En conclusión, incorporamos el estudio resultante (291) a la revisión sistemática efectuada inicialmente por Lynch.
Los pacientes considerados presentaron una edad entre 1 mes y 18 años (media 6 años y medio), siendo el 53% de ellos varones.
Del total de 26 estudios analizados, se aislaron 24 combinaciones diferentes de parámetros, por lo que la combinación de estudios y la aplicación de pesos relativos no fueron posibles. Por tanto, únicamente fue posible un análisis cualitativo de los resultados.
Se identificaron 12 gold standards en los 26 estudios. El más común fue el hemocultivo, empleado en 6 estudios (274, 427-431), que comparaban 9 tests diferentes, a saber: signos y síntomas, RX de tórax, PCR, PCT, nPCR, aglutinación con látex, inmunocromatografía, aspirado pulmonar y hemograma. En relación con el hemocultivo, la sensibilidad osciló entre el 100% de la aglutinación con látex para
Haemophilus influenzae y el 10% del aspirado pulmonar, con una sensibilidad del 63% para la RX de
4 estudios emplearon la RX de tórax como gold standard (432- 435) o como parámetro aislado, para determinar la capacidad diagnóstica de PCT, recuento leucocitario, PCR, serología, aglutinación con látex y nPCR. Con esta referencia, la sensibilidad osciló entre el 78% de la PCT con punto de corte 0,5 ng/mL y el 14% (RX de tórax aislada con atrapamiento aéreo) y la especificidad osciló entre el 100% (nPCR y el 25% (PCT 0,5 ng/mL). Otros gold standards empleados incluyeron parámetros hematológicos
(436)
, microbiológicos (437-441), inmunológicos (273, 442-445), serológicos (288, 446) y clínicos (447).
En relación a tests particulares, la PCT fue el marcador más empleado, con diferentes gold standards de comparación y puntos de corte variados. La sensibilidad osciló desde el 40% (punto de corte 0,5 ng/mL) hasta el 96% (con puntos de corte superiores y hemocultivo como gold standard). El segundo marcador más empleado fue la PCR, con una sensibilidad que osciló entre el 36% (fijación del complemento) al 96% (serología de Mycoplasma). Todos los marcadores individuales mostraron un rango muy amplio de especificidades y valores predictivos en relación con los fierentes puntos de corte empleados. La sensibilidad de los estudios radiológicos osciló entre el 0% y el 75% dependiendo de los diferentes criterios empleados. El recuento leucocitario total mostró una sensibilidad del 20-65%, con una especificidad del 53-70% para cifras superiores a 15000 por milímetro cúbico. Otros tests empleados fueron la IL-6 y el interferón alfa.
Considerando los estudios de Lynch junto con la publicación añadida siguiendo los criterios PRISMA, ninguno de los tests diagnósticos empleados en la neumonía en edad pediátrica ha sido realmente validado, por lo que no existen evidencias acerca de cuál debe ser empleado como gold standard. Por tanto, es difícil recomendar cualquiera de los valorados en la presente revisión como “mejor método disponible”. Este problema se retroalimenta de la variedad de criterios existentes para definir la neumonía en la edad pediátrica, así como en la variedad de patógenos inductores de neumonía bacteriana existentes, principalmente Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
La radiografía de tórax fue el parámetro más comparado, junto con el hemocultivo, en los estudios analizados. No obstante, existe una gran variabilidad en su interpretación entre los investigadores, así como en la consideración del valor de la misma como prueba de referencia o como elemento adicional. Dado que la RX de tórax es empleada en muchos centros universitarios / formativos ante todo paciente con diagnóstico de sospecha de neumonía, o en caso de ingreso hospitalario (en este caso atendiendo a las guías clínicas de referencia internacionales), se tiende a emplear como gold standard. No obstante, en base a las últimas guías clínicas ya comentadas, así como a la práctica clínica en centros de menor tamaño o no relacionados con la docencia, su uso es más limitado. Por otro lado, el hemocultivo es invasivo y sus resultados no están disponibles de forma rápida, con una sensibilidad muy baja, como ya se ha comentado previamente.
Finalmente, desde el punto de vista analítico PCR y PCT fueron los marcadores con valores predictivos más elevados, de forma aislada o en combinación. No obstante, el estudio de Don empleó como gold standard la RX de tórax, no concluyente en el 34% de los pacientes, por lo que concluyó erróneamente que ésta no era capaz de distinguir la neumonía bacteriana de la no bacteriana, a diferencia del resto de estudios en los que era analizado este marcador.
En el estudio incorporado a la revisión de Lynch se analiza la utilidad de la PCT y el interferón alfa en la diferenciación de la neumonía bacteriana y no bacteriana, analizando 159 pacientes pediátricos en los cuales la neumonía se diagnosticó mediante la existencia de clínica compatible y cualquier infiltrado radiológico. Se estudiaron 9 virus, 4 bacterias atípicas y 2 típicas. 8 pacientes mostraron infección bacteriémica, 38 no bacteriémica y 19 infección bacteriana atípica. 57 pacientes presentaron etiología viral y 34 etiología desconocida. Se excluyeron 3 pacientes. La presencia de
con respecto a neumonía con bacteriemia de la PCT > 2 ng/mL fue de 95% (IC 95%: 89-100%) en caso de viriasis, de 89% en caso de neumonía atípica (IC 9%%: 78-100%) y de 93% (IC 95%: 85-100%) en caso de neumonía no bacteriémica. El valor predictivo positivo fue del 58% (IC 95%: 49-68%) para la diferenciación entre infección bacteriana y vírica. Los autores concluyeron que la principal utilidad de PCT es actuar como marcador de gravedad – bacteriemia en pacientes con neumonía.
De acuerdo con la iniciativa STARD (448) el desarrollo de un gold standard ideal debe considerar combinaciones de pruebas de imagen, pruebas de laboratorio y características clínicas, no sólo en la primera valoración, sino también en el seguimiento. El problema radica en la determinación del peso relativo de cada parámetro con respecto a los otros, dada la variabilidad de resultados de los estudios realizados, que imposibilita su determinación mediante métodos estadísticos. De forma alternativa, un panel de expertos podría asignar los pesos relativos (449, 450), con los sesgos que podrían derivarse. Uno de los objetivos del estudio, pues, añade una posibilidad adicional para la resolución de este hecho, dado que la Lógica Difusa podría eliminar en parte la necesidad de un algoritmo clásico para determinar los pesos relativos de las diferentes determinaciones y elementos clínicos, al ser éstos incorporados en base al conocimiento existente y procedente de las guías clínicas aceptadas.
Autor; Año; País; Financiación;
Puntuación QUADAS
Diseño del estudio (orden); lugar;
método de reclutamiento
Gold Standard; Categoría: Descripción
del estándar Test índice; Categoría: Descripción del Test
Bettenay; 1988; Australia; NR; 9 Cohorte retr
ospe
ct
iva
(test índi
ce seguido de
gold standard); Children’s
hospital
(ingresados y externos); NI
Microbiología: hemograma completo y PCR; hemocultivo aerobios y anaerobios, aspirado nasofaríngeo para
inmunofluorescencia, cultivo viral, Mycoplasma, Chlamydia, Bordetella, Haemophilus y neumococo. Serol VRS.
Síntomas y Hematológico: Diagnóstico clínico basado en guías de Swischuk y Hayden para neumonía bacteriana y vírica (duración de síntomas, fiebre, leucocitos totales, respuesta a antibióticos); RX tórax revisadas por dos radiólogos usando el esquema de Swischuk y Hayden para distinguir entre neumonía bacteriana y vírica.
Blackmore; 1995; Australia; NR; 11 Cohorte p
rosp
ectiva
(test índi
ce seguido
de gold standard); Hospital; NI
Hematológico: Test de aglutinación para M.pneumoniae. Un título estable de ≤1:80 durante 10 días se considera negativo; un título aislado ≤1:80 indeterminado; y un título aislado ≥1:160 o un incremento x3 en el título como positivo.
Inmunológico: PCR M.pneumoniae. Límite de detección ≥10-20 UFC por tubo de reacción en el kit MPN , y 30-40 UFC para el kit P1 de primers.
Castriota - Scanderberg; 1995; Italia; NR; 10 Cohorte retrosp ectiva (test índi ce
seguido de gold standard); Hospital;
NI
Microbiológico: 2 muestras de suero frente a Mycoplasma (anticuerpos).
RX de tórax: Bilateral paralela; Lobar or
segmentaria con o sin derrame pleural; infiltrado nodular unilateral; infiltrado periférico y difuso.
Don; 2007; I talia; NR; 14 Cohorte p rosp ectiva (gold standard seg u ido
de test índice); Departamento d
e
Pediatría; Consecutivo
RX de tórax: 3 radiólogos expertos, cegados para la etiología y la interpretación inicial de las radiografías, valoraron de forma independiente cada radiografñia y el diagnóstico final fue considerado cuando dos informes coincidieron.
Inmunológico: PCT al ingreso, medida mediante 2 anticuerpos monoclonales.