Fonoaudiología Patrizia Macchiavello Ballart

El profesional fonoaudiólogo es un

especialista en la evaluación y el tratamiento de los problemas de deglución, lenguaje, habla, voz y audición. El envejecimiento normal se acompaña de cambios en todas estas áreas del funcionamiento humano y las patologías prevalentes del adulto mayor pueden acentuar el daño en estas áreas.

Los cambios fonoaudiológicos más comunes asociados a la tercera edad son:  Cambios en la anatomía y mecánica de

la deglución (pérdida de piezas dentarias, uso de prótesis dental, cambio en los estados de alerta y atención, pérdida de fuerza y motilidad de todas las estructuras involucradas) que van a afectar de manera variable el proceso de alimentación, y en algunos casos, incluso producen riesgo de aspiración.

 La mayoría de las personas de la tercera edad conservan la capacidad de utilizar el lenguaje; sin embargo, este lenguaje presenta características especiales, tales como dificultad para encontrar las palabras, fechas y nombres de personas. Hay un aumento en los tiempos de reacción y de respuesta a los requerimientos comunicativos. Usan estrategias compensatorias para reparar los quiebres comunicacionales (discurso con circunloquios, repeticiones, etc.), presentan dificultades para manejar distintas informaciones al mismo tiempo, para entender textos complejos y para elaborar historias altamente estructuradas.

 Con el paso de los años se produce un cambio a nivel de la voz, denominado presbifonía o voz senil. Estos cambios se deben al envejecimiento del sistema fonatorio caracterizado por la atrofia de las distintas estructuras que lo componen (mucosa, cartílagos, músculos, articulaciones y ligamentos). Los cambios más significativos en la presbifonía son la reducción de la intensidad o volumen máximo de la voz, timbre ligado a la ronquera y calidad de la voz soplada (ya que existe un cierre glótico incompleto

por la osificación de los cartílagos laríngeos). El estereotipo de la presbifonia se caracteriza de la siguiente forma:

-Hombres: tonos desplazados a los agudos debido al adelgazamiento de las cuerdas vocales y aumento de la rigidez. -Mujeres: tonos desplazados a los graves debido principalmente a los cambios hormonales relacionados con la menopausia.

 Con la edad también aparece pérdida auditiva o presbiacusia, que en ocasiones puede manejarse con el uso de audífonos. Sin embargo, no todos los adultos mayores se benefician con ellos. Este déficit sensorial es un importante causal de aislamiento y pérdida de funcionalidad en el adulto mayor.

Por los antecedentes expuestos, el fonoaudiólogo cumple un rol fundamental en la atención geriátrica, realizando una serie de prestaciones que se pueden aplicar en cualquiera de los niveles asistenciales en los cuales se atienden los adultos mayores. El fonoaudiólogo debe trabajar inmerso en el equipo interdisciplinario tanto para que le deriven los pacientes a una evaluación fonoaudiológica, como para complementar el tratamiento integral con otros profesionales. Este profesional debe tener un entrenamiento especial en las características del paciente geronte y las patologías que con mayor frecuencia producen sus alteraciones fonoaudiológicas.

La cartera de servicios del fonoaudiólogo incluye:

Evaluación de los trastornos de la deglución

El fonoaudiólogo realiza anamnesis al paciente, familia y/o cuidador principal. Luego evalúa la anatomía orofacial, motilidad de los órganos fonoarticulatorios y sensibilidad intra y extraoral. También se evalúa los mecanismos de protección de vía respiratoria (eficacia de la tos voluntaria, cierre de las cuerdas vocales frente a la deglución, reflejos

asociados) y las etapas preoral, oral y faríngea de la deglución. Con esta información se podrá determinar el tipo y grado de severidad del trastorno de la deglución. Si existe riesgo de aspiración por alteración de cualquiera de sus etapas, se puede sugerir la vía de alimentación más adecuada junto a la consistencia y volumen de los alimentos y posturas más seguras.

Eventualmente el fonoaudiólogo puede acompañar al paciente al examen de nasofibroscopía o videofluoroscopía para promover la realización de algunas técnicas o maniobras durante el examen.

Evaluación de los trastornos del lenguaje Se debe evaluar el lenguaje expresivo del paciente por medio del discurso oral,

lenguaje automático, nominación y repetición de palabras y oraciones. El lenguaje comprensivo se explora por la comprensión de ordenes simples y de mayor complejidad y/o aplicando el Token test.

La evaluación de la escritura incluye en orden de menor a mayor dificultad las palabras, frases y oraciones.

También se evalúa la lectura oral y comprensiva (palabras, frases, oraciones y textos), el cálculo simple y de mayor complejidad y la pantomima expresiva y comprensiva.

Se deben aplicar test y protocolos formales de evaluación, por ejemplo, el Protocolo de Evaluación del Lenguaje (Rafael González 2002), test de Boston (Figura 1) o la Batería de la Afasia de Western (WAB).

Figura 1. Lámina 1 del test de Boston.

Evaluación de los trastornos del habla y de la voz

Se evalúa los procesos motores básicos del habla, tales como respiración, fonación, resonancia, control motor oral, prosodia y articulación. Además se debe determinar el nivel de afectación de la naturalidad e inteligibilidad del habla del paciente.

Se recomienda la utilización de test y protocolos formales de evaluación, por ejemplo el Protocolo de Evaluación del Habla También se evalúa los mecanismos de la fonación, es decir, respiración, fonación, resonancia, postura, tonicidad.

Evaluación de la audición

Por medio de la anamnesis al paciente, familiar y/o cuidador principal se realiza la evaluación de la funcionalidad y eficacia comunicativa, prueba subjetiva de la audición y prueba de audífonos.

También pueden realizarse pruebas objetivas tales como la audiometría e impedanciometría entre otros.

Evaluación cognitivo-lingüística

Incluye la valoración de la orientación temporoespacial y de la memoria inmediata, reciente, de largo y corto plazo. También se debe evaluar las secuencias automáticas y la denominación.

En el área lingüística se evalúa la comprensión y expresión verbal, lectura oral y comprensiva, fluidez verbal.

A un nivel cognitivo mas especifico, se evalúa la abstracción verbal, absurdos verbales, la resolución de problemas y el cálculo escrito y mental. Se puede incluir la utilización de test y protocolos formales de evaluación (Matrices progresivas coloreadas, J. Raven, Token test).

Tratamiento de los trastornos de la deglución

El tratamiento de la disfagia tiene por objetivo lograr que el paciente se alimente por vía oral de manera eficiente y eficaz, protegiendo la vía aérea y de esta manera, reduciendo los riesgos de aspiración de alimento y sus consecuencias.

Existen dos modalidades de tratamiento: las estrategias de reactivación (para mejorar una función deficiente o alterada) y las de compensación que se utilizan para compensar una función deficiente.

Algunas estrategias de reactivación son los ejercicios motores orales (para mejorar tonicidad, rangos de movimiento y coordinación de la musculatura orofacial), la estimulación termo – táctil o con bolo ácido (para reforzar y aumentar el tiempo de aparición del reflejo de la deglución), los ejercicios de control y manejo del bolo (para mejorar la formación, contención y manipulación del bolo alimenticio en la cavidad oral).

También se realiza enseñanza al paciente y supervisión de las maniobras compensatorias tales como maniobra de Mendelsohn (para pacientes con hipertonía del esfínter esofágico superior), maniobra supraglótica (para pacientes con parálisis de cuerda vocal) y deglución con esfuerzo (para pacientes con falta de propulsión lingual y disminución de la peristalsis faríngea), entre otras.

La implementación de estrategias compensatorias incluyen cambios posturales que favorezcan el paso del bolo alimenticio o reduzcan el riesgo de aspiración, cambios en la consistencia de la dieta para mejorar el manejo del bolo alimenticio y reducir el escape de alimento hacia la vía aérea, cambios en el volumen del bolo alimenticio, etc.

Nunca se debe olvidar la importancia de la educación al paciente, familia y/o cuidador principal de la mejor y más segura forma de alimentación.

Tratamiento de los trastornos del lenguaje El tratamiento tiene como objetivo educar y entrenar tanto al paciente y su familia acerca de los trastornos del lenguaje y maximizar la eficacia de su comunicación en relación a sus secuelas. El tratamiento consta de la estimulación de los distintos niveles del lenguaje, dentro de los cuales podemos nombrar:

 Tratamiento del lenguaje expresivo (discurso oral, lenguaje automático, nominación y repetición).

 Tratamiento del lenguaje comprensivo (ordenes simples y de mayor complejidad).

 Tratamiento de la escritura, lectura oral y comprensiva.

 Tratamiento de los trastornos asociados (cálculo, pantomimas, apraxia constructiva, entre otros).

En ocasiones, aun con tratamiento, el paciente se ve imposibilitado para comunicarse oralmente de forma eficaz, por

lo que es necesario implementar un método de comunicación aumentativa alternativa.

Este método consiste en la implementación de una carpeta o cuaderno de comunicación que contiene una serie de planillas con información relevante para el paciente (por ejemplo, datos personales, abecedario, objetos, acciones, etc.) y que faciliten su comunicación con sus familiares y con la gente que lo rodea (Figura 2).

Figura 2. Láminas incluidas en las carpetas de comunicación.

Tratamiento de los trastornos del habla y

la voz

El objetivo del tratamiento de los trastornos del habla y la voz tiene por objetivo maximizar las habilidades comunicativas del paciente, mejorar su inteligibilidad y de esta forma, lograr una comunicación lo más eficiente y eficaz posible.

Los aspectos principales que abarca este tipo de intervención son:

 Reactivación o compensación de procesos motores básicos del habla: - Manejo de la respiración: para

mejorar su capacidad respiratoria y coordinación fonorespiratoria. En este punto se puede trabajar en conjunto con los kinesiólogos.

- Manejo de la fonación: para mejorar la calidad, el tono, el timbre y el volumen de la voz.

- Manejo de la resonancia: para mejorar la inteligibilidad del habla. - Manejo de la articulación: para

disminuir las distorsiones y alteraciones articulatorias que afecten la inteligibilidad.

- Manejo de la prosodia.

 Manejo de la inteligibilidad y naturalidad del habla.

 Manejo de técnicas de apoyo respiratorio.

 Técnicas de relajación (pasivas y activas).

 Técnicas de higiene vocal para cuidar el sistema fonatorio.

Tratamiento de los trastornos de la audición

El tratamiento de los trastornos de la audición en los adultos mayores es de suma importancia, ya que en ocasiones simplemente el déficit auditivo es el causante de dificultades de comunicación y aislamiento del paciente. Para esta intervención es necesaria la educación en el uso y manejo de audífonos al paciente y cuidador principal. En los casos que sea posible se debe enseñar labio – lectura y técnicas de comunicación compensatorias que favorezcan la interacción con el medio.

Tratamiento de los trastornos cognitivo– comunicativos

La estimulación cognitiva y comunicativa tiene como objetivo mejorar y mantener aquellas habilidades cognitivas relacionadas con el lenguaje y cuyo deterioro afecta de manera directa la interacción de la persona con el medio social. Dentro de las actividades realizadas se encuentra la estimulación cognitiva de procesos cognitivos relacionados con el lenguaje (memoria, atención, orientación, resolución de problemas, entre otros). También es posible realizar esta estimulación por medio de la utilización de un programa computacional de estimulación cognitiva (Smart Brain).

Educación al paciente y familia

La educación a la familia y/o cuidador principal es de suma importancia para el éxito de la rehabilitación del paciente, ya que son ellos nuestros coterapeutas y quienes reforzarán las actividades y generalizarán las conductas adquiridas en el medio familiar y social del paciente. Dentro de las educaciones que podemos realizar tenemos:

 Educación en relación a los trastornos de la deglución.

 Educación en relación a los trastornos del lenguaje.

 Educación en relación a los trastornos del habla y/o la voz.

 Educación en el manejo comunicativo de usuario con deficiencia auditiva.

 Educación en relación a los trastornos cognitivos comunicativos.

Siempre que realicemos una educación es importante incorporar charlas y lecturas educativas y entregar material de apoyo escrito que favorezca la comprensión y manejo de la información.

Recursos físicos

Para realizar una intervención fonoaudiológica eficiente y eficaz es necesario contar con recursos físicos adecuados para la atención, dentro de los cuales están:

 Box adecuado, con espacio suficiente para que el paciente este cómodo, silencioso y sin distractores. Es

importante que se pueda movilizar una silla de ruedas sin dificultad.

 Inmobiliario: lavamanos, espejo, camilla, mesa cómoda (con adaptaciones para pacientes con trastorno motor asociado).  Ayudas técnicas necesarias para el tipo

de paciente.

 Si es posible, utilizar recursos tecnológicos (software computacional, impresora, equipo de audio, etc.) que apoyen la intervención.

Consideraciones finales

El fonoaudiólogo es un profesional fundamental en el equipo de atención del

adulto mayor, en todos los niveles de atención de salud.

La atención fonoaudiológica se realiza en forma individual con el paciente; sin embargo, es prioritario que la familia participe para educarse en relación a los ejercicios y maniobras. El recurso fonoaudiológico tiende a hacerse escaso para las necesidades, por tal motivo, las instituciones de salud deberían tener criterios claros para solicitar la evaluación e intervención fonoaudiológica y aprovechar el recurso en forma óptima. Se recomienda que exista un fonoaudiólogo por cada 50 camas de hospitalización. En la atención ambulatoria, la consulta debiera programarse cada 30 minutos.

Referencias

1. Cartera de Servicios de Fonoaudiología. Instituto Nacional de Geriatría, 2008.

2. Love RJ, Webb WG. Neurología para los especialistas del habla y del lenguaje. 3ra Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 1998. 3. Melle N. Guía de intervención logopédica en

disartrias. Madrid: Editorial Síntesis, 2007.

4. González R, Bevilacqua J. Disfagia en el paciente neurológico. Rev Hosp Clin Univ Chile 2009; 20: 252-62.

5. Logemann J. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2nd Ed. Texas: Pro Ed., 1998.

Capítulo 9. Nutrición