Las fracturas de la diáfisis humeral representan aproximadamente del 2 al 3 % de todas las fracturas. Generalmente son el resultado de mecanismo traumático directo, sin embargo también pueden ocurrir por mecanismos indirectos donde generalmente se ven involucradas fuerzas rotacionales. Dentro de la exploración clínica del brazo deben buscarse con gentileza signos universales de fractura, siendo la deformidad muy evidente. La extremidad completa debe ser cuidadosamente analizada ya que este tipo de fracturas pueden estar asociadas hasta en un 30% de los casos con lesión del nervio radial. Afortunadamente las lesiones vasculares asociadas con estas fracturas son raras.
Desde el punto de vista radiográfico deben ser obtenidas por lo menos dos proyecciones y si la fractura tiene compromiso yuxta-articular la proyección oblicua es de gran utilidad. Siempre será conveniente completar el estudio radiográfico evaluando tanto el hombro como el codo.
La clasificación ideal para este tipo de fracturas lo representa la clasificación de la AO para fracturas diafisarias de huesos largos, ya que permite la adecuada evaluación y comprensión del tipo de fractura a tratar.
La mayoría de las fracturas diafisiarias del húmero pueden ser tratadas en forma conservadora ya sea con aparato de yeso, férula o inmovilizaciones más rígidas. En esta región anatómica pueden ser tolerados hasta 20º de angulación, discreta rotación y acortamientos menores de 3cm.
Existen indicaciones absolutas y relativas descritas para el tratamiento quirúrgico de estas fracturas las cuales deben contemplar la edad del paciente, el patrón de fractura, las lesiones o enfermedades asociadas y los recursos con los que se cuente.
Las indicaciones absolutas más reconocidas son: Polifracturado, fracturas expuestas, fractura bilateral, fractura patológica, codo flotante, lesiones vasculares, parálisis radial después de la reducción cerrada y la no unión.
Las indicaciones relativas son las fracturas inestables para el tratamiento conservador como lo son las transversas, lesiones de plexo braquial asociadas, incapacidad para mantener la reducción cerrada, enfermedades neurológicas como el Parkinson y la obesidad. Las fracturas costales ipsilaterales también es indicación relativa, ya que pude verse comprometida la ventilación por el peso de las inmovilizaciones sobre las costillas lesionadas, además de por dolor.
Existen tres abordajes básicos para la diafisis del humero. De estos el abordaje anterolateral y el posterior son los mas utilizados para la estabilización quirúrgica de estas fracturas, el abordaje antero medial es utilizado solamente en situaciones especiales por el riesgo de lesión vascular. El abordaje anterolateral tiene su mayor utilidad en las fracturas del tercio proximal y del medio, la incisión comienza 5cm distal de la apofisis coracoides cruzando por el borde anterior del deltoides y dirigiéndose hacia lateral por el surco bicipital para continuarse hacia el borde lateral del bíceps extendiéndose tanto como se requiera, es de suma importancia tener en cuenta la situación anatómica del nervio radial en las lesiones del tercio medio para evitar lesionarlo.
El abordaje posterior divide el mecanismo extensor del codo, es decir el tríceps para exponer la superficie posterior de la diafisis humeral. Este abordaje esta indicado en fracturas que involucran el tercio medio o el distal o bien cuando es necesario explorar el nervio radial. La incisión comienza a partir del borde libre del deltoides y se extiende hasta unos cuatro centímetros proximales al olecranon y debe tenerse en cuenta una vez mas la localización anatómica del nervio radial para evitar lesionarlo.
****************El método de osteosintesis elegido para la estabilización de la fractura debe ser definido desde la planificación preoperatoria y deben ser consideradas variables como el tipo de trazo, la presencia de fragmentación, conminución o segmentación, el daño a las partes blandas, la presencia de lesiones vasculonerviosas, la calidad ósea y el tipo de paciente.
Los principios biomecánicos aplicables para el tratamiento de estas fracturas son el de la compresión, protección, tirante, sostén y tutor intramedular.
Si la opción elegida son las placas, se puede optar por la placa DCP ancha de 4.5 tradicional o bien la LC - DCP, aunque en condiciones especiales debido al diámetro reducido del húmero podrán utilizarse las placas angostas de las características mencionadas, pero tomando en cuenta que los tornillos deberán ser colocados a manera de Zig – Zag para evitar una fractura del húmero en dos medias cañas, al caer los orificios en una misma línea en un hueso de corticales muy delgadas. Las ventajas de utilizar las placas como método de fijación son que se obtiene una estabilización adecuada, con resultados muy buenos, prácticamente restauración de la función en forma inmediata y la visualización de las estructuras neurovasculares si esto se requiere. Los problemas específicos asociados con este método incluyen grandes abordajes, riesgo de lesionar el nervio radial y la necesidad en muchos casos de utilizar injerto óseo. La adecuada planificación preoperatoria para optimizar el tiempo quirúrgico y el meticuloso cuidado de los tejidos blandos reducen la presencia de complicaciones. Como mínimo ocho corticales deben incluirse tanto proximales como distales al sitio de fractura durante la fijación para garantizar una adecuada estabilidad. Si todos los parámetros son seguidos en forma satisfactoria puede esperarse un rango de consolidación hasta de 97% utilizando la fijación con placas.
La fijación intramedular de la diafisis humeral ha ganado popularidad debido en parte a los buenos resultados que este método ha tenido en el tratamiento de las fracturas del fémur y de la tibia. El enclavado medular bloqueado puede ser realizado de manera más rápida que el tratamiento con placas. Además con este método existe la posibilidad de dar compresión en el sitio de fractura dependiendo del sistema de enclavado utilizado. Existen dos tipos de
particulares y deberá ser elegido de acuerdo a la localización de la fractura y a particularidades propias del paciente. Este sistema también permite resolver fallas de otros implantes y es además muy útil en casos de no unión sobre todo en pacientes osteopenicos. Puede esperarse un rango de unión del 96 al 98% de las fracturas del humero utilizando este método.
Los fijadores externos constituyen otra posibilidad muy útil en el tratamiento de estas fracturas, sobre todo considerando la estabilización temporal en pacientes politraumatizados o polifracturados, o en aquellos con fracturas expuestas graves. En algunos casos pueden, si la reducción es satisfactoria, ser utilizados como tratamiento definitivo. Sin embargo requieren de mayores cuidados y están asociados a mayores rangos de no unión que los dos métodos anteriores descritos.
Existen implantes intramedulares flexibles que pueden ser utilizados en el manejo de estas fracturas. Deben ser utilizados múltiples clavos para mantener una adecuada estabilidad en el sitio de fractura sin embargo su mayor desventaja es el pobre control rotacional y la necesidad en muchos casos de adicionar un tipo de inmovilización externa.
Las complicaciones principales resultado del manejo de las fracturas de la diafisis humeral son la consolidación viciosa, la no unión, infección y la lesión del nervio radial. La más frecuente es esta ultima, la cual puede ocurrir del l8% al 30% de las fracturas humerales cerradas y afortunadamente casi en 90% constituyen una neuropraxia y el paciente con adecuadas medidas de rehabilitación recuperara la función dentro de los cuatro primeros meses. Sin embargo si esta complicación se presenta en forma postoperatoria la posibilidad de una lesión más severa sea axonotmesis o neurotmesis debe ser considerada incluso para indicar la exploración quirúrgica.