INDICACIÓN DE PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS:

No existe ningún test diagnóstico aislado que pueda ser considerado el estándar de referencia. Del mismo modo, ninguna prueba microbiológica está indicada inicialmente en pacientes con cuadros leves o susceptibles de tratamiento ambulatorio. No obstante, su utilidad es mayor en pacientes que requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos, así como en aquéllos con complicaciones secundarias al proceso neumónico.

El objetivo de las pruebas microbiológicas es la identificación del posible agente causal, lo que redunda en un acortamiento terapéutico, la elección más adecuada del mismo y la dosificación apropiada, lo que conduce a una menor selección de resistencias, a una disminución de los efectos adversos y a una reducción de los costes.

x Hemocultivo en pacientes no ingresados: la mayoría de hemocultivos obtenidos en niños

adecuadamente inmunizados con neumonía no grave son estériles. Además, no permiten identificar muchas causas importantes de neumonía en niños, como son el Mycoplasma y los virus respiratorios. Antes del uso de la vacuna neumocócica heptavalente < 2% de los cultivos eran positivos en pacientes ambulatorios con neumonía (123-127)_{. Tras la introducción de la}

vacuna dicho porcentaje ha disminuido a menos del 1% (128)_{. La tasa de verdaderos positivos}

(bacteriemia) en niños con neumonía manejados ambulatoriamente es menor que la tasa de falsos positivos (1-8,2%) (129)_{, así como que la tasa de hemocultivos positivos realizados en la}

valoración de pacientes pediátricos febriles en Urgencias (1,2-2,8%) (130-133)_.

x Hemocultivo en pacientes ingresados: la positividad es más frecuente que en el caso anterior:

1,4-3,4% (134). Estudios realizados en EEUU, sin embargo, encontraron un 11,4% de hemocultivos positivos (135), siendo la mitad de ellos S.pneumoniae serotipo 1 (no incluido en la vacuna heptavalente pero sí en la 13-valente). No obstante, estos datos se deban a una sobreestimación ya que existía una desproporción en sentido favorable hacia los pacients con mayor gravedad. Entre los pacientes con derrame paraneumónico la bacteriemia oscila entre un 13 y un 26,5% (136-139)_{. La prevalencia de bacteriemia ante cualquier complicación de la}

neumonía, incluyendo la sepsis y la disfunción orgánica es del 7,8% (129)_{. La selección de}

antibióticos en base a cultivos puede asociarse con mejorías clínicas significativas sólo en una minoría de pacientes pediátricos (140-142) _{y su impacto en realidad es menor dada la baja}

prevalencia de bacteriemia. El coste-efectividad de los hemocultivos en niños hospitalizados es desconocido.

x Tinción de gram del esputo y cultivo: rara vez se realizan en niños dado que la obtención de las

muestras es muy dificultosa, salvo en niños mayores y adolescentes con enfermedad más grave.

x Antígeno de S.pneumoniae urinario: se detecta positividad en un 15% de los niños con fiebre

sin evidencia de enfermedad neumocócica invasiva. La colonización nasofaringea neumocócica o los resultados verdaderos positivos en el contexto de enfermedad pulmonar precoz sin hallazgos radiográficos son difíciles de distinguir (143). De hecho, no se han encontrado diferencias significativas en dicha prueba entre pacientes con neumonía comparados con otras patologías no respiratorias, por lo que se atribuye su positividad con frecuencia a la

colonización bacteriana, habitual en más de un 15% de los niños (144-146). Existe igualmente información insuficiente acerca del valor predictivo negativo de esta prueba.

x Pruebas para detección de virus: el riesgo de infección bacteriana grave es bajo en niños con infección viral confirmada (147-153). Sin embargo, la inflamación difusa del tracto respiratorio inferior producida por las infecciones virales predispone a la sobreinfección bacteriana. La coinfección bacteriana-vírica se detecta en un 23% de los niños con neumonía (58). Ensayos clínicos aleatorizados y estudios prospectivos (149-154) de tests rápidos frente a gripe han demostrado una reducción significativa en la realización de pruebas complementarias y el uso de antibióticos en niños valorados en Urgencias durante la temporada epidémica gripal (7,3% de prescripción de antibióticos frente al 24,5%). Aunque la sensibilidad y la especificidad de los tests rápidos virales no son del 100% y existen falsos positivos y negatyivos, éstos varían en función de cada test y en función de la muestra tomada, así como en relación con la cepa viral circulante (155). La existencia de tests negativos frente a gripe en pacientes con neumonía y síntomas compatibles con gripe durante la época epidémica puede reflejar falsos negativos del test, más que excluir el virus como coinfectante. En niños con gripe el resultado inicial de las muestras nasofaríngeas puede ser nagativo, incluso con técnicas de PCR, dado que las muestras pueden ser de baja calidad, se toman del tracto respiratorio superior en lugar del inferior y puede transcurrir demasiado tiempo entre el inicio de los síntomas y la toma de la muestra. Por tanto, el clínico no debe esperar a iniciar el tratamiento antiviral empírico hasta obtener las muestras respiratorias (156, 157). Por otra parte, la evidencia de neumonía bacteriana en niños de bajo riesgo con VRS que se presentan con fallo respiratorio es superior al 20%, por lo que el uso de antibioterapia empírica en estos pacientes durante 24-48 h hasta la obtención de los resultados de cultivo puede estar justificada (158). Sin embargo, en caso de ausencia de fallo respiratorio ni otros signos que sugieran coinfección la positividad del test permite evitar el inicio de la antibioterapia.

x Pruebas para la identificación de bacterias atípicas: el papel de los tests y el tratamiento para la neumonía por M.pneumoniae en niños no está bien definido. En niños de menor edad esto es aún más complejo, dado que existen dudas acerca de la incidencia del diagnóstico y tratamiento de este microorganismo en la evolución clínica. De hecho, es importante minimizar la prescripción innecesaria de macrólidos, que son inadecuados para el tratamiento de S.pneumoniae. El test frente a M.pneumoniae es más útil cuando la probabilidad pretest de infección es intermedia o alta. El diagnóstico en niños pequeños se está incrementando debido a la existencia de tests serológicos (58, 159-165), pero en caso de existencia de síntomas aislados de infección respiratoria superior no está indicada su realización, porque pueden darse falsos positivos. En niños de edad escolar y adolescentes con hallazgos consistentes pero no clásicos frente a M.pneumoniae está indicada su realización, dado que un test positivo garantiza el tratamiento. Actualmente ningún test serológico ofrece la sensibilidad y especificidad adecuadas en un período de tiempo clínicamente breve, por lo que el clínico debe conocer dichos datos en relación a los tests locales.

x Intradermorreacción de Mantoux: se debe realizar ante una neumonía que no se resuelve o

cuando exista sospecha clínica o epidemiológica de exposición a tuberculosis (166). No se indica de forma rutinaria ante cualquier neumonía. Se deben tener en cuenta además de los ambientes marginales los viajes a zonas con alta prevalencia de tuberculosis y los posibles contactos.

A modo de resumen, las indicaciones de pruebas microbiológicas habitualmente aceptadas son las siguientes:

x Hemocultivo en no ingresados: si no mejoría clínica o si empeoramiento clínico tras el inicio de antibioterapia (Recomendación Fuerte, Nivel de evidencia moderado). x Hemocultivo en ingresados: si neumonía moderada-grave, especialmente si neumonía

complicada (Recomendación Fuerte, Nivel de evidencia moderado). En pacientes con criterios de alta, un hemocultivo positivo no es criterio para permanecer ingresado si se asegura un seguimiento adecuado (Recomendación Débil, Nivel de evidencia bajo). x Hemocultivos seriados: si bacteriemia por S. aureus, independientemente de su

estado clínico (Recomendación Fuerte, Nivel de evidencia bajo).

x Tinción de gram del esputo y cultivo: en todos aquellos ingresados capaces de esputar (Recomendación Débil, Nivel de evidencia bajo).

x Ag en orina: no recomendado. Falsos positivos son comunes (Recomendación Fuerte, Nivel de evidencia alto).

x Tests virales: dependen de los tests disponibles y la epidemiología local.

x Tests frente a Mycoplasma pneumoniae: indicado si sospecha por signos – síntomas (Recomendación Débil, Nivel de evidencia moderado). No indicado para Chlamydia (Recomendación Fuerte, Nivel de evidencia alto).