pacientes deben acudir en ayunas de 4-6 h o en su defecto se les administrará un agente antiperistáltico. Preferentemente se realizará la exploración con la vejiga vacía, en decúbito supino y con antena multicanal. Las secuencias potenciadas en T1 no proporcionan una diferenciación adecuada entre endometrio-miometrio. El útero presenta, en imágenes potenciadas en T2, una excelente visualización de su anatomía zonal, lo que permite identificar un área central de alta señal que corresponde al endometrio y una zona de baja señal que corresponde al miometrio interno, también denominado “línea de unión endometriomiometrial”, rodeada por un área de baja-intermedia señal que corresponde al miometrio externo. La línea de unión presenta una menor señal ya que histológicamen- te corresponde al miometrio interno con un mayor número de núcleos de tamaño más grande, con menor contenido de agua libre. Un tumor en fases precoces se observa como engrosamien-
to y ocupación de la cavidad endometrial; sin embargo, la hiper- plasia endometrial, los pólipos endometriales y la existencia de productos de retención en la cavidad uterina pueden causar una imagen similar, por lo que la RM no tiene una función como método de diagnóstico precoz, sino que requiere un diagnóstico histológico previo de confirmación.
En el estudio de RM hay que tener en cuenta los siguientes hallazgos:
- Integridad de la línea de unión, que aparece como una banda hipointensa en secuencias T2 inmediatamente subyacente al endometrio, que indica que el tumor está confinado al mismo. - Profundidad de invasión miometrial (mayor o menor del 50%).
La infiltración miometrial se establece por la disrupción o discon- tinuidad de la línea de unión y/o por una captación miometrial irregular en la interfase miometrio-endometrio (Fig. 8.6b y c). - Infiltración del cérvix uterino (glandular o estromal) (Fig. 8.7a y b). - Presencia de adenopatías pélvicas o lumboaórticas.
Protocolo de estudio. La secuencia T1 en el plano axial desde la sínfisis púbica hasta los hilios renales, permite valorar el creci- miento ganglionar y la señal de la médula ósea regional. La secuen- cia T2 en los planos axial, coronal y sagital respecto al eje de la línea endometrial valora la integridad de la línea de unión, permitiendo diagnosticar si hay o no invasión miometrial y su porcentaje respec- to al grosor total del mismo; asimismo, valora la extensión cervical y/o parametrial del tumor. La secuencia T1 dinámica posgadolinio en el eje preferentemente sagital incluye las fases arterial, venosa y de equilibrio. El mayor contraste entre el tumor y el miometrio se establece en la fase de equilibrio y es debido a la distinta vasculari- zación que tienen estas dos estructuras, teniendo el tumor una Figura 8.5:Carcinoma endometrial en estadio IA. a) Imagen coronal de RM TSE-T2 que muestra la preserva- ción de la línea de unión (flechas) y la presencia de un mioma intramural (asterisco). b) Imagen sagital de RM T1 poscontraste donde se observa un margen neto endometrio-miometrio (flechas) que indica preservación de la línea de unión y mioma intramural (asterisco).
a
b
Figura 8.6:Carcinoma endometrial en estadio IB. a) Ecografía endovaginal que muestra engrosamiento endometrial (flechas). b) Imagen sagital de RM potenciada en T2 con borramiento de la línea de unión que indica infiltración miometrial (flecha) y mioma en la cara posterior (asterisco). c) Imagen sagital de RM T1 poscontraste que muestra una interfase irregular endometrio-miometrio (flecha) que afecta a un espe- sor miometrial < 50% y presencia de mioma hipocaptante en la cara posterior (asterisco).
menor captación que el endometrio normal. Las fases de captación precoz (0-1 min) permiten la identificación de la zona subendome- trial, que capta antes que el miometrio y corresponde a la zona de unión interna. La fase de equilibrio (2-3 min) permite la evaluación de la invasión profunda, mientras que la fase tardía (4-5 min) es la que mejor valora la invasión del estroma cervical7.El uso del gado-
linio ha sido ampliamente debatido. Se acepta que mejora la pre- cisión diagnóstica cuando la línea de unión está muy adelgazada o ausente, por tratarse de úteros involucionados, en casos de tumo- res grandes que provocan un importante adelgazamiento miome- trial o cuando existe patología uterina acompañante8 (adenomiosis
y leiomiomas) así como en la valoración de extensión cervical9. Las
imágenes potenciadas en T2 tienen una alta precisión en estable- cer la invasión miometrial en pacientes premenopáusicas en las que la línea de unión es visible. La fiabilidad de la exploración en la valoración de la invasión miometrial es similar a la que se estable- ce en el propio acto quirúrgico. La RM, aparte de establecer de forma adecuada el grado de invasión miometrial, permite estable- cer de forma fehaciente el estado de las cadenas linfáticas locorre- gionales. A pesar de la importancia pronóstica, es difícil establecer la naturaleza metastásica o no de los ganglios visualizados. Sin embargo, cuando los ganglios tienen necrosis central tiene un VPP del 100% para el diagnóstico de metástasis (Fig. 8.7c). Cuando no existe necrosis central se establece únicamente el criterio de posi- bilidad basado en el tamaño ganglionar y consideran patológicos aquellos ganglios cuyo eje menor sea mayor de 1 cm. El uso de contrastes específicos basados en partículas de hierro (USPIO) mejora esta limitación.