Dr. Enrique Ayala Hernández
El esqueleto de la extremidad superior y sus articulaciones entre otras funciones sirve para posicionar espacialmente su unidad terminal, la mano. En el adulto el manejo preciso y anatómico de las fracturas de la diafisis del radio y del cubito es necesario para asegurar una adecuada función de la movilidad del antebrazo. De hecho estas fracturas diafisiarias son consideradas como fracturas intrarticulares debido a que gracias a un resultado satisfactorio puede esperarse el mantener la pronosupinacion, particularidad especifica de esta región, de manera total.
Las dificultades en el manejo de estas fracturas han sido ampliamente reconocidas por la comunidad ortopédica. La mayoría de los autores no han podido conseguir resultados satisfactorios con el uso de métodos conservadores, siendo tan alto como el 60% de malos resultados utilizando estos métodos de ahí que el tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiárias del radio y cubito del adulto sea considerado prácticamente en la mayoría de los casos.
Para asegurar la máxima recuperación funcional, los objetivos del tratamiento deben ser la reducción anatómica del esqueleto, restaurando la longitud ósea, adecuada rotación y conservando el espacio interóseo, así como asegurarse de tener una osteosíntesis estable para permitir una rehabilitación precoz.
La clasificación mas utilizada para las fracturas diáfisiarias del antebrazo es la de la AO ya que permite por un lado la adecuada evaluación y planificación preoperatorio de las fracturas, y por otro la estandarización de métodos de evaluación para comparar resultados de diferentes protocolos de tratamiento.
Existen en esta región dos casos de fracturas luxaciones que merecen mención especial. La fractura de Monteggia, que se define como la fractura de la diafisis del cubito asociada a luxación radiohumeral a nivel del codo. Esta tiene cuatro variantes dependiendo del
distal. Ambas representan situaciones especiales en el sentido de tanto la estabilización de la fractura como del componente luxatorio deberán ser tomados en cuenta durante las medidas terapéuticas que se adopten.
La indicación de tratamiento conservador en este tipo de fracturas lo constituye la fractura aislada de la diafisis cubital resultado de trauma directo sin asociarse a lesión de tejidos blandos significativo. Puede permitirse incluso ligero desplazamiento y utilizarse de manera efectiva un aparato de yeso braquipalmar de 8 a l0 semanas. Todas las fracturas desplazadas de uno o ambos huesos en el adulto deberán ser resueltas de manera quirúrgica.
En las fracturas diafisiarias del antebrazo es quizás el sitio del esqueleto humano donde el uso de la reducción abierta y la fijación interna estable con placas ha dado los mejores resultados. La experiencia internacional ha calificado con un 97.9% de rango de unión a las fracturas de radio con el método de la AO y con un 96.3% a las fracturas de cubito respectivamente. Estos resultados han sido subsecuentemente reproducidos por otros autores catalogando al método de fijación con placas para las fracturas del antebrazo como el estándar al cual otros métodos de tratamiento deben ser comparados.
En cuanto a los abordajes quirúrgicos, se recomienda en lo general utilizar abordajes separados para cada hueso. El cubito al ser un hueso palpable en toda su longitud de manera subcutánea podrá ser abordado a través de una línea que una la estiloides cubital con la punta del olecranon, evidentemente con la longitud necesaria para el tipo de fractura . El radio de manera similar mediante la recta que une el tubérculo de Lister con el epicondilo.
Los principios biomecanicos aplicables para las fracturas diafisarias de radio y cubito son el de la compresión, protección, tirante, tutor intramedular, y sostén en algunos casos.
Los implantes mayormente utilizados son las placas DCP de 3.5, LC - DCP 3.5 y se encuentra en vías de desarrollo el sistema PC - FIX para estas fracturas. Como mínimo ocho corticales deben incluirse tanto proximales como distales al sitio de fractura durante la
fijación para garantizar una adecuada estabilidad. Los fijadores externos constituyen en este tipo de fracturas un método prácticamente temporal en caso de fracturas expuestas gravemente contaminadas o con lesiones de partes blandas importantes, y es excepcional aunque no por eso inoperante su utilización como tratamiento definitivo.
La complicación inmediata de estas fracturas es el síndrome compartimental, urgencia quirúrgica que debe ser reconocida, tanto en agudo como en el postoperatorio. Se recomienda en general no cerrar las facias después de la reconstrucción quirúrgica.
Las complicaciones tardías más frecuentes de este tipo de fracturas lo constituyen el retiro de placas y la refractura, la sinostosis radiocubital, lesión neurovascular. Infección, no unión o mala unión. De todas estas deberá considerarse de importancia especial la primera ya que en términos generales no se recomienda el retiro de implantes en el antebrazo antes de los dos años del postoperatorio y protegiendo posterior al retiro al antebrazo por un periodo que va desde las seis a las veinticuatro semanas.
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