CURSOS AO MEXICO
LA FUNDACIÓN AO EN EL NUEVO MILENIO
Dr. Fernando García
Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaban en una gran mayoría de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las enseñanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Böhler. El tratamiento quirúrgico tenía una gran cantidad de fallas, básicamente por la falta de estandarización de los equipos e implantes y por un desconocimiento de la Biomecánica de las fracturas.
El Profesor Robert Danis, cirujano belga, había publicado en 1949 una libro “Thèorie et Practique de l’Ostèosyntèse”, en donde explicaba sus conceptos de una rehabilitación temprana después de la fijación rígida de las fracturas, sin inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos, logrando tener una consolidación de las fracturas sin la formación de callo óseo. Este hecho insólito para aquel entonces, capturó la atención de un joven cirujano suizo, Maurice Müller, quien visitó al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las fracturas, regresó a Suiza y se comunicó con una serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgöwer, Robert Schneider y más tarde se les unió el Profesor Walter Bandi; tomaron la decisión de formar un grupo de estudio, en el que realizarían investigaciones sobre este método de tratamiento de las fracturas.
De tal manera que en 1958 por Maurice E. Müller, junto con sus amigos, fundaron la AO, Como se fundó en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen de Arbeitsgemeinshaft für Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociación Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas. Pronto se comenzaron a llevar a cabo no solamente investigaciones sino también una incansable labor de enseñanza de las técnicas, pero no solamente a los cirujanos sino también a las enfermeras, a través de cursos teóricos con prácticas en huesos de cadáver. Cuando la AO se expandió y salió de Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamérica, las
El objetivo fundamental del tratamiento quirúrgico de las fracturas es restaurar completamente la función del miembro lesionado. de mejorar el pronóstico del paciente traumatizado del aparato locomotor a través de un procedimiento quirúrgico con instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar a cabo una movilización precoz e indolora en el postoperatorio inmediato, eliminado la necesidad de yesos y lograr que el paciente tuviera el mínimo de secuelas postraumáticas, reintegrándose lo más rápidamente posible a sus actividades habituales.
Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y los implantes por lo que se llamó a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a veterinarios para poder hacer cirugía en animales de experimentación; histo-patólogos para poder ver qué pasaba e nivel microscópico en la fractura y cómo reaccionaba el hueso a los metales; ingenieros para poder aprender Biomecánica; de tal manera que los que se inició como un grupo de amigos médicos, creció al punto de tener que cambiar su estructura administrativa y de esta forma de una asociación, pasó en Diciembre de 1984 a ser la Fundación AO/ASIF, con una nueva estructura que alberga varios comités y subcomités encargados del estudio de diferentes áreas de desarrollo.
Actualmente la Fundación AO es una impresionante organización internacional, con reconocido prestigio científico y académico, con una regionalización en las que están representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociación de Ex-Alumnos (AOAA); un Consejo Académico.
En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociación de traumatólogos de “huesos Largos”, como una sociedad de placas y tornillos, actualmente la Fundación AO se extiende a todos los padecimientos del aparato locomotor y a Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el Internet, con la reciente publicación del arma más moderna de educación interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un intenso programa de Cirugía Asistida por Computadora (CAOS).
Los objetivos originales de la Fundación AO/ASIF para el tratamiento quirúrgico de las fracturas eran:
1. Conseguir una reducción anatómica de todos los fragmentos de la fractura 2. Fijación interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan
rígidamente fijos que no se requiera de ninguna inmovilización externa en el postoperatorio
3. Conseguir una consolidación primaria (sin callo) en todos los casos 4. Permitir una movilización precoz e indolora de la extremidad
Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento de la Biología, de tal manera que:
1. La reducción anatómica solamente para fracturas de la diáfisis del antebrazo. La reducción anatómica sigue vigente en las fracturas con trazos articulares 2. La fijación de los fragmentos ya no es rígida sino en condiciones de
estabilidad relativa para las fracturas diafisarias
3. La consolidación primaria solamente en casos de fracturas con trazos articulares, para las diáfisis es mejor una consolidación secundaria (con callo)
4. La movilización precoz e indolora bajo supervisión del cirujano. De esta forma el objetivo que la Fundación AO-ASIF persigue no es el de popularizar el uso indiscriminado del tratamiento quirúrgico de las fracturas, sino el de realizar una evaluación científica para lograr el óptimo tratamiento del paciente traumatizado.
BIBLIOGRAFÍA.
Müller M.E. Allgöwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of Fractures. Springer Verlag. Berlín. 1965
PRINCIPIOS BIOMECANICOS PARA LA OSTEOSÍNTESIS RE- EVOLUCION
Dr. Edgardo Ramos Introducción
En este capítulo debemos tratar de dejar en blanco nuestra mente y abrirla lo más posible, lo que hemos aprendido en años anteriores ya no es vigente hoy en día, por lo que debemos estar dispuestos al cambio.
Biomecánica es la aplicación de las leyes de la mecánica en los seres vivos; por lo tanto, la biomecánica abarca todas las acciones que se ejercen sobre la estructura de sostén del cuerpo, las cargas, las fuerzas y respuesta a las mismas, así como las deformidades y deformaciones con sus consecuencias y efectos a corto, mediano y largo plazos. También estudia el comportamiento de los implantes, el del organismo en el cual se aplican, los mecanismos de lesión con sus características y la cinética del trauma (fuerzas que producen o detienen el movimiento), teniendo por consiguiente una amplísima gama en cuanto a conceptos e implicaciones. Este documento no pretende abarcar toda la biomecánica, pero sí la que específicamente se refiere a las bases bajo las que funcionan y se aplican los implantes para el tratamiento de las fracturas. El movimiento como tal, es estudiado por la cinemática.
Los ingenieros de la Fundación AO indujeron al ortopedista al análisis y conocimiento de la biomecánica, así como su aplicación en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin conocimientos biomecánicos.
Es importante el comprender los términos de Fuerza, Esfuerzo y Solicitación para lograr una mejor comprensión de los Principios Biomecánicos, por lo que a continuación se describen.
En mecánica, Fuerza se define como la energía capaz de cambiar el estado de reposo o movimiento de un cuerpo y cuando éste es bloqueado, produce una deformidad. En el cuerpo humano, el sistema músculo esquelético es el encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se denominan esfuerzos, es decir,
Esfuerzo es la combinación de fuerzas aplicadas en una unidad de área, capaces de producir una deformación, por lo que una sola fuerza aplicada a un cuerpo no será capaz de deformarlo.
Tipos de Esfuerzo
a) Cuando dos fuerzas actúan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra en la misma dirección pero en sentido opuesto(centrípeta), hablamos de esfuerzos de compresión.
b) Cuando dos fuerzas actúan en sentido opuesto y se alejan entre sí (centrífuga), son esfuerzos de tensión
c) ) Cuando se aplica una o más fuerzas en sentido tangencial al eje de carga y provocan deslizamiento paralelo en sentido contrario entre los planos de un cuerpo, hablamos de esfuerzos cortantes (pueden ser de compresión, tensión o combinados) Fig. 1
Figura 1.
Solicitación es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a los esfuerzos a que se encuentra sometido; por lo tanto, las solicitaciones pueden ser:
a) Solicitación en Compresión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión en el centro de
a)
una columna recta o entre fragmentos. Esto produce acortamiento y el cuerpo se ensancha.
Solicitación en Flexión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión de manera excéntrica en una columna curva, la solicitación es en flexión, al igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la solicitación es en flexión, provocando esfuerzos de compresión en la concavidad y de tensión en la convexidad del hueso.
Solicitación en Flexión: también al ejercerse esfuerzos en sentido perpendicular cuando existe conformación en voladizo, en sentido opuesto pero diferente punto de aplicación, se solicita el hueso en flexión, al igual que aplicando 3 esfuerzos, dos laterales a uno central en contra.
b) Solicitación en Cizallamiento: la oblicuidad en la aplicación de los esfuerzos con respecto a los ejes longitudinal y transversal, condicionan corte en la estructura molecular (cizallamiento).
c) En Tensión: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal, provocan solicitaciones en tensión.
d) En Torsión: los esfuerzos de tensión en sentido opuesto en el plano transversal y tangenciales al hueso, provocan solicitaciones en torsión.
TRADUCCIÓN DE TERMINOS O SINÓNIMOS Inglés Español Significado
Force Fuerza Energía capaz de producir deformidad
Stress Esfuerzo Combinación de fuerzas aplicadas a un cuerpo, fuerza por superficie de área de aplicación
Strain Solicitación Deformación de un cuerpo a la aplicación de esfuerzos
Strenght Resistencia Capacidad para oponerse a deformidad o fractura Stiffness Dureza Esfuerzo necesario para una deformidad
determinada
En ocasiones es difícil la diferenciación entre los términos, principalmente por la literatura y las traducciones que tenemos a nuestro alcance y por la falta de costumbre en su uso. Lo que en inglés se denomina Force en español es Fuerza. Stress se traduce como Esfuerzo. Strain se refiere a las acciones que producen los esfuerzos, es decir, la deformación sufrida por la aplicación de las fuerzas, manejado entre nosotros como Solicitación, mientras que Strength es la conjunción de dureza, elasticidad, plasticidad y maleabilidad de un objeto, siendo en sí la Resistencia a la deformación o a fracturarse. Stiffness se refiere al esfuerzo necesario para lograr una deformidad determinada en un objeto, hablamos entonces de Dureza. Mientras que Strain se refiere a la reacción que existe en el hueso a la aplicación de los esfuerzos, es decir, la resistencia a la deformación, Solicitación se refiere al efecto de los esfuerzos sobre el hueso, es decir, a la deformación misma.
FRICCION
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la compresión es provechosa, explicando la fuerza de fricción como la causante de la estabilidad.
La fricción es la fuerza de rozamiento que se opone al movimiento entre dos cuerpos y es directamente proporcional al área de contacto, a la carga entre sus superficies y a la irregularidad de las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de estas condiciones, aumenta la fricción.
PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS PARA OSTEOSÍNTESIS
Definición: Principio significa base u origen y Biomecánica es la aplicación de las leyes de la mecánica en los seres vivos, por lo que en osteosíntesis, los principios biomecánicos son las bases mecánicas del funcionamiento y comportamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas.
Osteosíntesis: No hemos encontrado una definición de la palabra, sin embargo, creemos necesario el conceptualizarla para lograr así un mejor entendimiento. Es la fijación de fragmentos óseos mediante uno o varios implantes, generalmente metálicos, para el tratamiento de las fracturas, artrodesis y osteotomías.
Es muy importante considerar que una fractura puede ser tratada mediante diferentes principios biomecánicos, cada uno de los cuales puede ser cumplido con distintos implantes, por lo que en osteosíntesis primero debe ser elegido el principio biomecánico y después el implante apropiado que cumpla con éste; por lo que ningún principio biomecánico deberá llevar implícito un implante específico en su nombre, en su definición o en su objetivo, ya que son principios genéricos aplicables a cualquier fractura.
Se hace hincapié en que la biomecánica es muy extensa y abarca una gran cantidad de variables, por lo que al hablar de Principios Biomecánicos pàra Osteosíntesis, nos referiremos exclusivamente a los efectos aplicados directamente por el cirujano y al funcionamiento de los implantes para el tratamiento de las diferentes fracturas.
Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, a continuación se enumeran los principios biomecánicos: 1.- Compresión 2.- Protección 3.- Tirante 4.- Sostén 5.- Tutor Intraóseo
DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DE LOS PRINCIPIOS BIOMECANICOS I – COMPRESIÓN
Definición: Es la fricción realizada por el cirujano entre dos fragmentos mediante la utilización de uno o más implantes.
Objetivo: Dar estabilidad entre los fragmentos de una fractura mediante el incremento de la fricción en sus superficies de contacto.
La Compresión puede realizarse mediante diferentes implantes y, de acuerdo a la dirección del trazo y la aplicación del o los implantes, se divide en dos tipos:
1. Compresión Transversal (Radial), es la que se refiere a la fricción ejercida en el eje transversal del hueso. Se define como transversal ya que la fuerza resultante será la suma vectorial entre la acción del tornillo y las fuerzas propias a la inclinación del trazo de fractura.
2. Compresión Axial, que es la que se ejerce en el sentido longitudinal del segmento del hueso afectado.
II – PROTECCIÓN (NEUTRALIZACIÓN)
Definición: Es el uso de un implante agregado a una osteosíntesis insuficiente. Objetivo: Complementar una osteosíntesis insuficiente para evitar su falla.
Cabe mencionar que el término de Osteosíntesis Insuficiente se refiere a la que puede ser estable, como la compresión radial condicionada por tornillos que produce una estabilidad
absoluta por fricción pero es insuficiente debido a la dinámica estructural del hueso y a la magnitud de las fuerzas que soporta con la acción muscular por lo que requiere ser complementada con otro implante para evitar su falla.
III – TIRANTE
Definición: Es un implante tensado en la superficie convexa de un hueso con fractura transversal.
Objetivo: Convertir las solicitaciones de flexión sobre el hueso, en solicitaciones de compresión en dirección axial en la fractura.
La compresión de dirección axial condicionada por un tirante presenta dos modalidades, la compresión estática axial en la cortical adyacente al implante y la compresión dinámica axial en la cortical opuesta.
La Compresión Dinámica Axial, aunque es un comportamiento biomecánico, no se considera Principio Biomecánico debido a que no es aplicada directamente por el cirujano; es mas bien ocasionada por la carga que se condiciona con el funcionamiento normal del segmento afectado al ejercerse cargas por el peso corporal, por la función muscular o por la combinación de ambos, como se demostrará en el capítulo correspondiente.
IV – SOSTÉN
Definición: Cuando el implante funciona como sustituto temporal de soporte óseo. Objetivo: Mantener una distancia cuando no existe soporte óseo.
Soporte Óseo es cuando existe hueso capaz de llevar sobre sí la carga sin sufrir un acortamiento.
La falta de soporte óseo puede ser condicionada tanto por la conformación de una fractura, por ejemplo un trazo complejo o un hundimiento, como por la situación anatómica de un trazo, como son los trazos en escoplo o verticales. De acuerdo a la técnica utilizada por el cirujano, como sería en la Osteosíntesis de Mínima Invasión con Placa (MIPPO por las siglas en inglés de Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis), la fractura puede ser estabilizada, sin embargo no se produce fricción entre los fragmentos actuando el implante
V – TUTOR INTRAOSEO
Definición: Efecto de alineación y estabilización de los fragmentos de fracturas mediante implantes dentro del hueso
Objetivo: Conducir o dirigir a los fragmentos óseos para la consolidación.
Generalmente se realiza con clavos intramedulares. La indicación precisa para la aplicación de este principio de forma aislada es la presencia de una fractura de trazo transverso dentro del istmo de la diáfisis ósea.
El hecho de estar contenido el implante dentro del hueso, explica el alineamiento al no permitir desalojamientos de los fragmentos al chocar contra las corticales o el hueso esponjoso en los extremos, lo que también ofrece cierto y variado grado de estabilización
El Tutor Intraóseo se utiliza de manera aislada o en combinación con otros principios de la siguiente manera:
1- Tutor Intraóseo más Protección: Es cuando un Tutor Intraóseo se fija de manera dinámica en el hueso (un perno proximal en orificio oval y dos distales). Su objetivo es alinear y estabilizar una fractura tanto en sentido rotacional, angular y transversal, permitiendo compresión dinámica axial limitada y dirigida, que también sucede con el DHS y placas anguladas.
2- Tutor Intraóseo más Sostén: Es cuando un Tutor Intraóseo se fija de manera estática en el hueso (dos pernos proximales y dos distales). Su objetivo es alinear y estabilizar una fractura en todos los planos, manteniendo una distancia entre los extremos óseos, al no existir soporte óseo. En el DHS sólo se logra cuando se coloca el tornillo de compresión de bloqueo (indicado en gente joven para prevenir colapso) y mantener reducciones anatómicas
3- Tutor Intraóseo más Compresión: Es la aplicación de un Tutor Intraóseo, mediante la cual puede ejercerse compresión estática axial para el tratamiento de fracturas diafisarias transversales, predominantemente en húmero, aunque factible en fémur y tibia. Aunque es factible lograrla con el DHS, la colocación del tornillo de compresión ya no es vigente y, en caso de aplicarse, pierde de inmediato su función al retirar a la
extremidad afectada de la tracción y permitir que actúen las cargas musculares y ponderales.
Los principios biomecánicos en osteosíntesis están determinados por los siguientes elementos básicos: - El hueso involucrado - El segmento afectado - La conformación de la fractura - La técnica utilizada - El implante aplicado Hueso Involucrado
El comportamiento biomecánico dependerá del hueso que está siendo tratado debido a que tenemos Huesos Rectos, en los que el eje anatómico coincide con el mecánico (tibia y fíbula) y Huesos Curvos, es decir, los que su eje mecánico no coincide con el anatómico (el resto). En un hueso recto no se puede utilizar el principio biomecánico del tirante en un trazo transversal, sólo la compresión estática de dirección axial. En un hueso curvo, en cambio, puede utilizarse sólo el tirante o el tutor intraóseo solo o combinado.
Segmento Afectado
Aunque se comentó que en un trazo transversal de la tibia no puede ser utilizado el principio del tirante, si se trata de una fractura transversal en el maléolo medial (distinto segmento del mismo hueso), puede ser tratado con dos clavillos y un alambre bajo ese principio, ya que en este segmento óseo la convexidad con la que cuenta, como en las metáfisis de otros huesos, indica según la ley de Wolf que existen solicitaciones en flexión. También de acuerdo al segmento, las fracturas en el cuello femoral pueden ser tratadas sólo mediante el sostén o la compresión axial, mas no mediante el tirante, pero sí mediante el tutor intraóseo, pero no con la doble compresión.
Conformación de la Fractura
De acuerdo a los diferentes trazos de fractura, se podrán emplear los principios biomecánicos, así tenemos que en un trazo transversal se puede tratar mediante un tirante o compresión estática axial, pero no mediante un sostén, que se utiliza en trazos múltiples o complejos y en trazos articulares por hundimiento o en escoplo. La protección se utiliza en trazos oblicuos y helicoidales, así como la compresión transversal. El tutor intraóseo aislado o combinado con protección y compresión es indicado para los trazos transversales, pero la combinada con sostén, para trazos complejos.
Técnica Utilizada
Excepto en trazos transversales, donde no es recomendable, la Técnica de Mínima Invasión con Placa Percutánea se utiliza bajo el principio del sostén. En cualquier otro tipo de trazo, ya sea simple o complejo, en una fractura oblicua de maléolo lateral, al utilizar la técnica de la placa dorsal o antideslizante, se condiciona compresión estática radial con dicha placa, como se analizará adelante.
Implante Aplicado
El implante es el que debe cumplir con el principio biomecánico de acuerdo a los lineamientos y requerimientos mencionados y de acuerdo a sus características propias; por lo tanto, las placas rectas o especiales pueden funcionar bajo cualquier principio, el fijador externo igual, excepto bajo el de tutor intraóseo ni la compresión estática transversal pura, los tornillos como sostén o compresión estática axial y transversal, no como tirante ni como tutor intraóseo. Los clavos son más limitados en su uso y actúan como tutor intraóseo aislado o combinado. Los clavillos y alambres como tirante, protección y compresión radial.
Con todo esto, se amplía el horizonte en el conocimiento y aplicación de los implantes para el tratamiento de las fracturas y se aclaran las dudas que pueden existir en los Principios Biomecánicos para Osteosíntesis.
En el caso de una fractura transversal de tercio medio del fémur tratado con una placa, el principio biomecánico es el del tirante, mientras que si lo tratamos con un clavo intramedular fijado de manera dinámica, entonces el principio biomecánico aplicado es el de tutor intraóseo con protección.
Indicaciones e Implantes
Principio Compresión Protección Tirante Sostén Tutor Intraóseo Indicaciones Transversal: trazos largos y verticales en metáfisis y sólo en diáfisis de peroné Axial: Trazos transversos Bilat: transverso en húmero distal, diáfisis tibial, epífisis y metáfisis, artrodesis Cualquier hueso y trazo susceptibles de compresión la cual resulta insuficiente Trazos transversos en huesos curvos, rótula, algunas avulsiones y maléolos Cualquier hueso, segmento y trazos sin soporte óseo Istmo de diáfisis húmero, fémur y tibia transversales + Protección: trazos con soporte óseo en 3/5 de diáfisis mismos huesos. + Sostén: Igual sin soporte óseo + Compresión: trazos transversales Implantes Transversal: Tornillos, fijador híbrido* Cualquier implante más otro que lo complemente , principalment e tornillos + otro Placas, alambres + clavillos y fijador Cualquier implante o implantes Clavos sin orificios Axial: Tornillos, placas + Protección: clavos c/orificios, DHS, placas anguladas, placas en osteoporosis, clavos más fijador Bilateral: Placas, fijador + Sostén: clavos c/orificios, DHS, placas anguladas, gammas, placas en osteoporosis + Compresión: clavos c/orificios
* El fijador híbrido puede realizar compresión estática radial en trazos oblicuos gracias a la oliva de los clavillos, sin embargo, se ejerce bajo el principio de la protección que ofrece el fijador tubular fijo al resto del hueso o bajo el de sostén cuando el trazo es en escoplo o fragmentado.
BIBLIOGRAFÍA
- Frankel. BIOMECÁNICA ORTOPÉDICA. Editorial Jim 1972
- Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall, 5th edition, New Jersey, 1998.
- Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb – May 2000.
- Lea Susan. FISICA – NATURALEZA DE LAS COSAS. International Thomson Editores. Vol. I. México 1999.
- Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. México 1991. - Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition.
1991
- Owen R. FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA. Ed. Salvat. Barcelona 1984.
- Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, México, 1981.
- Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.
- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer – Verlag. 1982.
GENERALIDADAES DE LOS TORNILLOS Dr. Gilberto Meza Reyes
En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se utilizan para fragmentos óseos grandes se fabrican en con diámetros de 6.5 y 4.5 milímetros. Para fragmentos medianos los tornillos con diámetros de 4, 3.5 y 2.7 milímetros. Los tornillos para fragmentos pequeños en 2 y 1.5 mm de diámetro.
Los tornillos con diámetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como tornillos para tejido óseo trabecular. Por las características del paso de rosca. Los demás tornillos son utilizados como tornillos para tejido óseo cortical o compacto. Sin embargo éstos últimos pueden ser aplicados en tejido trabecular también.
TORNILLO DE CORTICAL
Su función más importante es el de ejercer compresión estática. Existen dos diseños básicos. El de rosca continua y el tornillo de vástago. Éste último con rosca en el extremo de la punta y ausencia de paso de rosca en la porción cercana a la cabeza.
DIMENSIONES TRADICIONAL DE VASTAGO
Diámetro de la rosca 4.5 4.5
Diámetro del núcleo 3.0 3.1
Broca para canal liso 4.5 4.5
Broca para canal de rosca 3.2 3.2
El tornillo de vástago deberá ser utilizado para ejercer compresión a nivel del trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la diáfisis.
TORNILLO DE ESPONJOSA
El tornillo de 6.5 mm de diámetro tiene tres distintos diseños en relación con la longitud del segmento de rosca:
1) 16 mm 2) 32 mm
3) Rosca continua
Está fabricado en acero o titanio.
DIMENSIONES ACERO INOXIDABLE TITANIO
Diámetro de la rosca 6.5 6.5
Diámetro del vástago 4.5 4.5
Diámetro central 3.0 3.2
Broca para canal de rosca 3.2 3.2
Diámetro del machuelo 6.5 6.5
IMPORTANCIA DE LA TÉCNICA DE APLICACIÓN
Así como las características de fabricación de cada tornillo tienen que poseer exactitud milimétrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes, debe tener las mismas características.
con las brocas y la necrosis por contacto del metal y el hueso, pueden ocasionar una pérdida en la fijación de los implantes. De esta manera se garantizaría la pérdida de la estabilidad y se correría el riesgo de producir un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis.
Los pasos importantes en la aplicación de los tornillos son:
1) Orientación: La perforación inicial deberá dirigirse, en los casos de compresión estática, siempre perpendicular al trazo y al plano de la fractura.
2) Perforación: Diámetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea requerido. Broca cortante.
3) Medición del tornillo. 4) Avellanado.
5) Corte de la rosca. Uso de terraja macho.
Uno de los factores de éxito en la osteosíntesis es el seguir cuidadosamente los pasos de la técnica quirúrgica. Nunca omita pasos.
Recuerde siempre que “los pequeños detalles hacen la gran diferencia”
BIBLIOGRAFÍA:
1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Aspectos básicos de la osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
Shatzker J. Principios de la fijación estable. Tratamiento quirúrgico de las fracturas..Panamericana.1989.19-30.
FUNCIONES GENERALES DE LAS PLACAS
Dr. Fernando García
Las placas han sido empleadas como método de fijación de las fracturas desde hace mucho timepo, en un principio, la falta de materiales estandarizados provocaron que los resultados que se conseguína no fueran del todo satisfactorios ni tampoco uniformes.
Robert Danis y su ingenioso diseño del “coaptor” revolucionó el tratamiento de las fracturas de las diáfisis y permitió el desarrollo de la Osteosíntesis moderna, sirviendo como base para las investigaciones que realizó la AO.
Las placas tienen diferentes formas y tamaños para poderse acomodar mejor a las diferentes áreas anatómicas pero esta forma y tamaño NO DETERMINA LA FUNCIÓN de las mismas, la función que vaya a tener una determinada placa la determina el cirujano. Aunque hay ciertas placas especiales, que tienen una determinada forma, esa forma es para que se adapten al hueso, pero no para determinada función, la función se la va a dar el cirujano.
Para fijar las placas necesitamos usar un tornillo, a este tipo de tornillo le llamaremos tornillo de fijación
Las placas tienen una forma determinada para poderlas adaptar a ciertas áreas anatómicas, si la principal función de estos tornillos es para fijar una placa al hueso, es preferible que este tornillo tenga rosca en ambas corticales, hacemos orificio de rosca en ambas corticales, utilizaremos una sola broca cuyo diámetro está en relación con el diámetro del núcleo del tornillo, cortamos rosca en ambas corticales con un macho y con esta técnica estaremos utilizando una tornillo de fijación, para fijar una placa al hueso.
Ahora, si utilizamos un tornillo de esponjosa para fijación, utilizaremos la misma técnica que cuando usamos el tornillo de esponjosa como tornillo de compresión, esto es, usamos una misma broca en ambas corticales
De acuerdo con los principios Biomecánicos de Osteosíntesis las placas pueden ser empleadas de tres formas:
- Placa bajo el principio de la protección - Placa bajo el principio de sostén
- Placa bajo el principio del tirante
Esta es la forma adecuada de denominar a las placas de acuerdo a su función ya que es erróneo llamarlas “placa de compresión”, sino placa bajo principio de protección, sostén o tirante.
A cualquier placa podemos hacerle tres procedimientos:
Amoldar.
Amoldar dice el diccionario que es amoldar una cosa a un molde, así que como las placas vienen rectas y el hueso al cual se adaptan no lo es, debemos amoldarla a la forma que tiene el hueso.
A toda placa en general debemos amoldarla, solamente en los casos en que la placa se vaya a adosar a un segmento de hueso recto la podremos dejar sin amoldar, pero en general a toda placa debemos amoldarla. Toda placa que se coloque debemos amoldarla. Este amoldado no es fácil, primero debemos tomar la forma del hueso con una plantilla maleable y esa misma forma que tenemos en la plantilla es la que debemos darla a la placa. Para poderlo hacer necesitamos dos intrumentos:
- El doblador de placas tipo prensa y - Los triscadores
Cada uno de estos instrumentos tiene su uso particular, ya que es muy frecuente que se utilicen indistintamente uno o el otro pero cada uno de ellos tiene funciones diferentes.
Si queremos doblar una placa debemos usar una prensa. En cambio para torcer una placa hacerle una forma espiral debemos usar los triscadores.
Para doblar siempre con la prensa Para torcerla con el triscador
Si se utilizan los triscadores para doblar una placa el triscador se hundirá en una de las superficies de la placa dañando la capa de pasivado de la placa e iniciando por esto un proceso de corrosión.
Es muy importante que al doblar una placa no se sobre doble la placa, ya que si se sobre dobló y se regresa un poco ese vaivén de la placa altera su resistencia mecánica y se puede exponer a que se rompa. Por esto es importante que las placas queden amoldadas a la primera.
Pre-tensar
Este es un término que significa que una placa queda separada del hueso en su parte media y separada del mismo sólo por sus extremos.
Para pretensar una placa hay que hacerlo con la prensa y que quede doblada en forma de ángulo y no en forma de arco, esto se realiza en la parte que no tenga orificio para que quede ligeramente separada en su parte media.
Objetivo del pretensado
El objeto del pretensado es que al adosar una placa pretensada mediante un tornillo al hueso vamos a darle al hueso una solicitación en flexión y eso va a hacer que haya esfuerzos de compresión en el lado opuesto al que está la placa.
Si al colocar una placa en una fractura se abre la cortical opuesta significa que esa placa deberá estar pretensada para que cierre la cortical opuesta a la superficie donde se colocó la placa.
Tensar.
Cuando tensamos una placa producimos compresión en el foco de la fractura, si queremos compresión en el sitio de la fractura debemos tensar la placa. Una placa tensada produce compresión axial. Es decir que si queremos compresión de dirección axial, debemos tensar la placa
Para tensar una placa utilizaremos el tensor removible, se fija la placa en un extremo y aplicamos el tensor en el extremo opuesto y tensamos la placa.
Con las DCPs, podemos darle tensión sin utilizar el tensor removible usando la guía de carga. Una placa que se tensa de un modo o del otro va a producir compresión de dirección axial.
Cuando tensamos una placa la compresión va a ser máxima en la superficie de hueso que está inmediatamente por debajo de la placa pero a ir disminuyendo a medida que nos acercamos a la cortical opuesta y en muchas ocasiones inclusive la cortical opuesta podrá separarse, la forma para que la cortical opuesta también esté comprimida será pretensando la placa .
Toda placa recta que se tense debe pretensarse primero
Solamente las placa recta deben pretensarse ya que las placas anguladas, incluyendo el DHS o el DCS no deberán pretensarse.
Al pretensar una placa, la placa o el hueso van a tener la forma de arco o de cuerda, en un segmento de hueso recto, la placa es el arco y el hueso la cuerda. La cuerda es una recta que intersecta en dos puntos a un círculo. Al segmento de cículo que queda intersectado por esa recta se le denomina arco.
La cuerda siempre será más chica que el arco. Si tenemos un segmento de hueso recto y se va a colocar una placa que estaría pretensada, el hueso sería la cuerda y la placa va a ser las funciones del arco.
Si a este tipo de placa la fijamos primero en sus extremos, como la placa es el arco y el arco es más grande que la cuerda, la placa al adosarse al hueso nos separará la fractura. Este es una técnica errónea, ya que la fractura se va a diastasar.
Cuando ponemos una placa pretesnada en un segmento de hueso recto, siempre vamos a colocar primero un tornillo central para poderle dar compresión a la cortical opuesta.
El hueso al ser el arco es más grande que la placa y la placa por ser la cuerda es más chica que el hueso. En este caso en un segmento curvo de hueso, primero vamos a fijar la placa en sus extremos y luego en la parte central. La placa al estar pretensada, va a dar compresión en la cortical opuesta. Pero además, como la placa que es la cuerda es más chica que el hueso, al acercarla forzadamente al hueso con un tornillo en su parte central va a darle compresión axial a nivel del trazo de la fractura.
Así que la forma de atornillar una placa pretensada va a ser diferente, si se trata de un segmento de hueso recto o de un segmento de hueso curvo. En el segmento recto primero los tornillos centrales. En un segmento de hueso curvo primero ponemos los tornillos distales y luego los tornillos centrales.
Cuanto pretensar
Una DCP ancha 1 mm
Una DCP angosta 2-3 mm
Una DCP para tornillos 3.5 3-4 mm
Mientras más flexible o menos rígida una placa hay que pretensarla más. BIBLIOGRAFÍA
- Radin EL, Sheldon R. Biomecánica práctica en Ortopedia. Editorial Limusa. México, 1ª Edición. 1981
- Ortega Domínguez JM. Comunicación personal
- Injury. AO ASIF Scientific Supplement. Experimental Biomchanics. Part I, part II. Feb-May 2000
- Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992
- Rüedi T. P. AO Principles of Fracture management, CD – ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000
LA FERULIZACION
Un método de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas
Dr. Gabriel Chávez
En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y fundamentales: Reducción y Fijación.
Aún cuando por férula entendemos “un aditamento resistente, rígido o flexible, de forma y material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente fracturado, para conseguir una completa inmovilización”, ésta férula la podemos dividir en dos grandes grupos: las que produce compresión en el sitio de fractura y la que NO la produce; a ésta última nos referiremos como “Ferulización”.
Dependiendo del tipo de fijación que utilicemos, estaremos produciendo una fijación rígida (con compresión) o una fijación flexible (ferulización) en el foco de fractura lo cuál nos llevará a brindar una estabilidad absoluta o relativa según sea el caso y con ello, podremos llevar la fractura hasta una consolidación primaria o secundaria respectivamente.
Fijación Rígida Flexible Compresión Ferulización Estabilidad Absoluta Relativa Consolidación Primaria Secundaria
Relacionando esto con los principios biomecánicos de fijación de las fracturas, podremos incluir a la compresión y al tirante en el grupo de fijación en compresión, al sostén y tutor intraóseo en la fijación flexible o ferulización y a la protección como una combinación de ambas.
Compresión Ferulización
1. -Estática 3. -Sostén
2. –Tirante 4.-Tutor Intraóseo
5. -Protección
Ahora bien, refiriéndonos a la Ferulización entendida de acuerdo a lo enunciado, tendremos que la inmovilización conseguida estará en relación con el acoplamiento existente entre la férula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor contacto exista entre ambos, mayor limitación de la movilidad será conseguida. Debemos recordar que los métodos de fijación flexible siempre permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional.
Así tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relación al cuerpo, tenemos principalmente tres tipos de férulas: Externa (extracorpórea), Transcutanea e Interna, la cuál a su vez puede subdividirse en extraósea e intraósea.
Ferulización Externa Extracorpórea Ferulización Externa Intracorpórea
Bibliografía:
1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York 2000. Thieme
2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983
3. -Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer Verlag 1991 Ferulización Interna Extraósea Ferulización Interna Intraósea
CONSOLIDACIÓN ÓSEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA.
Dr. Carlos Domínguez
El hueso es el único tejido en el organismo que se repara mediante su replicación sin presentar una cicatriz formada por otro tejido. El hueso sana de forma espontánea, sin embargo es frecuente la falta de consolidación.
La curación no quirúrgica de las fracturas en el hueso compacto ocurre mediante una organización progresiva del hematoma perifracturario mediante una serie de transformaciones celulares que resultan en el endurecimiento progresivo del tejido de reparación. Finalmente el callo se mineraliza y se osifica, resultando una rigidez absoluta y eliminando la presencia de movimientos entre fragmentos.
En 1949, Danis publicó su experiencia con técnicas de reducción anatómica y fijación rígida interna estable. Su objetivo principal fue el de favorecer la movilización de las extremidades operadas de forma inmediata. Observó que con estas técnicas la consolidación se realizaba sin la formación de callo óseo y llamó a este proceso “soldadura autógena”.
En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y Willenegger condujeron experimentos para estudiar dicho fenómeno.
Observaron que los pequeños defectos con ausencia de estabilidad se rellenaban con hueso lamelar y posteriormente sufrían remodelación osteonal llamándola consolidación por aposición. Observaron también que en los fragmentos en donde existía contacto y estabilidad no fue necesario rellenarse por aposición, sino que las osteonas penetraron a través del trazo realizando un puente entre los fragmentos mediante unidades Haversianas nombrándolo consolidación por contacto.
La meta principal del tratamiento quirúrgico de las fracturas, la posibilidad de la movilidad precoz de las extremidades operadas, se malinterpretó y se confundió, en fases iniciales de la osteosíntesis, como la necesidad de realizar reducciones anatómicas y osteosíntesis rígidas. Esto llevó al desarrollo de técnicas de reducción directa y no a preservar la biología en las áreas periféricas a la fractura.
Posteriormente, en colaboración con el profesor Willenegger, se realizaron estudios en la consolidación primaria de las fracturas en modelos experimentales animales.
Se seleccionó el radio canino como elemento de estudio realizando una osteotomía. Se realizó una reducción directa, fijación mediante una placa y compresión ene l sentido axial del hueso mediante un aditamento externo a 20 o 30 kiloponds. Una característica importante es que la placa fue aplicada de forma recta, lo que ocasionó pérdida de la forma natural del hueso. De esa forma, la compresión se ejerció solamente en la cortical por debajo de la placa y en la cortical opuesta se presentó una separación de los bordes. También se realizaron controles radiográficos periódicos del sitio de la osteosíntesis. Diez semanas después de la operación, la radiografía final se comparó con la preparación histológica de la sección de osteotomía que fue teñida con fuchina básica. La línea de osteotomía es perceptible y un pequeño callo a lo largo de la capa perióstica dentro y fuera del conducto medular.
De esta forma se observó la existencia de dos formas de consolidación ante estabilidad absoluta
a) Consolidación primaria con contacto directo de los fragmentos b) Consolidación primaria a través de un espacio.
En el primer caso se observó el paso de la unidad funcional ósea, la osteona, por el trazo de osteotomía de forma directa. En el segundo caso, de forma inicial se presentó la invasión del espacio interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un capilar arterial para que posteriormente se forme tejido osteoide y por aposición ulterior, se realice mineralización del tejido y remodelación haversiana.
ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA
Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotomía o fractura hasta de 5 micras.
Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotomía o fractura mayor de 5 micras.
La estabilidad absoluta favorece la consolidación primaria, por primera intención o sin formación de callo óseo.
La estabilidad relativa favorece la consolidación secundaria, por segunda intención o con formación de callo óseo.
La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la consolidación o pseudoartrosis.
Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidación por varios factores.
1. La revascularización del área lesionada se presenta más rápidamente. 2. Ante un abastecimiento sanguíneo adecuado, la presión parcial de
oxígeno en el área perifracturaria es más elevada.
3. Las estirpes celulares precursoras de cartílago y hueso se transforman en osteoblastos ante la presencia de abastecimiento de oxígeno.
4. La buena irrigación sanguínea del área fracturaria permite una osificación adecuada del hematoma perifracturario.
5. A inestabilidad no permite la revascularización y por ende el bajo aporte sanguíneo favorece la presencia de tejido fibrocartilaginoso y así retardo de la consolidación o la presencia de pseudoartrosis.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild der sogenannten Primärheilung der Knochenkompakta nach experimentallen Oseotomien am Hund. Experimentia 19, 593 (1963).
2. Goodship AE, Kenwright J (1985) The influence of induced micromovement upon the healing of experimental fractures. J Bone Joint Surg [Br] 67: 650-655.
3. Schenk R (1987) Cytodynamics and histodynamics of primary bone repair. In: Lane JM (ed) Fracture healing. Churchill Livingstone, New York.
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis.
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS Dr. Carlos G. Sánchez Guerrero.
El principio fundamental de esta clasificación es la división de todas las fracturas de cualquier segmento óseo en tres tipos y la consiguiente subdivisión en tres grupos y sus subgrupos, así como su disposición en un orden ascendente de gravedad de acuerdo con la complejidad morfológica de la fractura, las dificultades inherentes a su tratamiento y su pronóstico.
La única característica de este sistema de división es que sus principios y la clasificación misma no se basan en las características regionales del hueso y los patrones de la fractura ni tampoco en la convención de utilización o popularidad de epónimo. Estos principios son genéricos y se aplican a todo el esqueleto.
La filosofía que guía la clasificación es que esta última vale la pena sólo si ayuda en la evaluación del razonamiento del tratamiento y en la evaluación de sus resultados. ¿Qué tipo?... ¿Qué grupo?... ¿Qué subgrupo?... Estas tres preguntas y las tres respuestas posibles a cada una, son la clave de la clasificación.
Los 3 tipos se denominan A, B, y C,. Cada tipo a su vez se divide en 3 Grupos: A1,A2,A3; B1,B2,B3; C1,C2,C3. De esta forma obtenemos un total de 9 grupos. Ya que cada grupo se subdivide a su vez en 3 subgrupos, denominados con un número .1, .2, .3, por lo que hay un total de 27 subgrupos por cada segmento. Los subgrupos representan las 3 variaciones características dentro del grupo.
Los grupos y subgrupos de cada uno también están organizados en orden ascendente de gravedad. Esta organización de las fracturas en la clasificación en un orden ascendente de gravedad introdujo gran significación clínica en el reconocimiento de un tipo de fractura.
Los colores Verde, Naranja y Rojo, así como las flechas de ensombrecido gradual, indican el aumento de la gravedad: A1 indica el tipo de fractura más simple con el mejor pronóstico y C3 la fractura más difícil con el peor pronóstico. De esta forma, una vez que se ha clasificado la fractura y se ha establecido su gravedad, se obtienen las pautas sobre el mejor tratamiento posible.
El diagnóstico de una fractura se obtiene a partir de una combinación de su localización anatómica y sus características morfológicas.
LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA.
La clasificación contiene una codificación alfanumérico. El primer paso es designar dos números, uno para el hueso y otro para su segmento. El cúbito y el radio, la tibia y el peroné se consideran como un solo hueso cada par. Por lo tanto tenemos 4 huesos largos.
1= húmero, 2= radio/cúbito, 3= fémur, 4= tibia/peroné.
Cada hueso largo está dividido en 3 segmentos: el segmento proximal, el segmento diafisario y el segmento distal.
Por lo que considera que un hueso largo tiene un segmento diafisario y dos extremos. El segmento maleolar es una excepción y se clasifica como un cuarto segmento de la tibia/peroné (44-).
Por lo tanto los segmentos de un hueso largo se designan mediante números: 1= proximal, 2= central y 3= distal.
Cada uno de los segmentos proximal y distal de los huesos largos se definen mediante un cuadrado cuyos lados tienen la misma longitud que la parte más ancha de la epífisis (Excepciones 31- y 44-)
Normalmente, un hueso largo se divide en 2 segmentos epifisarios, dos metafisarios y un segmentodiafisario. En esta clasificación la metáfisis y la epífisis se consideran como un solo segmento porque la morfología de la fractura en la metáfisis influirá en el tipo de tratamiento y en el pronóstico de la fractura articular. Para determinar los límites entre los segmentos diafisaario, proximal y distal, se aplica el sistema de los cuadrados mencionados anteriormente.
Antes de que una fractura pueda ser asignada a un segmento, se debe determinar su punto central. En una fractura simple, el centro de la fractura esta al nivel de la parte más ancha de la cuña. En una fractura compleja, el centro sólo puede determinarse después de llevar a cabo la reducción.
Cualquier fractura asociada con un componente articular desplazado se clasifica como una fractura articular. Si la fractura se asocia sólo con una fisura no desplazada que llega a la articulación, se clasifica como metafisaria o diafisaria dependiendo de dónde esté su centro. LOS TIPOS DE FRACTURA.
Todas las fracturas del segmento diafisario pueden ser “simples” (tipo A) o “Multifragmentarias” Las fracturas multifragmentarias son o bien fracturas en “cuña” (tipo
En los segmentos proximal y distal son o bien “extraarticulares” (tipo A) o bien “articulares”. Las fracturas “articulares” a su vez pueden ser “articulares parciales” (tipo B) o “articulares complejas” (tipo C).
Hay 3 excepciones:
El húmero proximal: (A = extrarticular unifocal, B = extrarticular bifocal y C = articular. El fémur proximal: A = región trocantérea, B = cuello, C =cabeza.
El segmento maleolar: A = infrasindesmal , B = transindesmal, C = suprasindesmal.
Todas las fracturas pueden ser simples o multifragmentarias.
Simple: Término utilizado para describir una fractura circunferencial única de la diáfisis o de la metáfisis, o una ruptura simple de una superficie articular. Las fracturas simples de la diáfisis o de la metáfisis pueden ser espiroideas, oblicuas o transversas.
Multifragmentaria: Término utilizado para describir cualquier fractura con uno o más fragmentos intermedios completamente separados. En los segmentos diafisario y metafisario incluye las fracturas con tercer fragmento en cuña y las complejas. Los términos cuña y compleja se utilizan sólo para las fracturas diafisarias y metafisarias.
-Cuña: es una fractura con uno o más fragmentos intermedios en las que, tras la reducción, no hay contacto entre los fragmentos principales. La cuña espiroidea o en flexión puede estar íntegra o fragmentada.
-Compleja: Es una fractura con uno o más fragmentos intermedios en la que, tras la reducción, no hay contacto entre los fragmentos principales, proximal y distal. Las fracturas compleja puede ser espiroidea, segmentaria o irregular. El término conminuta es impreciso, por lo que no debe utilizarse.
Impactadas: Es una fractura estable y habitualmente simple de la metáfisis o de la epífisis, en la que los fragmentos se introducen uno en el otro. Fracturas de los segmentos proximal y distal, ya sean intra o extra articulares.
Fracturas extrarticulares: son las que no afectan a la superficie articular, aunque pueden ser intracapsulares. Incluyen las fracturas apófisarias y metafisarias.
Las Fracturas articulares: afectan a la superficie articular. Se subdividen en Parciales y completas.
Las Fracturas articulares parciales: Afectan sólo una parte de la superficie articular, mientras que el resto de la superficie permanece unido a la diáfisis.
Variedades de fracturas articulares parciales:
-Separación pura: Es una fractura que se produce como consecuencia de una fuerza de cizallamiento, en la que la dirección es habitualmente longitudinal.
-Hundimiento Puro: Fractura articular en la que hay una depresión pura de la superficie articular sin separación. El hundimiento puede ser central o periférico.
-Hundimiento-Separación: combinación de depresión y separación, en la que habitualmente los fragmentos articulares están separados.
-Hundimiento multifragmentario: Fractura en la que parte de la articulación esta hundida y los fragmentos están completamente separados.
Fracturas articulares completas: La superficie articular está rota y completamente separada de la diáfisis: La gravedad de estas fracturas depende de si sus componentes articulares y metafisarios son simples o multifragmentarios.
LA CODIFICACIÓN DEL DIAGNOSTICO:
El diagnóstico de una fractura se obtiene a partir de una combinación de su localización anatómica y sus características morfológicas.
Las claves del diagnóstico están en las respuesta a las preguntas ¿dónde?... y ¿qué?... Es por ello que se eligió un sistema de codificación alfanumérico para expresar el diagnóstico, de forma que fuera posible almacenar y recuperar estos datos en un ordenador. Se utilizan dos números para expresar la localización de la fractura. Estos números van seguidos de una letra y dos números que expresan las características morfológicas de la fractura. Ejemplo: Fractura 32-B2.1 3 = fémur. 2 = diáfisis. B = fractura en cuña. 2 = cuña en flexión. .1= subtrocantérea. Ejemplo: Fractura 33-C3.2 3 = fémur. 3 = distal.
.2= metafisaria multifragmentaria.
1. PRINCIPIO BIOMECÁNICO DE LA COMPRESIÓN
Dr. Carlos Domínguez
COMPRESIÓN
Se define como la fricción producida directamente por el cirujano, entre fragmentos óseos a través de implantes.
-Al hablar de compresión nos referimos a compresión estática, es decir, en la que existe un movimiento menor a 5 micras obteniéndose así estabilidad absoluta. Adelante se describirá la compresión dinámica.
Objetivo: El objetivo del principio de la compresión es el aumentar la estabilidad entre fragmentos óseos al aumentar la fricción entre sus superficies de contacto
Modalidades de Compresión:
1.- Compresión Transversal: es aquella que se utiliza para la estabilización de trazos oblicuos o helicoidales, como su nombre o indica, su dirección es perpendicular al eje longitudinal, como se explicará más adelante.
2.- Compresión Axial: es la utilizada para trazos transversales (de 30° y menos) y es aplicada en sentido longitudinal. A su vez se divide en dos:
a) Pura o unilateral: es la que conocemos comúnmente y se realiza con implantes en el mismo plano
b) Bilateral o doble compresión: es la realizada por implantes colocados en diferente plano del hueso para comprimir un mismo trazo de fractura
COMPRESIÓN DINÁMICA
Se define como la fricción entre fragmentos óseos producida por la combinación de efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.
Cuando entre dos superficies disminuye la fricción, la movilidad entre esas superficies se presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energía. Por el contrario, si la
fricción aumenta entre las superficies, el movimiento será mínimo o nulo al aplicar la misma cantidad de energía que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se presenta cuando caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante; si colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso realizado por nuestras piernas nos llevará al suelo una vez disminuida la fricción entre el piso y la suela del zapato y gracias a la película de jabón se deslizará la una sobre la otra haciendo perder el equilibrio. La compresión ejercida en la osteosíntesis, será suficiente para evitar movimientos entre fragmentos óseos, de tal forma que podamos lograr inmovilidad entre los fragmentos y, de esa manera, fomentar la consolidación primaria o sin formación de callo óseo.
Los implantes con los que se puede aplicar la compresión estática son: Los tornillos, las placas y los fijadores externos.
En física, uno de los principios mecánicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos modificar las fuerzas y sus resultantes.
Si analizamos el efecto obtenido al aplicar un tornillo en una posición perpendicular al trazo de la fractura, la resultante de la suma de vectores se observará como sigue:
La representación vectorial de las fuerzas ejercidas a nivel del trazo de fractura es puramente esquemática. La intención es el explicar el por qué de la nomenclatura compresión transversal cuando se utiliza este tipo de osteosíntesis.
Sumando los vectores Fuerza de tracción ejercida por el tornillo Fuerza de desplazamiento Resultante Transportando la resultante Compresión Transversal
Las fuerzas generadas por la tensión del tornillo de tracción es, en el momento de su aplicación, lo suficientemente grande para neutralizar el efecto de de las fuerzas que ejercen los tejidos blandos (músculos, periostio) para desplazar a los fragmentos óseos. Este efecto se observa de forma progresiva cuando los tornillos se utilizan para realizar reducciones indirectas en donde la tensión del tornillo al apoyarse en las corticales, se tensa progresivamente hasta hacer que las superficies de los fragmentos se pongan en íntimo contacto y posteriormente aumenta la fricción a nivel del trazo de la fractura para evitar el movimiento. Conforme la tensión del tornillo es mayor, la fuerza de atracción entre los fragmentos será mayor hasta que se convierta en la fuerza predominante en ese sitio y haciendo que las demás fuerzas sean mucho menores y los fragmentos permanezcan estrechamente unidos hasta los límites de resistencia de los tejidos óseos.
Mediante los tornillos se ejerce compresión suficiente para aumentar la fricción entre los fragmentos; así se contrarrestan las fuerzas que desplazan a los fragmentos óseos
¡Error!
La compresión estática en el sentido axial se obtiene mediante las placas o los fijadores externos. Este efecto se ejerce al tensar la placa que se encuentre fija por uno de sus extremos o alguno de los orificios y haciendo uso del tensor de placas.
Otra forma es mediante la reducción anatómica de la fractura y tensando la placa mediante la colocación de los tornillos en una posición excéntrica y alejada del trazo de fractura en los orificios ovalados de las DCP y placas semitubulares. De esta forma el cirujano producirá un aumento de la fricción entre los fragmentos óseos adyacentes a la placa.
Una vez anclada la placa en uno de los extremos óseos y habiendo realizado la reducción de la fractura, se hace uso del tensor de placas. De esta manera se puede ejercer compresión
En algunos casos es tanta la compresión que en la cortical opuesta al sitio de colocación de la placa y, a nivel del trazo de fractura, se presenta apretura del trazo de fractura. Es entonces que se requiere de la participación de otro implante con el fin de contrarrestar este efecto. El segundo implante se colocará en otra superficie de la diáfisis o metáfisis, bajo las mismas condiciones que el anterior, convirtiéndose entonces en compresión estática axial bilateral. Este caso se presenta en la tibia donde existe la necesidad de utilizar en ocasiones dos implantes; ya dos placas, dos montajes de fijadores externos o la combinación de placa y fijador externo. El uso de un sistema de dos placas está siendo cada vez más infrecuente por la necesidad de lesionar la vascularidad de tejidos para su aplicación y la necrosis ósea que producen los implantes al tener contacto estrecho con la cortical.
El diseño esférico de la cabeza del tornillo permite que se deslice en el orificio ovalado de
las DCP. Al ejercer esta acción, el tornillo anclado en el fragmento óseo, hará que éste se desplace produciendo incremento en la fricción
entre fragmentos al minimizar la brecha de la fractura.
El uso de la doble placa es cada vez menos frecuente por la desvitalización y la rigidez
BIBLIOGRAFÍA:
1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Aspectos básicos de la osteopsíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
2. Shatzker J. Principios de la fijación estable. Tratamiento quirúrgico de las fracturas..Panamericana. 1989.19-30.
2. PRINCIPIO BIOMECANICO DE PROTECCIÓN
Dr. Fernando García
Antes el principio de protección se le denominaba Principio de neutralización, sin embargo, desde hace años el prof. Willenegger, prefirió que se le denominara Principio de Protección porque da una idea más clara del mismo. Se define como aquel principio mediante el cual se protege una Osteosíntesis. Así que el principio de la Protección estará combinado siempre con otro principio. Con el de tornillos, con el enclavado, pero nunca en forma aislada
Implantes
Podemos llevarlo a cabo con placas, con fijadores externos o con el enclavado. Debe haber una Osteosíntesis y luego vamos a protegerla con este principio. Con tornillos, toda Osteosíntesis asilada en diáfisis es una Osteosíntesis inestable por lo que hay que protegerla. En trazos de fracturas de diáfisis con una placa, o en algunos casos de fracturas expuestas, con un fijador externo, hace estable o se complementa una fijación interna inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosíntesis inestable por lo que siempre debe emplearse en combinación con otro de los principios biomecánicos.
Actualmente el principio de la férula interna se emplea con el Principio de la Protección con el clavo bloqueado, el clavo sin bloqueo no estabiliza por completo las rotaciones en las fracturas oblicuas cortas o transversales, por lo que se colocan pernos distales y proximales en el orificio dinámico, para que se estabilice el clavo en rotaciones.
Placa de protección.
La placa de protección es aquella en la que se coloca un tornillo de compresión en un trazo oblicuo diafisario el cual por sí sólo es una Osteosíntesis inestable y se protegerá con una placa.
Se podría definir como aquella placa que se coloca en fracturas diafisarias en combinación con tornillo de compresión
En una fractura en cuña, Osteosíntesis con tornillos bajo principio de compresión radial estática, Osteosíntesis inestable y se protege con una placa. Cualquier fractura diafisiaria tratada con tornillos de forma aislada, deberá ser protegida con una placa de protección, placa que funciona bajo el principio de protección.
Las placas de protección se colocan en diferentes superficies del hueso.
En la tibia se prefiere la superficie anteromedial y en los huesos curvos en la superficie de tensión del hueso. Si se coloca del otro lado, la placa va a ser sometida a flexión.
En la tibia como no está solicitado en flexión, sólo en compresión, desde el punto de vista biomecánico, se prefiere colocarse en la superficie anteromedial. Esta solamente está cubierta por piel y por lo tanto con pocos vasos periósticos por lo que el daño circulatorio que produce la placa es mínimo, ya que esta superficie de por sí esta mal irrigada. Y como está cubierta sólo por piel es más fácil de colocar la placa. La placa debe ser colocada lo más posterior posible y la piel debe ser suturada sin tensión para que la placa no se exponga.
Tipo de placa.
En el fémur DCP ancha En la tibia DCP angosta
En cúbito y radio DCP, LC-DCP (3.5 mm) Húmero Placa ancha
En el húmero se utiliza una placa ancha por la forma anatómica del hueso. Por ejemplo la tibia tiene corticales muy ancha en relación a su conducto medular. En cambio, el húmero tiene un conducto medular muy regular y muy ancho en relación al espesor de la cortical, de ahí que si usamos una placa angosta que tiene sus orificios en una misma línea y en el húmero con corticales muy angostas, existe el peligro de tener una fisura longitudinal del húmero.
