Antecedentes.
La aseveración hecha por Hipócrates, “ La Guerra es la Única Escuela Adecuada para los Cirujanos”. Podemos aplicarla por analogía a “ la Sobrepoblación del Área Metropolitana con más de 20 millones de habitantes, el impulso tecnológico con vehículos más veloces y frágiles, poca capacitación en la industria, la pésima educación vial tanto de conductores como de peatones , el alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente son la Mejor Escuela que existe para el Cirujano dedicado al Trauma ”.
Protocolo de manejo de la fractura expuesta.
Fundamentos básicos en el tratamiento de toda fractura abierta. 1.- Evitar la infección.
2.- Favorecer la consolidación de los tejidos blandos y óseos. 3.- Rehabilitación precoz.
4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo posible y sin secuelas.
Fases de atención pre-hospitalaria. 1.- En el sitio del accidente:
Labor desarrollada por paramédicos, que deben estar entrenado en el manejo inicial de este tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de reanimación si el caso lo requiere, deben proteger las fracturas abiertas mediante la alineación longitudinal del segmento, cubrir las heridas de exposición con apósitos estériles ( no aplicar antisépticos locales ) inmovilización del o los segmentos mediante férulas o sacos de arena y el traslado del lesionado a los Hospitales dedicados a la Atención del Trauma “ no al más cercano ” ya que se pierde tiempo valioso en el tratamiento de estos pacientes y no en pocas ocasiones la vida por falta de personal entrenado e instalaciones inadecuadas para el tratamiento de esta patología.
Fase de atención a nivel hospitalario. 1.- En urgencias.
Toda fractura abierta debe ser considerara como “ Urgencia Quirúrgica “, con atención integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos “ ATLS “. Fase de evaluación inicial con reanimación simultanea, mediante vía aérea permeable, ventilación
con control de la columna cervical, circulación con control de hemorragia aparente y estado neurológico .
Evaluación secundaria, sistema músculo-esquelético completo y cavidades, con el paciente desnudo de cabeza a pies.
Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deberá ser explorada con técnica estéril, ( cubículo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes). 1.- Exploración de la herida.
Anotar claramente en el expediente clínico :
a.- Localización; región y segmento anatómico lesionado. b.- dimensiones de la herida en centímetros.
d.- bordes de la herida ( nítidos, irregulares, contusos , viables o necróticos). c.- si existe exposición ósea.
e.- presencia de cuerpos extraños ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.) f.- estado vascular y neurológico distal del segmento.
En este paso es recomendable tomar una fotografía clínica instantánea de la herida y anexarla al expediente clínico , que evita revisiones continua de la herida, que conllevan mayor riesgo de contaminación, además sirve como base documental y con fines médico legales .
g.- cubrir con gasa estéril y vendaje elástico no compresivo, ( no aplicar antisépticos locales soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ángulaciones severas del segmento verificando nuevamente circulación distal.
2.- Interrogatorio directo o indirecto. a.- fecha y hora del accidente.
b.- sitio del accidente ( vía publica, trabajo, hogar, agrícola, limpieza pública, deportivo, escuela, oficina etc.)
c.- mecanismo del accidente, caída de menos de 2 mts. de altura, caída de más de 2 mts. de altura , colisión , volcadura, atropello, aplastamiento, contusión directa, herida por proyectil de arma de fuego.
d.- tratamientos previos. e.- estado de choque previo. f.- lesiones asociadas.
En toda fractura expuesta los antibióticos se usan como terapéuticos no
como profilácticos, ya que dependiendo del tipo de exposición y tiempo de evolución las heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas ( mas de 8 Hrs. de evolución).
El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de gérmenes hospitalarios y en la disponibilidad de antibióticos.
Los antibióticos son utilizados por periodos de 3 días. Si hay datos clínicos y/o de laboratorio de infección se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de desbridación y cambió de antibiótico de acuerdo al antibiograma. Se re-inician nuevamente por tres días a cada nueva desbridación u osteosíntesis.
Como primera elección utilizamos un esquema de penicilina G sódica-gentamicina. Penicilinas.
a.- Penicilina sódica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV Segunda elección y de acuerdo a disponibilidad.
b.- Cefalosporinas de 3ª generación. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 hrs. c.- Cefalosporinas de 4ª generación. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV.
cada 8 hrs.
Aminoglucosidos.
a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./día, IV . cada 8 Hrs. b.- Amikacina 15 mg/Kg./día, IV o IM. cada 8 Hrs c.- Kanamicina 15 mg/kg./días IV o IM. Cada 8 Hrs. Quninolonas.
a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs. b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs. c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs. Otros antibióticos.
Cuando la lesión ocurre en terrenos agrícolas ,drenajes, con alta probabilidad de anaerobios, se debe agregar al esquema:
a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusión continua a pasar en 1 Hr. “ o “ b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV “ o “
c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./día. Dividido en 4 dosis, con un máximo de 3 grs. al día.
1.- Paciente con inmunización antitetánica, con mas de 5 años de la última vacunación, o con lesiones en cara aplicar.
a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica 250 UI como dosis única I.M., más una dosis inicial de toxoide tetánico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8 semanas.
Paciente con inmunización completa con menos de 5 años , únicamente una dosis de toxoide tetánico de 0.5 ml. I.M.
Estudios auxiliares de diagnóstico básicos. Imagenología.
Radiografías simples de preferencia sin férulas enyesada, del o los segmentos afectado, siempre bajo la supervisión del médico, con el objeto de que sean tomadas de la región adecuada, proyección deseada y de buena calidad que permitan al cirujano estar en posibilidad de hacer el diagnóstico correcto y una planificación preoperatoria acorde al caso. Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura expuesta tomografía axial computadorizada “TAC”. como las fracturas expuestas de la pelvis, acetábulo o sacro.
Laboratorio.
.- Biometría hemática completa. .- Pruebas de coagulación. .- Grupo Sanguíneo y factor Rh. .- Química sanguínea.
.- Examen general de orina.
.- Electrolitos y gasometría arterial. .- V.I.H.
Otros estudios de acuerdo a la patología del paciente y edad, como radiografía de tórax, E.K.G. pruebas de funcionamiento hepático, etc.
DIAGNOSTICO.
I.- Diagnostico nosológico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificación que posteriormente se describe y para la localización y morfología del trazo en huesos largos utilizamos la clasificación de la AO ( 4 ).
Como se mencionó previamente toda fractura expuesta es una urgencias quirúrgica por lo que una vez estabilizado el paciente se deberá pasar a quirófano a la brevedad posible para realizar el “desbridamiento quirúrgico”, ( Procedimiento quirúrgico encaminado a retirar todos los tejidos necróticos o desvitalizados y cuerpos extraños ), procedimiento inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta.
El desbridamiento quirúrgico debe seguir una secuencia de acuerdo
a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante la Guerra Civil Española ( 6 ).
Incisión. Acorde a la lesión de la cubierta cutánea y trazo de fractura, efectuándola siguiendo el eje longitudinal del segmento,( no transversal) de suficiente longitud que nos permita evaluar los tejidos lesionados ya sean blandos o hueso.
Excisión. de piel, tejido celular subcutáneo, fascia, músculo, tendón y hueso.
Para evaluar la viabilidad del músculo utilizamos los parámetros descritos por Scully ( 5 ), color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad.
Irrigación. Se practicará de preferencia con solución de Ringer Lactado, en su defecto con solución salina, siendo deseable usar un sistema de lavado a presión. En cuanto a la cantidad no existen bases válidas para utilizar 10 litros, se debe utilizar la cantidad necesaria para provocar un arrastre mecánico de todos los detritus y cuerpos extraños. “No se requiere la misma cantidad de soluciones en una fractura expuesta de una falange a un fémur, no es igual una fractura expuesta Tipo I a una Tipo III B “.
Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones hemáticas que favorecen la proliferación bacteriana. Este puede ser por capilaridad si la cubierta cutánea se afrontó o se dejo abierta o por vacío si se cerro de primera intención.
Estabilización. se debe efectuar un inmovilización estable que no permita los macro-movimientos de la fractura, ya que estos al no permitir el reposo de los tejidos perpetúan el daño tisular. Es una creencia generalizada y mal fundada, que a las fracturas expuestas únicamente se les debe inmovilizar, con férulas o aparatos circulares de yeso, procedimientos que no brindan estabilidad al segmento y no permiten una revisión adecuada de la o las heridas, por lo que actualmente no la recomendamos. Recomendamos ampliamente la estabilización inmediata de los huesos largos mediante la utilización de fijadores externos no transfictivos, que a nivel mundial cada día tienen mayor aceptación por
su gran versatilidad, disponibilidad y además brindan una estabilidad adecuada del segmento.
Manejo postoperatorio a nivel hospitalario.
Si la unidad de atención no cuenta con los recursos adecuados y el personal capacitado, el paciente debe ser enviado a la brevedad posible a las Unidades que cuenten con el personal capacitado, las instalaciones adecuadas en el manejo del trauma ( quirófanos, instrumental e implantes).
Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar su vigilancia y tratamiento como a continuación se describe.
- Revisión de la herida con técnica estéril , con el fin de detectar posibles complicaciones (tensión o necrosis de los bordes de la herida, datos de infección , síndrome compartimental, formación de hematomas o hueso expuesto ).
- En sospecha de infección se debe tomar una muestra para cultivo con antibiograma. - Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos , antisépticos locales
ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local por irritación química , así como tampoco cuando existe una herida abierta la introducción de gasas, estas se deben colocar puenteando la herida.
- Control subsecuente de parámetros bioquímicos ( Biometría hemática con diferencial, química sanguínea , pruebas de coagulación , estudios especiales de acuerdo a la gravedad del paciente).
- Estudios de imagenología complementarios.
- De acuerdo al tipo de exposición y estados de los tejidos, se deberá programar para efectuar una nueva desbridación quirúrgica entre las 24 a 48 Hrs. siguientes . En general solamente efectuamos nuevas desbridaciones en las exposiciones tipo III.
¿Cuantas desbridaciones se deben realizar ? las que sean necesarias hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados.
Cierre de heridas.
Es importante se ético en este punto tanto en el medio privado como en el institucional, y debemos ser congruentes con nuestra conducta, con respecto al diagnóstico ya que si diagnosticamos una fractura como expuesta tipo III no deberá tratarse como si se tratar de otro tipo de fractura y aunque pueda “ cerrase “ sin tensión de la piel no se beberá realizar ya
Conclusiones.
Para el propósito de esta comunicación, no es posible mencionar las diversas alternativas de tratamiento de las fracturas abiertas, pero tratamos de dar los principios fundamentales del tratamiento, haciendo especial énfasis en la desbridación quirúrgica, que es el paso inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta, no requiriendo para su ejecución adecuada, la disponibilidad de instrumental y /o implantes de avanzada; basta con un buen quirófano y un equipo de cirugía ortopédica básica .
Bibliografía.
1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones. J.Bone Joint Surg 58 A: 453,1976
2. Gustilo,R.B, ; Mendoza ,R.M.; Williams,D.N. Problems in the management of type III ( severe) open fractures ; A new classification of type III open fractures. J. Trauma 24:742- 746, 1984.
3.- M.E. Muller,; M. Allgower,; R.Schneider,; H.Willinegger. Manual of Internal Fixation . Third Edition. Spring-Verlag. 1991. 118-157.
4.-Ramon B. Gustilo. Tratamiento de las Fracturas Abiertas y sus Complicaciones. Interamericana. México 1988.
5.- Josep Trueta . La Estructura del Cuerpo Humano. Edit. Labor . Barcelona España. 1975. 253-275.
6.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues .Clin.Orthop. 1989; 238: 249-281.
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS EN